BASICS Anatomie- Leitungsbahnen

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Fabian Rengier Fachliche Unterstützung: Prof. Dr. Alfred Völkl

BASICS

AnatomieLeitungsbahnen

ELSEVIER URBAN & FISCHER

URBAN & FISCHER

München

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Alle Rechte vorbehalten ! . Auflage 2009

© Elsevier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein l mprint der Elsevier GmbH. 09

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5 4 3 2

Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachweis. Der Verlag hat sich bemüht, sämtliche Rechteinhaber von Abbildungen zu ermitteln. Sollte dem Verlag gegenüber dennoch der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche Honorar gezahlt. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrech tsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfaltigungen, Ubersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Programmleitung: Dr. Dorothea Hennessen Planung: Helmar Weiß Lektorat: Karolin Dospil Redaktion: Dr. Andreas Bender Herstellung: Elisabeth M ärtz, Rainald Schwarz Zeichnungen: Alexander Dospil, Irina Kart Satz: Kösel, Krugzell Druck und Bindung: MKT Print d. d., Ljubljana Covergestaltung: Spieszdesign, Büro für Gestaltung, Neu-Uim Bildquelle: © DigitalVision/ Gettyl mages Gedruckt auf I 00 g Eurobulk I, I f. Vol. Printed in S!ovenia ISBN ! 3: 978-3-437-42506-6

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com

Vorwort

IV

IV

erleichtern sollen auch die Kapitel "Synopse der Leitungsbahnen" am Ende jedes Themas. Dort sind anatomisch und klinisch bedeutende Regionen und Lagebeziehungen überEs gibt eine unübersichtliche Vielzahl an Anatomie-Büchern. zusammengefasst. Schließlich sollen zusammenfassichtlich LeitungsAnatomie "Basics vorliegende das Was kann und Tabellen unter anderem in den Kapiteln Schemata sende Leidie sind einmal Zunächst bahnen" noch Neues bieten? ein schnelles Nachschlagen erLymphabflusswegen den zu Anatomie. der tungshahnen ein enorm wichtiger Bestandteil diese Kapitel zum Beispiel auch sich eignen Damit möglichen. Alltag Dies zeigt sich zum einen darin, dass sie im klinischen und -therapie tätige Tumordiagnostik der Bereich im für in den verschiedensten Disziplinen größte Bedeutung haben. Zum anderen werden in mündlichen und schriftlichen Anato- Ärzte. mie-Prüfungen entsprechend viele Fragen zu den LeitungsWas gibt es sonst noch zu sagen? Anatomie macht Spaß! Diebahnen gestellt. So befassten sich in den schriftlichen Physiser Gedanke geht zu Beginn des Präparierkurses meist im inkumsprüfungen der letzten Jahre mehr als 60 % der Fragen tensiven Lernen und in den Prüfungen unter. Doch Anatomie zur makroskopischen Anatomie mit Leitungsbahnen. ist weit mehr als das Auswendiglernen von Fakten. Je mehr Als alleiniger Verfasser konnte ich ein klares didaktisches Kon- man sich auf die Anatomie einlässt, desto faszinierender, zept entwickeln und es im gesamten Buch beibehalten. Dabei spannender und logischer wird sie. Dies habe ich seit Beginn waren für mich fünf Punkte von besonderer Bedeutung: Präg- meines Medizinstudiumsam eigenen Leib erfahren. Und daher war und ist es mir ein Anliegen, als Präparationsassistent, nanz, Übersichtlichkeit, Flexibilität, Bezug zur Klinik und Dozent in Anatomie-Repetitorien, als Mitorganisator von als Studen tenfreundlichkei t. radiologisch-orientierten Anatomie-Kursen und als Autor des vorliegenden Buches jene Begeisterung für die Anatomie zu ~ Prägnanz: Kompakte, auf den Punkt gebrachte, leicht vermitteln und weiterzugeben. Denn sie erleichtert nicht nur verständliche Darstellung der Leitungsbahnen, die alle wichdas Lernen, sondern führt gleichzeitig zu einem tieferen, bleitigen, häufig geprüften und zum Verständnis notwendigen benden Verständnis der Anatomie. Fakten umfasst. ~ Übersichtlichkeit: Klare systematische Gliederung, einMein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. Völkl, Institut für heitlich strukturierte Tabellen, verständliche Schemata und Anatomie und Zellbiologie der Universität Heidelberg, der das Abbildungen, die die wichtigen Inhalte veranschaulichen. gesamte Manuskript durchgesehen und mir mit seiner lang~ Aexibilität: Ob als Begleitung zum Präparierkurs, als Vorjährigen Erfahrung und seinem fundierten anatomischen Abschnitt Ersten den auf oder Anatomie-Testate bereitung auf wertvolle Anregungen gegeben hat. Weiter möchte Wissen PJler Famulanten, der Ärztlichen Prüfung, ob für Studenten, Helmar Weiß und Frau Karolin Dospil vom Verlag Herrn ich Anatomieoder Ärzte in der Klinik - das Lehrbuch "Basics & Fischer, für die fruchtbare Zusammenarbeit Urban Elsevier, Leitungsbahnen" ist mit seinen Texten, Tabellen, Schemata in allen Phasen der Entstehung dieses Unterstützung die und und Abbildungen so konzipiert, dass es sich für unterschieddanke ich Herrn Priv.-Doz. Dr. zuletzt Nicht danken. Buches lichste Zwecke einsetzen lässt, vom ausführlichen erstmaligen Herrn Dr. von TenggMünchen-Ost, Klinikum Fuchs, Dr. Lernen der Leitungsbahnen bis hin zur schnellen WiederKrebsforschungsDeutsches Giesel, Dr. Herrn und Kobligk holung vor Prüfungen oder Operationen. UniversitätsFarhadi, Dr. Herrn sowie Heidelberg, zentrum ~ Bezug zur Klinik: Durch die Verknüpfung von Anatomie der kliDurchsicht sorgfältige die klinikum Heidelberg, für und Klinik wird die Anatomie lebendig. So macht Anatomie nischen Fallbeispiele. noch mehr Spaß. ~ Studentenfreundlichkeit: Das "Basics Anatomie - LeiIch möchte betonen, dass ich mich über jede Rückmeldung, tungsbahnen" basiert auf meinen Erfahrungen als MedizinKritik und Anregung aus dem Leserkreis freue student, es berücksichtigt die studentischen Bedürfnisse und (E-Mail: [email protected]). der Vorklinik, der in Begleiter hilfreicher soll ein langer und Klinik und darüber hinaus sein. Schließlich wünsche ich viel Erfolg und Freude bei der Arbeit Um diese Punkte umzusetzen, bin ich innovative Wege gegan- mit diesem Buch! gen. Zum Beispiel führt ein intuitives, einheitliches tabellarisches Leitsystem durch die Systematik und die Innervatiansgebiete der Nerven. Anatomisch und klinisch relevante Land- Heide/berg, im Sommer 2009 marken stehen einfach auffindbar direkt daneben. Das Lernen Fabian Rengier Liebe Leserinnen und Leser!

Inhalt A Allgemeiner Teil .... .. .... ... .. .. . . . .

2-9

Allgemeine Anatomie ..... ....... . ... .. .

2-9

I Venen I Lymphgefäße und Lymphkn oten ..... . .. . .. . I Nerven und Nervengeflech te .... . ....... . . . 0

•

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0

••••••••

I Allgemeine Neuroanatomie II .. . .... . .. .. . .

•••••

B Spezieller Teil .. .. . . ... ....... ... . . . . 10 - 101 Rumpfwand . .. ......... .. ..... .. .. ... .

12- 13

I Leitungsbahnen der Rumpfwand ......... . . .

12

Obere Extremität ................ ...... .

14- 27

I Arterien . ... . ...... . .... . . . .......... . I Lymphgefäße und Lymphknoten ...... .. .. . . I Plexus brachialis I ..................... . .

I Plexus brachialis II ..................... . I Plexus brachialis III ................... .. . I Synopse der Leitungsbahnen . . .... . ....... . Untere Extremität ..... . .. .......... ... . I I I I

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0

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0

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0

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0.

0

2 I Synopse der Leitungsbahnen ... . . . ... .... . . 4 6 Becken 8 I Arterien und Venen

I Herz-Kreislauf-System .......... . .. .... .. . I Lymphatisches System . . ... . .. ........... . I Allgemeine Neuroanatomie I .. ....... .... . .

i Venen ............... .. . ......... . ... .

•

0

••••••

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•••

••

I Lymphgefä ße und Lymphknoten ..... . .... . . I Nerven und Nervengefl echte .. .. ..... ... . . . I Synopse der Leitungsbahnen ........ .. . . .. .

Kopf und Hals I Arterien und Venen l .... . .. .... .... ..... .

I 14 I 16 I 18 I 20 I 22 I 24 I 26 I

28 - 39

Arterien ..... ... . ... .. ............. . . . Venen, Lymphgefäße und Lymphknoten ... .. . Plexus lumbosacralis I ... . .. .. .. . . ....... . Plexus lumbosacralis 11 .................. . I Plexus lumbosacralis III ...... . ........... . I Synopse der Leitungsbahnen ..... . ..... .. . .

28 30 32 34 36 38

Thorax .... ............. .. .. ..... ... . . .

40 - 49

Arterien und Venen Il .. ...... .. . ... ... .. . Lymphgefäße und Lymphknoten .. .. .. .... . . Nerven und Nervengeflechte am Hals .. .. . .. . Hirnnerven und Hirnnervenkerne im Überblick Hirnnerven l . .. . . .. .... . .. .. ..... .. ... . Hirnnerven II ..... ......... ... . ... .... . Hirnnerven III .. .... . ... . . .... .. . .. .... . Hirnnerven IV .. . . ............. .. ... ... . I Hirnnerven V ........ . .. . ........ .... . . I Synopse der Leitungsbahnen . ... .. .. . . .... .

54 56 58 60

62-69 62 64 66 68 70-89 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90

ZNS und Sinnesorgane .. .. . ... .. . ... . . . 92 - 101 I Arterien und Venen des Ge hi rns I .......... . I Arterien und Venen des Gehirns II ..... ..... . I Liquorsystem . .... .. . ... . ........ .... . . I Leitungsbahnen des Rücken marks und der Sinnesorgane ... .... .... . .. .. ... . ... . I Synopse der Leitungsbahnen ............. . .

92 94 96 98 100

I Thorakale Aorta, Hohlvenen und

Azygos-System . .... ... ...... ..... ..... .

40

C Fallbeispiele .... ......... .. .... ..... 102 - 105

42

I Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I Herzkranzgefäße . . . . . ..... ... . ........ . . 1 Lungengefäße, Lymphgefäße und Lymphknoten I Nerven und Nervengeflechte . ... .......... . I Synopse der Leitungsbahnen . ... . ... .. .. .. .

48

Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50 - 61

I Arterien I ......... . ..... . .... . . . ..... .

50 52

I Arterien II ...... .. ..... . . .. ... .... . ... .

44

104

46 DAnhang .......................... ... 106 - lll

I Anhang I ..... . . .... ... ... . . ...... . .. .. I Anhang II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108 11 o

E Register . . ............ ... . .... . .. . .. I I2 - 120

Abkürzungsverzeichnis

VI I VII

A., Aa. ant.

Arteria, Arteriae anterior, anterius

post. prof.

posterior, posterius profundus, a, um

BWK bzw.

Brustwirbelkörper beziehungsweise

R., Rr.

Ramus, Rami

s

c ca. Co

zervikales Rückenmarksegment circa kokzygeales Rückenmarksegment

ext.

externus, a, um

GI., GI!.

Glandula, Glandulae

HWK

Halswirbelkörper

i.H. inf. int.

in Höhe inferior, inferius internus, a, um

S·S S.YM S-VS s. a. s_ o. s. u. sog. superf.

sakrales Rückenmarksegment; allgemein·somatosensibel (je nach Zusammenhang) speziell·somatosensibel speziell-viszeromotorisch speziell-viszerosensibel siehe auch siehe oben siehe unten sogenannte superficialis, e

Th

thorakales Rückenmarksegment

L

lat. Lig., Ligg. LWK

lumbales Rückenmarksegment lateralis, e Ligamentum, Ligamenta Lendenwirbelkörper

u. a.

unter anderem

M M.,Mm. med.

somatornotorisch Musculus, Musculi medialis, e

V,Vv. v.a. VM

vs

Vena, Venae vor allem allgemein-viszeromotorisch allgern ein-viszerasensibel

z. B. ZNS z. T. zw.

zum Beispiel zentrales Nervensystem zum Teil zwischen

Nervus, Nervi N., Nn. Ne!., Ncll. Nucleus, Nuclei NI., NI!. Nodus lymphaticus, Nodi lymphatici

Systematik

Topographie und wichtigste Versorgungsgebiete

Systematik

Topographie

lnnervationsge biete

{Systematik auf einen

{Systematik auf einen Blick}

{ln dieser Spalte finden sich anatomisch und klinisch wichtige Landmarken .}

Blick}

(in dieser Spalte finden sich anatomisch und klinisch wichtige

{innervationsgebiete auf einen Blick}

A. ulnaris

(Größere Arterie}

{Kleinere, direkte Äste aus einem

.,.. A. interossea communis

{Ast der größeren Arterie}

Rr. musculares {Th12 - L4}

N. femoralis (L2 - L4)

(Größerer Nerv mit Angabe der zugehörigen RückenmarksegmenteI

lnnervationsgebiet}

..,. N. saphenus

{Ast des größeren Nervs}

S: {sensibles lnner-

---+ A. intero ssea ant. ~

I

Landmarken.}

{Unteräste}

Plexus}

A. comitans n. mediani

M: (motorisches

vationsgebiet}

Tab . 1: Tabelle n zu Arterien . Erläuterungen in geschweiften Klammern. --1

I

R. infrapatell aris

Tab.

2:

(Unteräste}

Tabellen zu peripheren Nerven . Erläuteru ngen in geschweiften

Klammern .

Arbeitshinweise zu diesem Buch

Die Darstellung der Arterien und Nerven folgt in diesem Buch einem einheitlichen Konzept. Um die Arbeit mit diesem Buch von Beginn an effektiv gestalten zu können, sind an dieser Stelle Erläuterungen zum Aufbau der Tabellen zu Arterien (I Tab. 1) und Nerven (I Tab. 2) sowie zu der darin verwendeten Symbolik aufgeführt. Dabei gilt folgend es Prinzip: Fett markierte Arterien/ Nerven entlassen die mit dem Spiegel-

punkt (.". ) markierten Arterien/ Nerven, aus denen wiederum die mit einem Pfeil (---+) markierten Arterien/ Nerven hervorgehen. Bei der tabellarischen Darstellung der Nerven finden sich in einer separaten Spalte die Innervationsgebiete mit der als Buchstabenkürzel aufgeführten Faserqualität des entsprechenden Nervenasts (zu den verwendeten Kürzeln s. S. 6) . Anastomosen von Arterien, Venen und Nerven sind sowohl in Tabellen als auch im Text mit einem Doppelpfeil (B) gekennzeichnet.

Allgemeine Anatomie

2 4 6 8

Herz-Kreislauf-System Lymphatisches System Allgemeine Neuroanatomie I Allgemeine Neuroanatomie II

Herz-Kreislauf-System Das Herz-Kreislauf-System stellt ein geschlossenes Transportsystem dar, das aus dem Röhrensystem der Blutgefäße und dem Herz als Kreislaufpumpe besteht. Das Herz gewährleistet eine kontinuierliche Blutzirkulation durch die Blutgefäße und sorgt für den Blutdruck. Transportiert werden u. a. die Atemgase Sauerstoff (02 ) und Kohlenstoffdioxid (C0 2 ), Nährstoffe, Abfallprodukte, Blutzellen, Wärme, Hormone, Gerinnungsfaktoren und andere Plasmaproteine.

Gliederung des Herz-KreislaufSystems Dem Blutgefäßsystem liegt folgendes

Bauprinzip zugrunde (I Abb. I): Die vom Herzen wegführenden Arterien verzweigen sich immer weiter, wobei

Lymphstämme in Venenwinkel

einmündend

, obere

- - Truncus pulmonali s

- - Vv. hepaticae

- Beckengefäße

Körpefkreislauf

(.großer Kreislauf")

I Abb. 1: Schematische Darstellung des HerzKrei slauf-Systems. 12)

ihr Durchmesser abnimm t. Di e klei nsten Abschnitte der Arterien nennt man Arteriolen . Von dort fließt das Bl ut weiter in die Kapillaren, in denen der Gasund Stoffaustausch stattfind et. Über Venolen gelangt das Blut in Venen, die zu immer größer werdenden Venen zusam menfließen und schl ießlich über die bei den Hohlvenen in das Herz münden.

Blutgefäße unterteilt man ln .ArüriOJI und Venen: Arterien transportieren das .Blut vom Herzen we& Verten flibrendai BM zum Herzen zuriick.

schlagader) im Körper verteilt und nach Passage der Kapillargebiete das nun 0 2 -arm e Blut über die Vv. cavae (Hohlvenen) zum Herzen zurückführt.

Der arteriell e Schenkel des Körperkreislau fs stellt das Hochdrucksystem dar. Hier herrscht ein mittlerer Blutdruck Als Endstrombahn oder termin ale von ca. 60 - 100 mmHg. Dagegen beStrombahn bezeichnet man Kapillaren trägt der mittlere Blutdruck im Niederzusammen mit den vorgesc halteten drucksystem, das den venösen SchenArteriolen und den nachgeschalteten kel des Körperkreislaufs und den LunVenolen . genkreislauf umfasst, in der Regel Ein Sonderfall des geschilderten Prinzips weniger als 20 mmHg. Man spricht ist ein Pfortadersystem. Hier fließt das beim Niederdrucksystem auch vom Blut, nachdem es ein erstes KapillarSammelsystem, weil es ca. 85% des gebiet passiert hat, durch ein zweites gesamten Blutvolumens enthält. Venen Kapillargebiet, bevor es zum Herz zunenn t man daher auch Kapazitätsrück transportiert wird. Die V. portae gefäße. hepatis (I Abb. I) stellt das größte Pfort- Nach der funktionellen Ausrichtung adersystem des Menschen dar. Si e führt eines Gefäßes unterscheidet man zwidas nährstoffreiche Blut aus dem Kapi lschen Vasa publica, die Allgemeinauflarsystem der unpaaren Bauchorgane gaben für den Organismus haben, und (Magen, Darm, Bauchspeicheldrüse, Vasa privata, die lediglich für die VerMilz) dem Kapillarsystem der Leber zur sorgung eines einzelnen Organs zustänVerstoffwechselung zu. Ein zweites dig sind. Beispielsweise sind die Gefäße funktionell wichtiges Pfortad ersystem des Lungenkreislaufs Vasa publica der befindet sich im Bereich der Hypophyse Lunge, weil sie im Prinzip nur dem Gas(Hirnanhangsdrüse) . austausch dienen. Die Vasa privata der Dem venösen System angeschlossen ist Lunge werden Rr. bronchiales genannt. das Lymphgefaßsystem (s. S. 4), das Si e entspringen aus der Aorta thoracica Flüssigkeit aus dem Interzellularraum und dienen der Versorgung der Lunge zurück in den Blutkreislauf transpormit Sauerstoff und Nährstoffen. tiert. Funktionell gliedert man den BlutkreisBesondere Strukturen lauf in den Lungenkreislauf (kleiner Kreislauf) und den Körperkreislauf (gro- Die Verbindung von zwei Gefäßen ßer Kreislauf) (I Abb. I). Im Lungen· nennt man Anastomose. Verbindungen kreislaufwi rd 0 2-arm es und C02-reizwischen zwei Arterien bezeichnet man ches Blut aus der rechten Herzkamm er als arterioarterielle Anastomosen. über den Truncus pulmonali s und die Häufig existieren zwischen zwei ArteAa. pulmonales in die Lungenstrombahn ri en, die dasselbe Gebiet versorgen, zum Gasaustausch geleitet. Das oxyAnastomosen. Man spricht dann von genierte, also 0 2-reiche und C0 2-arm e Kollateralen. Kollateralen vor allem Blut wird dann über die Vv. pulmonales zwischen kJeineren Arterien können zum Vorhof des linken Herzens transgan ze Blutge fäßnetze ausbilden, insbeportiert. Das linke Herz gehört fun ktio· sond r im ß reich von elenken. Bei nell zum Körperkreislauf, der das oxy- Verschluss eines Hauptgefäßes können genierte Blut über die Aorta (Hauptsich Kolla te ralen erweitern und die Ver-

Allgemeine Anatomie

I

kontrah ierter Venen

b Skelettmuskel

des Blutes

sorgung des betroffenen Gebiets durch Ausbildung eines Umgehungs- oder Kollateralkreislaufs gewährleisten. Die Kenntnis der Kollateralkreisläufe ist von großer Bedeutung für den Arzt. Eine Unterbindung oder Durchtrennung einer Arterie darf nur erfolgen, wenn das Versorgungsgebiet dieser Arterie über einen Kollateralkreislauf ausreichend versorgt werden kann. Im Gegensatz dazu gibt es bei Endarterien keine Kollateralkreisläufe. Ein Verschluss einer Endarterie führt daher zum Absterben des nachgeschalteten Versorgungsgebietes. Man unterscheidet funktionelle Endarterien und anatomische Endarterien. Funktionelle Endarterien besitzen anatomisch zwar Kollateralen zu benachbarten Arterien, die allerdings zu schwach ausgeprägt sind, um die Versorgung bei Verschluss der funktionellen Endarterie zu sichern (z. B. Herzkranzgefäße ). Anatomische Endarterien weisen dagegen keinerlei Kollateralen auf (z. B. A. centralis retinae, A. renalis (Nierenarterie)). Neben arterioarteriellen Anastomosen gibt es venovenöse und arteriovenöse Anastomosen (AV-Anastomosen). Letztere dienen der lokalen Durchblutungsregulation. Durch mehr oder weniger starke Öffnung der AV-Anastomosen wird das nachgeschaltete Kapillargebiet zum Teil umgangen. Sperrarterien und Drosselvenen sind kleine Gefäße, deren Gefäßlumen sich vollständig verschließen kann. Im Falle von Sperrarterien führt das zur Drosselung der Durchblutung des nachgeschalteten Kapillargebiets, im Falle von Drosselvenen zur Anstauung von Blut im vorgeschalteten Kapillargebiet Venöser Rückstrom

Der venöse Rückstrom zum Herzen wird durch folgende Mechanismen bewirkt: lll> Durch Öffnung und Schluss der taschenartigen Venenklappen (I Abb. 2a) in kleinen und mittelgroßen Venen kann

das Blut nur in Richtung Herz fließen. ..,. Bei der sog. Muskelpumpe (I Abb. 2b) drücken die sich kontrahierenden Muskeln auf die angrenzenden Venen, in denen das Blut wegen der Venenklappen somit in Richtung Herz gepresst wird.

Abb. 2: Venöser Rückstrom .

Arte rie

c

offene Venenklappe

213

..,. Die arteriovenöse Kopplung {I Abb. 2c) funktioniert ähnlich. Hier drückt die pulsierende Arterie auf die mit der Arterie verlaufenden Venen. lll> In den herznahen Venen kommt die Sogwirkung des Herzens (sog. Ventilebenenmechanismus) hinzu. lll> Unterstützt wird der venöse Rückstrom durch Druckunterschiede zwischen Bauch- und Brustraum, die durch die Atmung entstehen. Varizen (Krampfadern) sind unregelmäßig erweiterte und

geschlängelte Hautvenen vorwiegend in den Beinen. Ursache kann eine angeborene Venenwandschwäche oder eine Venenklappeninsuffizienz sein, die oft erst bei einer überwiegend stehenden oder sitzenden Tätigkeit und der damit fehlenden Unterstützung des venösen Rückstroms durch die Muskelpumpe zum Tragen kommt.

Zusammenfassung X Blutgefäße unterteilt man in Arterien, Kapillaren und Venen . X Beim Pfortadersystem sind zwei Kapillargebiete hintereinander geschaltet. X Nach funktionellen Gesichtspunkten kann man das Herz-Kreislauf-System unterschiedlich gliedern: in einen Lungen- und einen Körperkreislauf, in ein Hochund ein Niederdrucksystem und in Vasa publica und Vasa privata. X Kollateralkreisläufe können die Versorgung bei Verschluss eines Gefäßes gewährleisten. X Der venöse Rückstrom wird durch Venenklappen, die Muskelpumpe, die arteriovenöse Kopplung, die Sogwirkung des Herzens und die Atmung bewirkt.

Lymphatisches System Das lymphatische System dient in erster Linie der Immunabwehr. Es besteht aus dem Lymphgefäßsystem und den lymphatischen Organen. Die lymphatischen Organe gliedert man in primäre und sekundäre lymphatische Organe_ In den primären lymphatischen Organen

(Thymus und Knochenmark) finde t die Bildung, Reifung und Prägung von Immunzellen statt Die Immunzellen besiedeln anschließend die sekundären lymphatischen Organe (Milz, Lymphknoten und MALT (mucosa associated lymphatic tissue)). Hier laufen beim Eintritt von Krankheitserregern die entscheidenden Vorgänge der spezifischen Immunabwehr ab.

Lymphgefäßsystem und Lymphknoten

Lymphstämme, di e die Lymph e wieder in den Körperkreislauf leiten (s. u_J_ Der Rückfluss wi rd wie bei den Venen durch Klappen verhindert Der Lymphtransport erfolgt durch rhythmisc he Kontraktionen der Segmente zwischen den Klappen.

Das Lymphgefäßsystem (I Abb. I, I Abb. I aufS. 2) ist dem venösen System parallel geschaltet Es beginnt blind mit Lymphkapillaren, in die Fl üssigkeit aus dem Interzellularraum (In terstitium ) fli eßt Die Flüssigkeit in den Lymph kapillaren nennt man Lymphe_ Die Lymphe gelangt über sogenannte Präkollektoren in größere Lymphgefäße, die Kollektoren_ Kollektoren führen die Lymphe einem regionären Lymphknoten zu. Von dort fli eßt die Lymphe oft über wei tere Lymphknoten und Sammellymphknoten in die großen

Funktion

Das Lymphgefäßsystem hat mehrere Aufga ben: .,.. Transport von Flüssigkeit: Täglich gelangen du rch Filtration etwa 20 Liter Flüssigkeit aus dem arteriellen Schenke] der Kapillaren in das Interstitium. Da-

V. jugularis interna Ductus lymphaticus dexter (Angulus venosus)

V. subetavia

Nodi lymphoidei cervicales

IF'~~~~lt--

Pars cervicalis Pars thoracica

Truncus subclavius

Ductus thoracicus

!\'Mn\-- Pars abdominalis

Truncus bronchomediastinalis Nodi lymphoidei abdominis parietales et viscerales

Nodi lymphoidei pelvis ---ft'~l-bP~ parietales et viscerales

I Abb. 1: Übersicht über da s Lymphgefäßsystem. ]3 ]

Allgemeine Anatomie

von werden etwa 18 Liter im venösen Schenkel der Kapillaren in den Blutkreislauf rückresorbiert Die Drainage der im Interstitium verbleibenden 2 Liter Flüssigkeit ist Aufgabe des Lymphgefäßsystems. Eine Störung im Lymphabfluss kann daher zu einer Vermehrung interstitieller Flüssigkeit (Ödem) führen . ~ Transport von Nahrungsfetten: Die Lymphgefäße aus dem Darm transportieren resorbierte Nahrungsfette in Form von sog. Chylomikronen und führen sie dem Blutkreislauf zu. ~ Transport von Immunzellen: Immunzellen gelangen aus den Lymphknoten über die Lymphgefäße wieder in den Blutkreislauf und von dort gegebenenfalls in andere Lymphknoten oder andere sekundäre lymphatische Organe.

415

I Abb . 2: Schema des Lymphabflu sses der vier

Körperquad ra nten .

mediastinalis sin.

linker Venenwinkel

Cisterna chyli

Körperquadrant

Körperquadrant

Diese drei Lymphstämme vereinigen sich in einer häufig erweiterten Stelle, der Cisterna chyli, zum Ductus thoraciMan unterscheidet beim Lymphabfluss cus. Der Ductus thoracicus (s. S. 44) vier Körperquadranten (I Abb. 2): jezieht durch das Zwerchfell, verläuft vor weils einen linken und einen rechten oberen bzw. unteren Körperquadranten. der Wirbelsäule durch den Thorax und gelangt dann am Hals in einem Bogen Die Grenze zwischen den oberen und zum linken Venenwinkel (Zusammenunteren Körperquadranten ("Wasserfluss der V jugularis internaund der scheide") befindet sich ungefähr in V. subclavia zur V. brachiocephalica). Höhe des Bauchnabels. Die Lymphe der beiden unteren Körper- Im Mündungsbereich verhindert eine Klappe den Übertritt von venösem Blut quadranten (untere Extremität, Becken den Ductus thoracicus. Kurz vor der in drei in sich sammelt und Abdomen) nimmt er noch die Mündungsstelle Lymphstämmen, den paarigen Trunci subclavius bronchomediastinalis, Trunci lumbales (dexter und sinister) und drei Diese auf. sinister jugularis und dem unpaaren Truncus intestinalis. Lymphstämme

Trunci sammeln die Lymphe des linken oberen Körperquadranten. Die Lymphe des rechten oberen Körperquadranten fließt über die Trunci bronchomediastinalis, subclavius und jugula· ris dexter in den Ductus lymphaticus dexter, der in den rechten Venenwinkel mündet.

Zusammenfassung X Das lymphatische System besteht aus dem Lymphgefäßsystem sowie den primären und sekundären lymphatischen Organen. X Das Lymphgefäßsystem beginnt blind im Interstitium und mündet in den Venenwinkeln in den Blutkreislauf. X Etwa drei Viertel der Lymphe fließen über den Ductus thoracicus in den linken Venenwinkel, ein Viertel über den Ductus lymphaticus dexter in den rechten VenenwinkeL X ln das Lymphgefäßsystem sind regionäre Lymphknoten und Sammellymphknoten (sekundär lymphatische Organe) eingeschaltet.

Allgemeine Neuroanatomie I Das Nervensystem ist dem Gesamtorganismus übergeordnet Es übernimmt unterschiedlichste Funktionen: Steuerung der Tätigkeit von Muskulatur und Organen, Kommunikation mit der Umwelt und innerhalb des Organismus sowie höhere Funktionen wie Gedächtnis, Denkvermögen, Persönlich keit und Emotionalität Topographisch gliedert sich das Nervensystem in das zentrale Nervensystem (ZNS) mit Gehirn und Rückenmark sowie das periphere Nervensystem (PNS) mit den verschiedenen Nerven. Funktionell unterscheidet man das somatische (animalische) Nervensystem zur willkürlichen Steuerung der Skelettmuskulatur und zur bewussten Wahrnehmung von Sinnesreizen, tei ls mit unbewusster Komponente, sowie das vegetative (autonome, viszerale) Nervensystem zur meist unbewussten und nicht vom Willen beeinflussbaren Steuerung der Organtätigkeit Die verschieden en Systeme sind eng miteinander verbunden und beeinflussen sich gegensei tig. Das Nervensystem ist aus Nervengewebe aufgebaut, das überwiegend aus Nervenzellen und Gliazellen besteht. Die Nervenzellen {Neurone) sind über Fortsätze (Dendriten und Axone) untereinander, mit den Organen und den Skelettmuskeln verbunden und dienen der Erregungsbildung und -Ieitung sowie der Informationsverarbeitung und -Speicherung. Eine Nervenzelle besteht in der Regel aus einem Nervenzellkörper (Perikaryon), vielen Dendriten ("Empfangsantennen" für Erregungen) und einem (!) Axon (Weiterleitung der Erregung). Neben diesen sog. multipolaren Nervenzellen gibt es weitere Neuronentypen, die sich vor allem in der Dendritenzahl unterscheiden. Gliazellen sind essenziell für die Funktion des Nervensystems. Sie haben in erster Linie Stütz-, Schutz-, Ernährungs- und Isolationsfunktion.

Rückenmark (Medu lla spinalis). Die Grenze zwischen Gehirn und Rückenmark liegt am kaudalen Ende des Hirnstamms an der Pyram idenbahnkreuzung in Höhe des Foramen magnum der Schädel basis.

raum vom Knochen getrennt. Im Schä del bestehen zwisc hen Periost, Dura und Arachnoidea normalerweise kei ne Zwischenräume, diese können sich aber unter pathologischen Umständen ausbilden (epi- und Subdurale Bl utungen!) .

. ,._ Makroskopisch gliedert sich das ZNS Aufbau des Rückenmarks in die gra ue Substanz (S ubstanda grisea) und die weiße Substanz (Substanda Die schmetterlingsförmig angeordnete die enthält graue Substanz des Rüc kenmarks alba). Die graue Substanz Substanz weiße Nervenzellkörper, die (I Abb. I) gliedert sich in zwei spiegeldie Fortsätze der Nervenzellen. Im bildli ch aufgebaute Hälften mit Vorder-Rückenmark liegt die graue Substan z horn, Hinterhorn und der dazwischen innen und die weiße Substanz außen . gelegenen Pars intermedia. Das VorderIm Gehirn hingegen befind et sich die horn enthält die motorisc hen Wurzelweiße Substanz innen, die graue Subzel len (Motoneurone). Die Pars interstanz überwiegend an der Oberfläche media enthält vegetative Nervenzellen_ als Hi rnrind e (Cortex cerebri). Daneben Die Axone aus Vorderhorn und Pars kommt graue Substanz auch im Inneren inrermedia verlassen das Rückenmark des Gehirns kern - oder netzförmig orga- seitlich vorne und bilden die Vordernisiert vor (Nuclei, Formatio reticularis). wurzel (Radix ant_erior). Seitlich hinten )II>- Gehirn und Rückenmark werd en in das Rückenmark und Hinterhorn durch Hirn- bzw. Rückenmarkshäute eintretend e Nervenfasern formen die (Meningen) sowie durch Knoch en geHinterwurzel (Radix PQSterior). Insschützt (I Abb. I). Die dem Geh irn und gesamt unterteilt sich das Rückenmark Rückenmark direkt aufliegende Haut in 31 - 33 Rückenmarks.egmente mit nennt man Pia mater, die zusam men jeweils p~arig austretendenVorder-und Hin terwurzeln: 8 Zervikalsegmente mit der Arachnoidea mater zur weichen Hirn- bzw. Rückenmarkshaut (Lep- (C1- CB) , 12 Thorakalsegmente (Th 1- Th 12), 5 Lumbalsegmente tomeninx) zusam mengefasst wird. Der Raum zwischen diesen beiden Schich(L I- L5), 5 Sakralsegmente (S l- SS) und 1- 3 Kokzygealsegmente (Co l- Co3). ten (Subarachnoidalraum) ist mit Liquor cerebrospinalis gefüllt (s. S. 96) . Die Dura mater (harte Hirn- bzw. Rü Peripheres Nervensystem (PNS) ckenmarkshaut, Pachymeninx) ist di e äußerste Hülle. Sie besteht aus straffem Aufbau des PNS Bindegewebe. Im Schädel is t sie mi t dem Periost der Kalotte verwachsen, im Das periphere Nervensystem (PNS) stellt die Verbindung zwischen dem Wirbelkanal durch den sog. Epidural-

graue Substanz (Hinterhorn) weiße Substanz

Zentrales Nervensystem (ZNS) Aufbau des ZNS

Das zentrale Nervensystem (ZNS) besteht aus Gehirn (Enzephalon) und

mater Subarachnoldalraum mit Liquor cerebrosplnalls

I Abb . I: Rüc kenmark shäute (Quersc hnitt) . 151

Allgemeine Anatomie

Radix posterior Ggl. sensorium I I n. spinalis

ZNS und der Peripherie (Organe, Skelettmuskeln und andere Gewebe) her. Das PNS umfasst:

617

Radix anterior I I

I

~ 12 paarige Hirnnerven, die ihren Ursprungs· bzw. Projektionsort im Gehirn haben (s. S. 78- 89], ~ 31-33 paarige Spinalnerven, die aus der Vereinigung der Vorder- und Hinterwurzel eines Rückenmarksegments entstehen (Aufbaus. u.), ~ Plexus und periphere Nerven, die von den Spinalnerven gebildet werden, ~ vegetative Nerven und Nervengeflechte, sowie ~ vegetative und sensible Ganglien (=Ansammlung von Nervenzellkörpern ).

Nerven bestehen aus vielen und meist verschiedenen Nervenfasern. Nach der Richtung der Erregungsleitung unterscheidet man afferente und efferente Nervenfasern. Afferente Nervenfasern leiten Erregungen aus der Peripherie in das ZNS, efferente Nervenfasern aus dem ZNS in die Peripherie bzw. zu Erfolgsorganen. Als Erfolgsorgan bezeichnet man das Ziel einer efferenten Nervenfaser. Nach ihrer Funktion gliedert man die Nervenfasern weiter in folgende sieben Faserqualitäten, von denen drei nur bei Hirnnerven vorkommen (das fettgedruckte Kürzel in den Klammern wird bei der Darstellung der Nerven in diesem Buch verwendet):

R. meningeus 1 I

prävertebrales Ganglion I Abb. 2: Aufbau eines Spinalnervenpaares. 121

marksegments (s.o.) im Bereich der Foramina intervertebralia. Vor der Vereinigung liegt in der Hinterwurzel das sensible Spinalganglion (Ganglion sensorium n. spinalis) mit den Zellkörpern der sensiblen Nervenzellen. Der eigentliche Spinalnerv (Truncus n. spinalis) ist nur etwa 1 cm lang und teilt sich in vier Äste:

R. anterior: Stärkster Ast. Die Rr. anteriores aus Th 1-Th 12 innervieren als Nn. intercostales segmental die vordere und seitliche Rumpfwand (s. S. 12], die anderen Rr. anteriores bilden Plexus (Nervengeflechte), Plexus cer· vicalis (C 1- C4, s. S. 76), Plexus brachialis (CS- Th 1, s.S. 20 - 25), Plexus Jumbosacralis (Th12 - S4, s. S. 32 - 37). ~ R. posterior: Die Rr. posteriores innervieren den Rücken und Hinterkopf segmental sensibel und motorisch [autochwill: M) motorisch, (somatomotorisch, Somatoefferent ~ Rückenmuskulatur) . thone Skelettmuskulatur, der Innervation kürliche, motorische Sensibler Ast zu den Rückenmarkshäuten. meningeus: R. ..,. VM): ~ Allgemein-viszeroefferent (-viszeromotorisch, albus: In den Rr. communicantes albi communicans R. ~ Organen, von meist unwillkürliche, vegetative Innervation markscheidenreiche sympathische präganglionäre, ziehen Gefäßen und Drüsen, Ganglien, ein Teil davon paravertebralen den zu Nervenfasern ~ Speziell-viszeroefferent (-viszeromotorisch, branchiomarkscheidenarme postganglionäre, als Umschaltung nach motorisch, S-VM, nur bei Hirnnerven): eine Faserqualität der grisei communicantes Rr. den in Nervenfasern sympathische Hirnnerven, die die Abkömmlinge der entwicklungsgeschichtGanglien paravertebralen Die Spinalnerven. den zu zurück lichen Kiemenbogenmuskulatur (synonym Branchialbogen) sind untereinander verbunden und bilden so den Grenzstrang innervieren, (Truncus sympathicus, s. S. 8). ~ Allgemein-somatoafferent (-somatosensibel, S): Leitung von Reizen aus Hautrezeptoren oder anderen Rezeptoren zum ZNS (bewusste und unbewusste Komponente), Zusammenfassung ~ Speziell-somatoafferent (-somatosensibel, S-S, nur bei Hirnnerven): Fasern im N. opticus {II. Hirnnerv) aus dem a Das Nervensystem gliedert sich topographisch in dem aus Hirnnerv) (VIII. vestibulocochlearis N. im Auge und zentrales und peripheres Nervensystem (ZNS bzw. Gleichgewichts- und Hörorgan im Innenohr, PNS), funktionell in somatisches und vegetatives ~ Allgemein-viszeroafferent (-viszerosensibel, VS): Leitung Nervensystem. meist unbewusst bleibender Reize aus den Organen und Blutgefäßen zum ZNS, a Das ZNS umfasst Gehirn und Rückenmark, das PNS ~ Speziell-viszeroafferent (-viszerosensibel, S-VS, nur bei u. a. Hirnnerven, Spinalnerven, Plexus sowie periHirnnerven): Geruchs- und Geschmacks-Nervenfasern der phere und vegetative Nerven. Hirnnerven. ~

a Spinalnerven entstehen aus der Vereinigung der Aufbau eines Spinalnerven

Vorder- und Hinterwurzel und teilen sich in vier Äste:

Die 31 - 33 Spinalnervenpaare (I Abb. 2, Truncus n. spinalis) entstehen aus der Vereinigung der efferent leitenden Vorderwurzelund der afferent leitenden Hinterwurzel eines Rücken-

R. anterior, R. posterior, R. meningeus und R. communicans albus.

Allgemeine Neuroanatomie II Segmentale und periphere Innervation

Jen Innervation mehrerer Dermatome beteiligt. Jl> Die Maximalgebiete der peripheren Nerven überlappen sich stark. Nur ei n Bei der sensiblen und der motorischen Innervation unterscheidet man die seg- kleiner Teil des Maximalgebietes wird mentale und die periphere Innervation. ausschließlich von einem einzigen periDie segmentale Innervation bepheren Nerven sensibel innerviert. Dieschreibt die Innervation über Nervenser Teil ist das Autonomgebiet des entfasern eines Rückenmarksegments bzw. sprechend en periph eren Nervs. Jl> Durch die Verfl echtung der motoriSpinalnervenpaars. Das segmentale Hautgebiet, das von einem Spinalnerven- schen Nervenfasern werden di e meisten Muskeln durch zwei oder mehr Rückenpaar sensibel innerviert wird, bezeichmarksegmente innerviert (multisegmennet man als Dermatom (s. Anhang). Die periphere Innervation kennzeich- tale Innervation). Muskeln, die nur oder überwiegend von einem Segment vernet die Innervation über die Nervenfasern eines peripheren Nervs. Das peri· sorgt werden, bezeichnet man als Kennmuskeln (s. Anhang). phere Hautgebiet, das von einem peripheren Nerven sensibel innerviert wird, heißt Maximalgebiet. Vegetatives Nervensystem Im Rumpfbereich bleibt die segmentale (VNS) Anordnung der Rr. anteriores et posteriores erhalten, so dass hier segmentale Das vegetative (autonome, viszerale) und periphere Innervation übereinstim- Nervensystem (VNS) steuert meist unmen. Im restlichen Körper sind segmen· bewusst und unwillkürlich über vegetatale und periphere Innervation und tive Reflexe die Tätigkeit der inneren damit Dermatom und Maximalgebiet Organe. Es reguliert das Herz-Kreislaufunterschiedlich, weil sich die Spinalner- System über die Innervation der Blutgeven untereinander verflechten und so fäßmuskulatur und des Herzens sowie Plexus bilden, von denen die peripheren das innere Milieu über die Steuerung vegetativer Parameter wie Atmung und Nerven ausgehen. Verdauung. Das VNS besteht aus dem viszeraefferenten System (Sympathikus, Jl> Durch die Plexusbildung enthalten Parasympathikus), dem viszeraafferendie peripheren Nerven Nervenfasern ten System und dem intramuralen Neraus mehreren Rückenmarksegmenten. So ist ein peripherer Nerv an der sensib- vensystem.

Truncus sympathicus

Sympathikus

paravertebrales Ganglion

• ~

1 - - - - - - - - - - - - --l Erfolgsorgan

..i--"!- - - - - - - - - - - - ---I Erfolgsorgan

•

thorakolumbales System

-> kraniosakrales System

Paravertebrai(Truncus sympathicus) und prävertebral (z. B. Ganglion coeliacum)

Überwiegend organnah

1. Neuron : Acetylcholin

t. Neuron: Acetylcholin

2. Neuron: Noradrenalin

2. Neuron: Acetylcholin

Wirkung

. Fight or flight"

•. Rest and digest"

Signaldivergenz

Starke Divergenz

Geringe Divergenz

Organe. Rumpfwand. Extremitäten

V.a. Organe

Neurotransmit ter

lnnarvationsgebiete

I

Parasympathikus Die Zellkörper der 1. parasympathischen Neurone liegen überwiegend in den allgemein-viszeramotorischen Hirnnervenkernen des Hirnstamms und in den Seitenhörnern des sakralen Rückenmarks (S2 - S4, kraniosak:raler Teil des viszeraefferenten Systems). Die präganglionären Fasern aus dem Hirnstamm (kranialer Parasympathikus) wer· den hauptsächlich in den vier parasym· pathischen Kopfganglien der Hirnnerven 111 , VII und IX sowie in organnahen Ganglien der Brust· und Bauchorgane umgeschaltet. Die präganglionären Fa-

Organen. Die Zellkörper der viszerasensiblen Neurone befinden sich in den Spinalganglien und in den sensiblen Hirnnervenganglien der Hirnnerven VII, IX und X. Ihre peripherwärts gerichteten Fortsätze ziehen mit sympathischen Nervenfasern und mit den genannten Hirnnerven zu den Organen. Die zentralwärts gerichteten Fortsätze gelangen zu Kerngebieten im Rückenmark und Hirnstamm und weiter zu vegetativen Zentren des Gehirns.

Sympathikus Lage der 1. Neurone

819

Tab . 1: Sympathikus und Parasympathik us im Überblick.

Zusammenfassung X Segmentale Innervation bezeichnet die Innervation ausgehend von einem Spinalnervenpaar (sensible Dermatome, Kennmuskeln). X Periphere Innervation beschreibt die Innervation über einen peripheren Nerv (sensible Maximal- und Autonomgebiete, multisegmentale Innervation der Muskulatur). X Das vegetative Nervensystem besteht aus dem viszeraefferenten System (Sympathikus, Parasympathikus), dem viszeraafferenten System und dem intramuralen Nervensystem. X Der Sympathikus wirkt aktivierend ("fight or flight"), der Parasympathikus regenerierend (.,rest and digest").

Rumpfwand 12

Leitungsbahnen der Rumpfwand

Obere Extremität 14 16 18 20 22 24 26

Arterien Venen Lymphgefäße und Lymphknoten Plexus brachialis I Plexus brachialis II Plexus brachialis 111 Synopse der Leitungsbahnen

Abdomen 50 52 54 56 58

Arterien I Arterien II Venen Lymphgefäße und Lymphknoten Nerven und Nervengeflechte

Becken 60 62 64 66 68

Synopse der Leitungsbahnen Arterien und Venen Lymphgefäße und Lymphknoten Nerven und Nervengeflechte SynopsederLe~ungsbahnen

Untere Extremität 28 30 32 34 36 38

Arterien Venen, Lymphgefäße und Lymphknoten Plexus lumbosacralis I Plexus lumbosacralis II Plexus lumbosacralis 111 SynopsederLenungsbahnen

Thorax 40 42 44 46 48

Thorakale Aorta, Hohlvenen und Azygos-System Herzkranzgefäße Lungengefäße, Lymphgefäße und Lymphknoten Nerven und Nervengeflechte Synopse der Leitungsbahnen

Kopf und Hals 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90

Arterien und Venen I Arterien und Venen II Lymphgefäße und Lymphknoten Nerven und Nervengeflechte am Hals Hirnnerven und Hirnnervenkerne im Überblick Hirnnerven I Hirnnerven II Hirnnerven 111 Hirnnerven IV Hirnnerven V Synopse der Leitungsbahnen

ZNS und Sinnesorgane 92 94 96 98

Arterien und Venen des Gehirns I Arterien und Venen des Gehirns II Liquorsystem Leitungsbahnen des Rückenmarks und der Sinnesorgane 100 Synopse der Leitungsbahnen

Leitungsbahnen der Rumpfwand Die Rumpfwand gliedert sich in Brustund Bauchwand. Insbesondere im Bereich der Brustwand verlaufen die Leitungsbahnen segmental (I Abb. 1)_Am Unterrand jeder Rippe verlaufen im Sulcus costae zwischen dem M. intercostalis internus und dem M. intercostalis intimus (von kranial nach kaudal): V. intercostalis, A intercostalis, N. intercostalis (Merke: fVAN )_Daher müssen Pleurapunktionsnadeln oder Thoraxdrainagen am Oberrand der Rippe vorgeschoben werden, nicht am Unterrand (Verletzungsgefah r der Leitungsbahnen!).

Ramus posterior des Spinalnervs

Ramu s cutaneus latera lis des lnterkostalnervs und Ramus p ertorans lateralis der lnter-

Venen Die Venen der Rumpfwand verlaufen parallel zu den Arterien und sind entsprechend benannt Abbildungen sind auf den genannten Seiten zu fi nden. Sie drainieren zum Teil über das Azygossystem oder über die Vv_ brachiocephalicae in die V. cava superior (s. S. 40), zum anderen Teil in die V. cava inferior

Ramu s cutaneu s an1erior d es

lnterkostalnervs Kollateraläste des lnterkostalnervs und der Interkostalgefäße

I

Abb. 1: Lei t ungsba hnen der Int erko stal räume und Äs te de r Spin aln erven . [6]

(s. S. 54). Damit bilden die Venen der Rumpfwand einen wich tigen Bestandteil der kavokavalen Anastomosen (s. s_ 60). Rechts fließen die Vv_ intercosta les posteriores II - IV zur V. intercostalis suprema dextra zusammen, die in die V. azygos drainiert Die V. intercostalis posterior I mündet in die V. brachiocephalica dextra. Links bilden die Vv. intercostales

costal is post. XII), j eweils mit 2 Ästen:

__" R. dorsalis zur hinteren Rumpfwand und über einen R. spinalis zum Rückenmark,

--> R. cutaneus lat. zur seit lichen Rumpfwand; .,.. Aa. intercost ales ant. I- XII (I-VI aus der A. thoracica int.; VII - XII aus der A. musculophrenica), die mit den ,.... Aa. intercostales pos t. anastomosieren (bei Entnahme der A. lhoracica int. für Bypass-Operationen am Herzen werden die Aa. intercostales ant. über die Aa. in lerco stales post. durchblutet); .,.. Kollateralgefäße aus den Aa. intercostales pos t. zum oberen Rand der tiefergelegenen Rippe, dem sie im wei teren Verlauf folgen. Versorgung der vord eren Rumpfwand ,.. A. thoracica int. (aus der A. subclavia): verläuft ca. I cm parasternal abwärts; mit Aa. intercos tales ant. und Rr. perforanies (u. a. als Rr. mammarii med. zur Mamma);

-> A. musculophrenica: verläuft unterha lb des Rippenbogens zum Zwerchfell -> A. epigastrica sup.: tritt im Trigonum sternocos tal e durch das Zwerchfell .,.. A. epigas trica inf. (aus der A. iliaca ext.) : anastomosiert mit der A. epigastrica sup. ,.. A. epigastrica superf. und A. circumflexa ilium superf. (beide aus der A. femoralis) Versorgung der seitlichen und hinteren Rumpfwand .,.. Äste der A. axillari s (s. S. 14): A. th oracica sup., A. th oracoacromialis, A. thoracica lat. ,.. Aa . intercostales post. ,.. Aa. lumbales I- IV (aus der Aorta abdominalis) -> R. dorsalis und R. cutaneus lat. entsprechend der Aa. intercostales post. Tab . 1: Arterien d er Rumpfwa nd .

Rami pertorante s anteriores der Interkos talgefäße

Arteri a und Vena intercostales anteriores

Systematik der Aa. intercostales .,.. Aa. intercos tales post. I und II (aus der A. intercostali s suprema, Ast des Truncus costocervicalis, s. S. 14), Aa. intercostales post. 111 - XI (aus der Aorta descendens, Pars thorac ica, s. S. 40) und A. subcost alis (· A. inter-

I

Arteria und Vena th oraci cae inte rnae

kostalarterie

Arterien Die Arterien der Rumpfwand (I Abb. 2, I Tab. I) entspringen direkt aus der Aorta oder aus ihren größeren Ästen.

Arteri a und Vena intercos tales pos teriores

posteriores I- 11 (oder lll ) die V. intercostalis suprema sinistra, die in die V. brachiocephalica sinistra mündet Die weiteren Vv. intercostales posteriores fließen rechts in die V. azygos, links in die v_ hemiazygos bzw_v_ hemiazygos accessoria. Epifaszial, also oberfläch lich auf der Kö rperfaszie, verlaufen die Vv. paraumbilicales, Vv_ thoracoepigastricae (münden in di e V. axillaris), V. epigastrica superficialis und V. circumfiexa ilium superficialis (mü nden beidein die v_ femoralis)_Anastomosen zwischen diesen Gefä ßen stellen den oberflächlichen Schenkel der kavokavalen Anastomosen dar (s. S. 60). Die Vv. paraumbilicales haben wiederum Verbindu ng mit der _ V. portae. Da her kann es bei Pfortaderhochdruck über diese portokavalen Anastomosen (s. S. 60) zu r Erweiterung der epifaszialen Venen (sog. Caput medusae) kommen. Nerven Die Innervation der Rumpfwa nd erfolgt zum größten Teil über die zwölf segmentalen thorakalen Spinalnerven (Nn _thoracici, I Abb. I). Daneben sind Nerven aus dem Plexus cervicalis (Nn _supraclaviculares, s. S. 76), dem Plexus brachialis [u. a. N. thoracicus longus, N_ thora-

Rumpfwand

codorsalis, s. S. 20 - 25) und dem Pie· xus lumbalis [N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, s. S. 32) an der sensib· len und motorischen Innervation der Rumpfwand beteiligt. Wie alle Spinalnerven (s. S. 6) geben die Nn. thoracici einen R. meningeus und eine R. communicans albus ab und teilen sich in einen R. anterior und einen R. posterior. Die Rr. posteriores innervie· rendie autochthone Rückenmuskulatur und die Haut der hinteren Rumpfwand. Die Rr. anteriores der Nn. thoracici ver· laufen als Nn. intercostales bzw. als N. subcostalis [R. anterior XII) am Un· terrand der Rippen. Sie versorgen sen· sibel die Pleura parietalis und das Perito· neum und geben zwei sensible Hautäste [Rr. cutanei laterales und anterior pec· torales bzw. abdominales) zur seitlichen und vorderen Rumpfwand ab. Außerdem innervieren die Nn. intercostales die Interkostalmuskulatur, die Nn. intercostales VII - XI und der N. subcostalis die Bauchwandmuskulatur motorisch. Die Nn. intercostales II und IIl sind über Nn. intercostobrachiales, die mit dem N. cutaneus brachii medialis anastomosieren, an der sensiblen Innervation der Innenseite des Oberarms beteiligt. Lymphgefäße und Lymphknoten

Die Lymphgefäße der Rumpfwand drainieren kranial der sog. "Wasserscheide" [oberhalb des Bauchnabels) in die Nil. axillares [s. S. 18; auch für Lymphabfluss der Mamma), kaudal in die

Truncus costocervicalis A . subclav·iaC: .-l"'r:-::a-.. A. thora cica superior

12

I 13

A . carotis communis

A. thoracoacrominalis

Aorta thoracica

}

Aorta abdominalis

Aorta descendens

subcostalis

f---.-J~-

I

A. circumflexa ilium superficialis

Abb. 2: Arte rien der Rumpfwand .

NU. inguinales superficiales [von dort letztlich in die Trunci lumbales). Daneben fließt ein Teil der Lymphe der vorderen Rumpfwand in die Nil. parasternales entlang der Aa. thoracicae internae (von dort in die Trunci bronchomediastinales), der hinteren Brustwand

in die Nil. intercostales im Kopf-Hals-

Bereich der Rippen [im kaudalen Teil weiter in den Ductus thoracicus, im kranialen Teil in die Trunci bronchome· diastinales) sowie der oberen Brustwand in Nil. cervicales laterales [von dort in die Trunci jugulares).

Zusammenfassung ac Die Leitungsbahnen der Rumpfwand verlaufen zum großen Teil segmental als Aa., Vv. und Nn. intercostales. • Über die Leitungsbahnen der Rumpfwand können sich arterielle und venöse Umgehungskreisläufe zwischen Brust- und Bauchraum ausbilden. • Wichtigste regionäre Lymphknoten fi:ir die Lymphdrainage der Rumpfwand sind die Nil. axillares und die Nil. inguinales superficiales.

Arterien R. acrom ialis A. suprascapularis

Die Arterien der oberen Extremität unterliegen hinsichtlich ihres Ursprungs und ihrer Verzweigungen einer großen Variabilität. Hier ist der Regelfall beschrieben. Sofern nicht explizit angegeben, entsprechen die bei der Beschreibung des Verlaufs genannten Strukturen dem Versorgungsgebiet der Arterie.

R.

·~-" A. circumflexa scapu lae ~

A. suprascapularis

~

A. dorsalis scapulae

-> A. thoracodorsalis

Siehe Text

-----------------------------------------~

Zu den Mm. pectorales. Verzweigt sich im Trigonum clavi(deltoideo)pectorale (Mohrenheim-Grube):-> R. clavi culari s (Klavikula, M. subclaviu s), Rr. pec torales (Mm. pectorales). -> R. acromia lis (~ Rete acromiale), -> R. deltoideus (M. deltoideus), Entspringt hinter dem M. pectoralis minor und verläuft an dessen Seitenrand zum M. serratu s ant. Gibt -> Rr. mammarii Iai. zur Mamma ab. Entspringt als kurzer starker Ast distal der Medianusgabel. Kl einere Äste zum M. subscapu lari s. Gelangt durch die med. Achsellücke (s. S. 26) in die Fossa infra spinata, wo sie sich verzweigt und Anastomo sen (s. link s) ausbildet (Kollateralkreislauf bei Unterbindung/Versch luss der A. axillaris). Versorgt die dorsale Schult erblattmu skula t ur.

Verläuft zw. M. latissimu s dorsi und M. serratus ant. nach kaudal.

,... A. circumflexa humeri ant. 1

' Vorne um das Collum chirurgicum (Gefährdung bei Bruch). ' Stärkere der beiden . Mit dem N. axilla ris durch die laterale Ach sellücke

~ A. circumflexa humeri post·'

unter dem M. deltoidaus (s. S. 26) . '·' ..., Anastomosi eren miteinander. Versorgen das Schultergelenk und den M. deltoideus.

A. brachialis

Siehe Text

~

Gelang t mit dem N. radialis durch den Trizepsschlitz (s. S. 26) in den Sulcu s n. radiati s (Gefährdung bei Bruch). Versorgt die St reckseite

A. profunda brachii

des Oberarms.

I

-> A. collateralis med ia

Zum Oiekranen und A. interossea ant. ~ A. comitans n. mediani

Verläuft auf der Membrana interossea antebrachii (s. S. 26). Durchbohrt diese distal und mündet ins Rete carpale dorsale. Versorgt Radius und Ulna .

-> A. interossea post.

Gelangt proximal durch die Membrana interossea in die dorsale Gefäß-Nerven-Straße (s. S. 26). Zieht bis zum Rete carpa le dorsale.

~

Rr. carpales palmari s und dorsalis

Zum Rete carpale palmare bzw. dorsale.

~

R. palmaris prof.

Entspringt distal des Os pisiforme. Durchdringt die Hypothenarmu skulatur.

~

Arcu s palmaris superf.

(A. ulnaris)

Speist den Arcus palmaris prof.

Arcus - -~h'TF'"IIC,..

...... _--- Rete carpale dorsale ~,,..., Hili- ---- Arcus palmaris superfic.

palmaris pro!.

A' I

- Aa d1g1tales palmares comm.

I I

I

A. radialis 1 1nd!Cis

-> A. digitalis palmari s propria

Zur Ulnarsei te von Handkante und Kleinfinger.

->

Verlaufen auf den Mm. lumbricales und spalten sich i. H. der Grundgelenke in je 2 Aa. digitales palmares propriae zu den einander zugekehrten Finger-

3 Aa. digitales palmares co mmunes

rä ndern.

- - Aa dtg1tales palmares propriae

Abb . 2: Arteri en d es Arms.

[71

des Abgangs der A. profunda brachii unterbunden werden). Ihr Ende liegt in der Ellenbeuge, bedeckt von der Aponeurosis m. bicipitis brachii, wo sie sich in A. radialis und A. ulnaris teilt. Versorgungsgebiet: Beugeseite des Oberarms. ~ Die A. radialis (I Abb. 2, I Tab. 2) verläuft in der radialen Gefäß-NervenStraße (s. S. 26). Sie liegt dem distalen Radiusende auf (Puls!). An der Handwurzel gelangt die A. rad ia lis unter den Endsehnen der Mm . abductor pollicis longus und extensor pollicis brevis nach dorsal in die Tabatiere (Puls!), dann durch den M. interosseus dorsalis l in die Hohlhand, wo sie sich in den Arcus palmaris profundu s fortsetzt. Versorgungsgebiet: radiale Muskelgruppe, radial gelegene Flexoren, Rad ius.

Fortsetzung der A. ulnaris. Befindet sich zw. Palmaraponeurose und Beugersehnen . Liegt distaler als der Arcus palmaris prof.

princeps pollicis

Entspringt in der Ellenbeuge. Teilt sich in -> R. anterior und -> R. poste rior

sieren .

.._- A. ulnaris

A. interossea ,

Siehe Text

{H Rete articu\are cubiti), die mit den Das schwächere dorsolaterale Kollektorenbündel verläuft entlang der Nil. inguinales V saphena parva, drainiert den lateralen superficiales Fußrand und die Wade und fließt in die Nil. popliteales superficiales. Von dort gelangt die Lymphe in die subfaszial gelegenen Nil. popliteales profundi und weiter über subfasziale Lymphgefäße entlang der V. femoralis zu den Nil. inguinales profundi. Nil. popliteales Nil. popliteales Jll> Das stärkere ventromediale KollekSuperficiales profundi torenbündel begleitet die V saphena magna, drainiert den Großteil der unteren Extremität und fließt in die Nil. inSammellymphknoten und guinales superficiales. Diese leiten die Lymphstämme Lymphe in die Nil. inguinales profundi weiter, in denen sich folglich die LymÜber die Beckenlymphknoten (Nil. iliaci phe der gesamten unteren Extremität externi, Nil. iliaci communes) gelangt sammelt. Die Nil. inguinales sind auch die Lymphe in die NU. lumbales, die eine wichtige Lymphknotenstation für um die Aorta abdominalis und die V. caden Lymphabfluss aus den Beckenorga- va inferior herum angeordnet sind . Von nen (s. S. 64). den Nil. lumbales fließt die Lymphe in

die paarigen Trunci lumbales (dexter und sinister). Gemeinsam mit dem unpaaren Truncus intestinalis vereinigen sich die Trunci lumbales in einer häufig erweiterten Stelle, der Cisterna chyli, in Höhe des Hiatus aorticus zum Ductus thoracicus (s. a. S. 4). Dieser führt die Lymphe im linken Venenwinkel wieder dem Blutkreislauf zu.

Zusammenfassung

a

Der Blutabfluss aus der unteren Extremität erfolgt Ober:

- tiefe Venen, die in Begleitung der gleichnamigen Arterien verlaufen, sowie - oberfliehliehe Venen, insbesondere V. saphena magna und V. saphena parva, die aus dem Rete venosum dorsale pedis hervorgehen. Die V. saphena magna mündet in die V. femoralis, die V. saphena parva in die V. poplitea. • Auch bei den Lymphgefäßen unterscheidet man ein oberflächliches und ein tiefes System, wobei das oberflächliche System an der unteren Extremität den Hauptabflussweg darstellt. • Die gesamte Lymphe der unteren Extremität sammelt sich in den Nil. inguinales profund!, die gleichzeitig auch eine wichtige Lymphknotenstation fOr den Lymphabfluss der Beckenorgane sind. • Von dort fließt die Lymphe weiter über die Nil. lumbales in die Trunci lumbales.

Plexus lumbosacralis I Die Rr. anteriores der Spinalnerven der Segmente Th12 - S4 bilden den Plexus lumbosacralis [I Abb. l, I Abb. 2), der die Innervation der unteren Extremität, der inneren und äußeren Hüft· und Gesäßmusku latur, des Beckenbodens und der kaudalen Bauchwand übernimmt. Man trennt den Plexus lumbosacralis in zwei Teile, den Plexus lumbalis (Thl2-L4) und den Plexus sacralis (L4-S4) , die über den Truncus lumbosacralis, einen Ast aus L4, verbunden sind. Der N. pudendus (s. S. 66) kann entweder auch zum Plexus sacralis gerechnet oder als eigenständiger Plexus pudendus (S2-S4] aufgeführt werden. Die Rr. anteriores der Rückenmarksegmente SS + Co 1 bilden nach Austritt aus dem Hiatus sacralis den separaten Plexus coccygeus (s. S. 66).

Systematik

Topographie

Rr. muscula res

Kurze Äs te direkt aus dem Plexus

lnnervationsgebiete

M: M. psoas major I und minor), M. quadratus lum berum

ITh 12 - L4)

N. iliohypogastricus

Verläuft hinter der Niere über den M. quadratu s lumbo-

M: kau dale Anteile der

ITh 12 + L 1)

ru m. Durchbohrt den M. tran sversus abdominis und zieh t

Mm. transversus, obliquu s

da nn

zw. diesem und dem M. obliquu s int. abdominis nac h

int . und ex t. abdominis

ventra l, parallel zum Lig. inguinale.

.,.. R. cutaneus lat.

Sensibl er Hautast

S: Haut über der Hüfte

.,.. R. cutaneus ant.

Sensibl er Hautast

S: Haut oberha lb des Leis te nka nals

N. ilioinguinalis

Verläuft etwas unterhalb des N. iliohypogastri cus hinter

M: kaudale Anteile der

(LI)

der Niere. Gelangt zw . die Mm. transversus abdomini s und

Mm. tran sversus, obliquus

obliquus int. abdominis und weiter in den Leistenkanal.

int . und ex t. abdominis

Sensible Fasern, die durch den äußeren Leistenring aus

S: Haut der Leistenregion

.,.. Nn. scrotal es ant.

id'l. Nn. labiales

dem Leistenk anal austreten .

und des Skrotums

ld') bzw.

der Labia majora (. Neben der thorakalen Aorta und ihren Ästen sind Äste der A. thoracica interna (s. S. 12, Ast der A. subclavia) an der arteriellen Versorgung der Thoraxorgane beteiligt: Rr. thYffiici Rr. mediastinales, Rr. intercostales anteriores (s. S. 12), A. Pe- ' ricardiacophrenica [m it Ästen zu Perikard und Zwerchfell, ün. Mediastinum medium) und A. musculophrenica (mit Ast zum.

Aa. intercostales an t.

"' A. subcos tali s

Rami mediastinales

Topographie und wlchtlgate Veraorgungsgeblete

Aorta descendens, Pars thoracica

+-t

Rami Oesophagus Arteriae oesophageales intercostales posteriores

Ent spricht der A. intercos talis po st. XII. unterh alb der 12. Ripp e.

A. intercostalis ant. XII

"' Rr. bronchiales

Va sa privata der Lunge. Zu den Bronchien. Meist links direkt au s der Aort a, rec hts aus der A. intercostalis post. 111 .

"' Rr. oesophageales

Zur Speiseröhre. Bi lden eine An as tomosenkett e mit den Rr. oesophageales aus der A. thyroidea inf. und der A. gastrica sinistra .

"' Rr. pericardiaci

Zur Hinterwand des Herzbeutels.

"' Aa. phrenicae sup.

Paariger Abgang zur Oberseite der Pars lumbalis des Zwerchfells.

I Tab. 1: Äste der Aorta desc enden s (Pars thora cica) .

Thorax

Zwerchfell). Die A. thoracica interna verläuft ca. 1 cm parasternal abwärts, anfänglich im Mediastinum superius, dann im Mediastinum anterius, und setzt sich nach Durchtritt durch das Tri· gonum sternocostale [Zwerchfelllücke, s. S. 48) auf der Bauchwand als A. epi· gastrica superior fort.

40 141

se, s. S. 60) nach Durchtritt durch das über Vv. pericardiacae, Vv. mediastiZwerchfell dar. Sie verläuft auf dem nales, Vv. bronchiales und Vv. oeso· rechten Umfang der Wirbelsäule bis i. H. phageales (hierüber portokavale AnastoBWK 4/ 5, dann über den rechten mose über Vv. gastricae zur V. portae, Hauptbronchus nach ventral, um von s. S. 60), aus den Interkostalräumen dorsal in die V. cava superior zu mün· über Vv. intercostales posteriores (s. S. 12) und vom Zwerchfell über die den. ~ Die V. hemiazygos ist äquivalent auf paarige V. phrenica superior. ~ Die V. cavainferior (s. S. 54) geder linken Seite die Fortsetzung der Hohlvenen und Azygos-System V. lumbalis ascendens sinistra (hierüber langt durch das Foramen venae cavae (Zwerchfelllücke, s. S. 48) in den Thokavokavale Anastomose, s. S. 60) nach ~ Die V. cava superiorentsteht aus Durchtritt durch das Zwerchfell. Die rax. Durch die feste Verwachsung mit der Vereinigung der beiden Vv. brachio· V. hemiazygos verläuft zunächst links dem Centrum tendineum des Zwerchcephalicae hinter dem rechten I. Rip· fells im Bereich des Foramen venae auf der Wirbelsäule nach kranial und penknorpel im Med iastinum superius. cavae kann sie trotz zum Teil negativer mündet i. H. BWK 10 - 7 über die Wir· Sie zieht senkrecht nach kaudal und Drücke nicht vollständig kollabieren. belsäule ziehend in die V. azygos. mündet i. H. des rechten 3. Rippenknor· ~ V. hemiazygos accessoria ist die Kurz vor dem Durchtritt durch das pels in den rechten Vorhof. Ihr unterster kraniale Entsprechung der V. hemiazy· Zwerchfell münden in der Regel drei Abschnitt befindet sich innerhalb des gos. Sie liegt wie die V. hemiazygos links Vv. hepaticae in die V. cava inferior. Perikardbeutels und damit im Media· Innerhalb des Thorax hat die V. cava der Wirbelsäule an. Die V. hemiazygos stinum medium. Am Übergang in das inferior eine Verlaufsstrecke von weniaccessoria mündet direkt oder über die Mediastinum medium nimmt sie die ger als 1 cm, ist hier von Perikard und V. hemiazygos in die V. azygos. V. azygos auf. Wichtige topographiPleura mediastinalis umgeben und somit ~ Das Azygos-System (I Abb. 2) samsche Beziehungen: Die V. cava supe· Teil des Mediastinum medium. melt Blut aus den thorakalen Organen rior liegt dorsal des Thymus, ventral der A. pulmonalis dexter und der Trachea bzw. des Bronchus principalis dexter, rechts-dorsal der Aorta sowie medial des N. phrenicus dexter und des OberlapV. subclavia pens der rechten Lunge. sinistra ~ Die Vv. brachiocephalicae dextra und sinistra liegen unmittelbar hin ter dem Thymus im Mediastinum superius V. hemiazygos accessoria und entstehen aus der Vereinigung der V. jugularis interna [s. S. 72) und der V. subclavia (s. S. 16) im sog. Venen· winke!. Die linke V. brachiocephalica ist länger und verläuft schräg vor den Ursprüngen der Aortenbogenäste abwärts. Die rechte V. brachiocephalica steht daI Abb . 2: Azygos-System. (31 gegen fast senkrec ht im Mediastinum superius. Zuflüsse der Vv. brachiocephalicae sind die Vv. intercostales sup reZusammenfanung mae (s. S. 12), die V. thoracica interna • Die thorakale Aorta verteilt das Blut vom Herzen auf die Peripherie. Äste und die V. thyroidea inferior (s. S. 72, unpaare Vene zur Drainage des Plexus zu den Thoraxorganen entstammen zum GroBteil direkt, zum kleinen Teil thyroideus impar; münd et meist in die V. brachiocephalica si nistra). Die V. thoracica internaverläuft paarig mit der A. thoracica internaund hat entsp rechende Zuflüsse (s.o.). ~ Die V. azygos bildet zusammen mi t ihren Zuflüssen das sog. Azygos-System (I Abb. 2). Die V. azygos stellt die Fortsetzung der V. lumbalis ascendens dextra (hierüber kavokavale Anastomo-

Herzkranzgefäße Die Herzkranzgefäße (I Abb. 1, I Abb. 2) sind die Vasa privata des Herzens. Truncu s pulmonatis

Koronararterien

A. coronana sinistra

Die Koronararterien (Aa. coronariae, I Abb. 1) sind hinsieht· lieh ihres Verlaufs, ihrer Abgänge und Versorgungsgebiete äußerst variabel. Am häufigsten versorgen die Aa. coronariae dextra und sinistra jeweils in etwa gleiche Anteile des Her· zens [ausgeglichener oder intermediärer Versorgungstyp, ca. 70 %, in diesem Kapitel dargestell t). Weitere Versor· gungstypen sind der Linksversorgungstyp (ca. 15 %) bei einem kräftig ausgebildeten R. circumflexus und der Rechtsversorgungstyp [ca. 15 %) bei besonders stark ausgebildeten a Rr. interventricularis posterior und posterolateralis dexter. Außerdem kann es zusätzliche Koronararterien geben.

Hauptstamm

'

A. coronaria dextra

A. nodi atrioventricutaris

R. posterola teralis

dexter

R. marg1nalis dexter

A. posterolateralis smister

R. intervent ric ula ris antenor

R. marginalis s inis t e r

R. interven tricularis JX)Sterior

R. latera tis

(R. diagonatis)

A. pulrnonalis

A. corona r~ a sinistra

Arcus aonae

V. cava superior

R. ci rcumflexus

A. nodi si nuatr iali s Position des AV-Kno tens

R. posterolaterahs dexter

Vv. pu lmona le s

A. coronaria d ext ra.

R. posterolateralls

A. coronaria dextra [klinisch RCA, Righ t coronary artery, I Tab. I) entspringt im rechten Aortensinus direkt oberhalb der Aortenklappe. Sie zieht im rechten Sulcus coro· narius zur Rückseite des Herzens und gelangt damit in den Sulcus interventricularis posterior. Versorgungsgebiet: rechter Vorhof, rechter Ventrikel, Hinterwand des linken Ventrikels, hinteres Drittel des Septum interventriculare, Sinus· knoten (bei ca. 60 %), AY.Knoten (bei ca. 80 %). ~ Die A. coronaria sinistra (klinisch LCA, Left coronary artery, I Tab. 2) entspringt im linken Aortensinus direkt oberhalb der Aortenklappe. Ihr ca. 1 cm langer Hauptstamm verläuft im Sulcus coronarius zwischen dem linken Herzohr und dem Truncus pulmonalis, bevor sie sich in den R. circumflexus und den R. interventricularis anterior aufzweigt. Versor~ Die

sinister

R. nOOi atrio ve ntricula ris

R. marginalis sinister

Crux cordis

R. interventriculans anterior

b

I

R. inte~ent ricurarr s Postenor

R. marginatis de xt e r

Abb . 1: Koronara rte ri en. (a) Ansicht von vorn, (b ) An sicht von hinten . [5 ]

gungsgebiet: linker Vorhof, Großteil des linken Ventrike ls, Anteile der Vorderwand des rechten Ventrikels, vord ere zwei Drittel des Septum interventriculare, Si nusknoten (bei ca. 40 %), AV-Knoten (bei ca. 20 %)

Topographie und wlchtlpte Veraor111np pblete A. coronaria dext ra (RCA, Right

Siehe Text

coronary anery) .,_ R. nodi sinuatrial is

Abgang ku rz nach dem Ursprung der A. coronaria dextra. Zum Sinusknoten.

.,_ Rr. atriales und Rr. atrioventriculares Kleine Äste zum rechten Vorhof und zum rechten Ventrikel. .,_ R. marginalis dexter (RMD)

Verl äuft am rechten Herzrand in Richtung Herzspitze.

.,_ R. posterolateralis dexter (RPLD)

Verläuft im Sulcus coron arius. Versorgt die linksven trik uläre Hinter- und Seitenwand (Kollateralen zum H R. posterolateralis sinister) .

.,... R. nodi atrioventricularis

Abgang aus dem posterioren Ab schnitt der A. coronari a dextra. Zum AV-Knoten.

.,_ R. interventricularis post. (RIVP)

Endast der A. coronari a dextra im Sulc us interventriculari s post.

-+ Rr. interventriculares septales

Zum hinteren Drittel des Septum interventriculare einschließlich des His-Bündels. Anastomosleren mit den entsprechenden Ästen des Die V. cardiaca magna verläuft gemeinsam mit dem R. circumflexus im Sulcus coronarius, hat zwei größere Zuflüsse (V. marginalis sinistra und V. interventricularis anterior) und setzt sich in den Sinus coronarius fort. ... Die V. cardiaca media (==V. interventricularis posterior) liegt mit dem R. interventricularis posterior im Sulcus interventricularis posterior. IJo> Die V. cardiaca parva verläuft im Sulcus coronarius mit der A. coronaria dextra, erhält Zuflüsse aus der V. marginalis dextra und aus Vv. ventriculi dextri anteriores und mündet nahe dem rechten Vorhof in den Sinus coronarius. IJo> Die V. ventriculi sinistri posterior begleitet den R. posterolateralis sinister (synonym R. ventriculi sinistri posterior) an der linksventrikulären Hinter- und Seitenwand.

I

42 143

Systematik

Topographie und wichtigste Versorgungsgebiete

A. coronaria sinistra (LCA, Left coronary artery)

Siehe Text

~ R. circumflexus (RCX)

Verläuft im Sulcus coronarius auf die Rückseite des Herzens.

--+ Rr. atrioventriculares

Kleine Äste zum linken Vorhof und zum linken Ventrikel.

-> R. marginalis sinister

Am linken Herzrand in Richtung Herzspitze.

-> R. posterolateralis sinister (RPLS)

Endast des R. circumflexus zur linksventrikulären Hinter- und Seitenwand (Kollateralen zum R. posterolateralis dexter).

II> R. interventricularis ant. (LAD, Left anterior descending)

Verläuft im Sulcus interventricularis ant. zur Herzspitze.

-> R. lateralis (R. diagonalis)

ZurVorder-und Seitenwand des linken Ventrikels.

~

Zu den vorderen zwei Dritteln des Septum interventriculare.

Rr. interventriculares septales

Tab. 2: A. coronaria sinistra. Klinische Bezeichnungen in Klammern.

V. obliqua atrii

V. cardiaca magna coronarius V. marginalis sinistra V. cardiaca parva

anterior

sinistri posterior

V. cardiaca media interventricularis posterior)

IY

I

Abb. 2: Koronarvenen. Ansicht von hinten. [5]

Zusammenfassung • Die Herzkranzgefäße sind die Vasa privata des Herzens.

• Koronararterien sind funktionelle Endarter.ien. • Beim ausgeglichenen Versorgungstyp versorgt die A. coronallia dextra den rechten Vorhof. den rechten Ventrikel, Sinu$knoten. AV-Knoten, Hinter- und Seitenwand des linken Ventrikels sowie das hintere Drittel des Septum lnterventriculare. • Oie A. coronarla alnatra versorgt den Großteil des linken Ventrikels, die

vorderen zwei Drittel des Sep~um interventrlculare und Anteile der Vorderwand des rechten Ventrikels. • Der Slnu1 coronarlu• sammelt ca. 75 ~ des venösen Blutes des tte~ens. Der Rest fließt Ober kleine Venen direkt in die Herzhöhlen.

Lungengefäße, Lymphgefäße und Lymphknoten Lungengefäße

Lymphgefäße und Lymphknoten

Die Lungengefäße gliedert man in Vasa publica und Vasa privata.

Zum lymphatischen System im Thorax [I Abb. l , I Abb . 2 auf S. 48) gehört neben den Lymphgefäßen, großen Lymphstämmen und Lymphknoten auch der Thymus als primäres lymphatisches Organ. Im Thymus (Bries) find et die Reifung derT-Lymphozyten (T für Thymus) statt. Nach der Pubertät bildet sich der zwe ilappige Thymus zu rück (sog. Al tersinvolution). Hierbei wird das spezifische Thymu sgewebe zunehmend durch Fettgewebe ersetzt. Der Thymus befind et sich im Mediastinum superius direkt hinter dem Manubrium sterni vor den Vv. brachiocephalicae, der V. cavasuperiorund dem Aortenbogen und reicht im Kindes- undJugendalterkaudal bis vor den Herzbeutel.

Vasa publica der Lunge Die Vasa publica dienen dem Gasaustausch in den Lungen· alveolen und somit dem gesamten Organismus. Sie gehören zum Lungenkreislauf [kleiner Kreislauf) und zum Niederdrucksystem [s. S. 2). Zu den Vasa publica gehören die Aa. pulmonales und ihre Äste sowie die Vv. pulmonales und ihre Zuflüsse.

ll- Die Aa. pulmonales entstammen dem Truncus pulmonalis. Dieser geht aus dem Conus arteriosus des rechten Ventrikels hervor und liegt zunächst vor, dann links von der Aorta ascendens. Er zieht im Mediastinum medium intra· perikardial nach oben, hinten und links und teilt sich i. H. BWK 5/6 in die Aa. pulmonales dextra und sinistra. ll- Die A. pulmonalis dextra gelangt hinter der Aorta ascendens und der V. cavasuperiorsowie vor dem rechten Hauptbronchus in die rechte Lunge. Die A. pulmonalis sinistra zieht unterhalb des Arcus aortae sowie vor dem linken Hauptbronchus und der Aorta descendens in die linke Lunge. Die Aa. pulmonales zweigen sich parallel zu den Bronchien im peribronchialen Bindegewebe verlaufend auf. Im respirato· rischen Abschnitt des Bronchialbaums (Bronchioli respiratorii, Ductus alveolares, Alveolen) liegen die aus den Ästen hervorgehenden Kapillaren in den Interalveolarsepten und sind dort an der Bildung der Blut-Luft-Schranke beteiligt. ll- Die postkapillären Venolen fließen zu Venen im Bindege· webe zwischen den Lungenläppchen, -Segmenten und ·Iappen zusammen und letztlich rechts und links zu jeweils zwei Vv. pulmonales, die in den li nken Vorhof münden.

Lymphabfluss und regionäre Lymphknoten Die Lymphknoten des Thorax lassen sich in zwei Gruppen gliedern:

ll- Lymphknoten der Thoraxwand (s. S. 12) einschließlich der Brustdrüse (s. S. 18), ll- Intrathorakale Lymphknoten (I Abb. I , I Abb. 2 auf S. 48) mit (a) Lymphknoten der Lunge und des Bronchialbaums und (b) Lymphknoten des Mediastinums um Trachea, Ösophagus und Perikard. Im Folgenden sind die wich tigsten Lymphabflusswege dargestellt (zu den klinisch wichtigen regionären Lymphknoten I Tab. I).

Vasa privata der Lunge Die Vasa privata dienen der Blutversorgung der Lunge selbst, genauer der Pulmonalarterienäste und des Bronchialbaums bis zu den Bronchioli terminales. Die Bronchioli respiratorii, die Ductus alveolares und die Alveolen werden über die Vasa publica versorgt.

ll- Die arterielle Versorgung übernehmen l - 3 Rr. bronchiales direkt bzw. indirekt aus der Aorta thoracica (s. S. 40) . Sie verlaufen im peribronchialen Bindegewebe und verzweigen sich parallel zu den Bronchien . ll- Die venöse Drainage erfolgt über Vv. bronchiales, die wie die Rr. bronchiales im peribronchialen Bindegewebe verlaufen und größtentei ls in das Azygos·System münden, aber auch mit Vv. pulmonales verbunden sein können .

I Abb. 1: Sc hema zu den Lyrnphabflusswegen und Lyrnphkn ol enstationen irn Thorax. Der Lyrnpt1abflus s des Herzens und des Herzbeul els ist aus Übersichtli chk ei tsgründ en nicht dargestellt.

Thorax

..,.. Der Lymphabfluss aus Lungen und Bronchien erfolgt über ein perlbronchiales Netz aus Lymphgefäßen um die Bronchien herum und über ein subpleurales Netz aus Lymphgefäßen unterhalb der Pleura visceralis. Die Lymphe beider Netze sammelt sich in den Nil. tracheabronchiales inferiores (im Mediastinum unterhalb der Bifurcatio tracheae und entlang der Hauptbronchien). Ein Teil der Lymphe passiert zuvor die Lymphknoten der Lunge und des Bronchialbaums (NIL intrapulmonales und NIL bronchopulmonales). Ein Teil der NIL bronchopulmonales und der NIL tracheabronchiales inferiores, die im Bereich des Lungenhilums liegen, werden klinisch als "Hiluslymphknoten" bezeichnet. Von den NU. tracheabronchiales inferiores fließt die Lymphe entweder direkt in die Trunci bronchomediastinales oder indirekt über die Lymphknoten der Trachea (Nil. tracheabronchiales superiores und Nil. paratracheales) in die Trunci bronchomediastinales und Trunci jugulares. Ein Teil der Lymphe beider unteren Lungenlappen drainiert über Nil. phrenici superiores in die Trunci bronchiomediastinales oder in Nil. phrenici inferiores durch das Zwerchfell hindurch. ..,.. Die Lymphknoten des Ösophagus (NIL juxtaoesophageales] leiten die Lymphe je nach Ösophagusabschnitt unterschiedlich weiter. Von der Pars cervicalis fließt die Lymphe direkt oder indirekt über Nil. cervicales profundi in die Trunci jugulares. Die Pars thoracica leitet die Lymphe überwiegend direkt in die Trunci bronchomediastinales. Kleinere Teile können nach kranial auch in die Nil. tracheabronchiales inferiores und nach kaudal über feine transdia-

44145

Lunge

Thorakaler Ösophagus

Abdomineller ÖSophagus

... Intrathorakale Lymphknoten

... Nil. juxtaoesophageales

... Parakardiale Lymphknoten

.,. Nil. cervicales prof. inf. (klinisch:

.,. Mediastinale Lymphknoten

.,. Nil. gastrici sinistri

.,. Perigastrische Lymphknoten

... Nil. coeliaci

(ausgenommen Nil. coeliaci)

.,. Nil. phrenici

Skalenus-Lymphknoten) ... Nil. supraclaviculares

... Untere Ni l. juxtaoesophageales

I

Tab . 1: Regionäre Lymphknoten der Lunge sowie des thorakalen und abdominellen Ösophagus.

phragmale Lymphgefäße zur Pars abdominalis des Ösophagus fließen. Die Lymphgefäße der Pars abdominalis haben Anschluss an die Lymphknoten und -gefäße des Magens. Über die transdiaphragmale Verbindung können z. B. Metastasen eines Ösophaguskarzinoms in die Nil. coeliaci oder Metastasen eines Magenkarzinoms in thorakale Lymphknoten gelangen. ..,.. Der überwiegende Teil der Lymphe des Herzens gelangt über kleine Lymphgefäße direkt in die Venenwinkel oder über die Nil. tracheabronchiales inferiores in die Trunci bronchomediastinales. Die Lymphknoten des Herzbeutels (Nil. prepericardiaci und Nil. pericardiaci laterales) haben nach kranial über die Nll. brachiocephalici und nach kaudal über die NIL phrenici superiores Anschluss an die Trunci bronchomediastinales.

tus aorticus des Zwerchfells in den Thorax. Dort verläuft er im Mediastinum posterius und im Mediastinum superius dorsal des Ösophagus direkt vor der Wirbelsäule nach kranial. Er zieht weiter durch die obere Thoraxapertur zum Hals, wo er vor der Lamina praevertebralis der Fascia cervialis liegt. In einem Bogen gelangt er zwischen A. carotis communis sinistra und A. subclavia sinistra zum linken VenenwinkeL Im Mündungsbereich verhindert eine Klappe den Übertritt von venösem Blut in den Ductus thoracicus. Kurz vor der Mündungsstelle nimmt er noch die Trunci bronchomediastinalis, subclavius und jugularis sinister auf.

Lymphstämme

Ductus thoracicus (Milchbrustgang) Der Ductus thoracicus entsteht unterhalb des Zwerchfells aus dem Zusammenfluss sämtlicher Lymphgefäße der unteren Körperhälfte. Die Vereinigungsstelle ist meist zur Cisterna chyli erweitert. Der Ductus thoracicus gelangt rechts/ dorsal der Aorta durch den Hia-

Ductus lymphaticus dexter Der Ductus lymphaticus dexter entsteht aus der Vereinigung der Trunci bronchomediastinalis, subclavius und jugularis dexter. Er ist ca. 1 cm lang und führt die Lymphe des rechten oberen Quadranten durch eine Klappe in den rechten VenenwinkeL

Zusammenfassung 8C Vasa publica der Lunge sind die Aa, pulmonales und ihre Äste sowie die Vv. pulmonales und ihre Zuflüsse. • Vasa privata der Lunge sind die Rr. und Vv. bronchiales. • Die Lymphknoten des Thorax gliedern sich in Lymphknoten der Thorax. wand und intrathorakale Lymphknoten. 8C Der Ductus thoracicus führt als größter Lymphstamm des menschlichen Körpers ca. o/4 der gesamten Lymphflüsslgkeit zum linken Venenwinkel.

Nerwen und Nervengeflechte Somatische Innervation

Im Thorax befinden sich als somatische Nerven neben den 12 thorakalen Spinalnerven (s. S. 12), die an der lnnerva· tion der Rumpfwand beteiligt sind, die Nn. phrenici dexter und sinister (I Abb. I): ~ Verlauf: Die Nn. phrenici (C3 -C5) verlaufen beidseits auf der Vorderfläche des M. scalenus anterior zur oberen Thoraxapertur, durch die sie lateral der Nn. vagi (s. u.) zwi· sehen A. und V. subclavia hindurchziehen. Im Mediastinum superius liegt der N. phrenicus dexter zwischen V. cava supe· riorund dem Oberlappen der rechten Lunge, der N. phreni · cus sinister zwischen dem Aortenbogen und dem Oberlappen der linken Lunge. Gemeinsam mit den Vasa pericardiacophre· nicae (aus den Vasa thoracica internae) gelangen die Nn. ph re· nici in das Mediastinum medi um und verlaufen dort ventral des Lungenhilums zwischen Pericardium fibrosum und Pleura parietalis (Pars mediastinalis) zum Zwerchfell. Durch dieses tritt der N. phrenicus dexter gemeinsam mit der V. ca· va inferior, der N. phrenicus sinister variabel im Bereich der Herzspitze. ~ Innervation: Der N. phrenicus innerviert motorisch das Zwerchfell sowie sensibel die Pleura parietalis (Partes mediastinalis und diaphragmatica) und das Perikard (Pericar· dium fibrosum, Lamina parietalis des Pericardium serosum). Sein Endast, der R. phrenicoabdominalis, innerviert sensibel Teile des Peritoneum parietale an der Unterseite des Zwerch· fells sowie an der Gallenblase, der Leber und teilweise am Pankreas.

~ Klinik: Der N. phrenicus kann bei hilusnahen Lungenkar· zinomen und bei Entzündungen von Perikard oder Pleura (Pe· rikarditis, Pleuritis) geschädigt werden. Eine Läsion äußert sich als Schluckauf, der komplette Ausfall als Zwerchfellhochstand auf der betroffenen Seite mit resultierenden Atembeschwerden. Über denN. phrenicus können bei Gallenblasen· und Zwerch· Fellerkrankungen Schmerzen in die Dermatome C3 - C5 im Schulterbereich projiziert werden (Head-Zonen von Gallen· blase (rechts) und Zwerchfell (beidseitig), s. Anhang).

Vegetative Innervation Organisation und Verlauf des Sympathikus

Die Perikarya des I. sympathisc hen Neurons liegen überwie· gend in den Seitenhörnern des thorakolumbalen Rücken· marks (IC8J, Th 1- L2). Die axona len Fasern des I. Neurons werden überwiegend in den paravertebralen Grenzstrangganglien des Truncus sympa thicus umgesc haltet (s. S. 8).

I Abb. 1: Ve rlauf d es

N. phrenicus. [4]

.,.. Der thorakale Teil des Truncus sympathicus besteht aus meist I I oder 12 paarigen Grenzstrangganglien und liegt vor den Rippenköpfchen beidseits der Wirbelsäule. Über eine Spalte in der Pars lumbalis des Zwerchfells setzt er sich ins Abdomen fort. Das oberste thorakale Grenzstrangganglion ist oft mit dem unteren zervi kalen Grenzstrangganglion zum Ganglion cervicothoracicum (= Ganglion stellatum) verschmolzen. ~ Nicht alle sympathischen Efferenzen werden in den Grenzstrangganglien umgeschaltet (s. S. 8, vgl. S. 66). Im Thorax ziehen der N. splanchnicus major (ThS- Th9), der N. splanchnicus minor (Th I0 + II ) und der nicht immer vorhandeneN . splanchnicus imus (Th l2) durch Spalten in der Pars lumbalis des Zwerchfells zu den vor der abdominellen Aorta gelegenen prävertebralen Ganglien. Organisation und Verlauf des Parasympathikus

Die Perika rya des I. parasympathischen Neurons für die Innervation des Thorax liegen im Nd. dorsalis n. vagi. Die präganglionären Fasern ziehen über den N. vagus (X. Hirnnerv) zum Thorax und werden dort organnah in kleinen Ganglien der vegetativen Plexus auf das zweite Neuron umgeschaltet. ~ Die Nn. vagi treten medial der Nn. phrenici und dorsal der V. brachiocephalica durch die obere Thoraxapertur. Im Mediastinum superius verläuftd er N. vagus dexter am rechten Umfang der Trachea, der N. vagussinister zunächst zwischen A. subdavia sinistra und A. ca rotis communis sinistra, dann am linken Umfang des Aortenboge ns. Beide Nn. vagi ziehen anschließend im Mediasti num posterius dorsal des Lungenhilums zum Ösophagus, um den Plexus oesophageus zu bi lden (s. u.).

Thorax

..,. Im Verlauf gibt der N. vaguseinen N. laryngeus recurrens ab. Der N. laryngeus recurrens dexter zieht um die A. subclavia dextra herum, der N. laryngeus recurrens sinister schlingt sich latera1 des Lig. arteriosum Botalli um den Aortenbogen. Somit liegt nur der N. laryngeus recurrens sinister im Thorax (im Mediastinum superius). Beide Nn. laryngei recurrentes gelangen in die Rinne zwischen Trachea und Ösophagus, in der sie nach kranial zum Kehlkopf ziehen (s. a. S. 86).

Vegetative Innervation der Organe Trachea, Bronchialbaum und Pulmonalgefäße

Rr. tracheales aus den Nn. laryngei recurrentes und den Nn. vagi sowie postganglionäre Fasern aus den oberen tho· rakalen Grenzstrangganglien ziehen zur Trachea und zum Plexus pulmonalis. Über den Plexus pulmonalis werden der Bronchialbaum und die Pulmonalgefäße vegetativ innerviert, wobei der Parasympathikus eine Bronchokonstriktion, Vasodilatation und gesteigerte Drüsensekretion bewirkt. Der Sympathikus wirkt gerrau entgegengesetzt. Sympathomimetika (Medikamente, die den Sympathikus stimulieren) können daher zur Therapie bei einem Asthmaanfall eingesetzt werden, bei dem es durch verschiedene Stimuli zu einer Aktivierung des Parasympathikus kommt.

46147

Erregbarkeit des Myokards (positive Bathmotropie) und erweitert die Koronargefäße. Der Parasympathikus wirkt entgegengesetzt, überwiegend an den Vorhöfen (negative Chronotropie und Dromotropie, Konstriktion der Koronararterien). Der rechteN. vagusinnerviert v. a. den Sinusknoten, der linkeN. vagus v. a. den AV-Knoten. Neben den viszeralen Efferenzen enthält der Plexus cardiacus auch viszerale Afferenzen für die viszerosensible Innervation des Herzens, die gemeinsam mit den parasympathischen und sympathischen Fasern verlaufen. Informationen von Dehnungsrezeptoren in Vorhöfen und Ventrikeln gelan· genüber denN. vagus in den Hirnstamm. Afferenzen mit Informationen von herzmuskeleigenen Schmerzrezeptoren erreichen über sympathische Fasern die oberen thorakalen Rückenmarksegmente. Über diese Verbindung wird der Schmerz beim Herzinfarkt in die linke Brust, den linken Arm und die linke Schulter projiziert (Head-Zone des Herzens).

Nervi cardiaci cervicales

'ilfl.t-

t+-- - Nervus laryngeus recurrens sinister

Ösophagus

Der zervikale Teil des Ösophagus wird über Rr. oesophageales der Nn. laryngei recurrentes und Fasern aus dem Gan· glion cervicale medium vegetativ innerviert. Der thorakale Teil wird über das von den Nn. vagi gebildete Nervengeflecht versorgt, den Plexus oesophageus. Dieser dehnt sich bis in den abdominellen Teil aus und setzt sich in den Plexus gastricus fort. Nach gegenseitigem Austausch von Fasern organisie· rensich der N. vagus dexter zum Truncus vaga1is posterior (Merke: dexter =dorsal), der N. vagussinister zum Truncus vagalis anterior um. Die Trunci vagales treten zusammen mit dem Ösophagus im Hiatus oesophageus durch das Zwerchfell ins Abdomen.

Ligamentum arteriosum

Truncus sympathicus

Plexus ---1-11-1-~IIII' oesophageus

N. vagus, Pl exus oesophageus, Plexus pu lmonalis. Die Trunci vagalessind nicht gezeigt. [6]

Herz

Der Plexus cardiacus zur vegetativen Innervation des Herzenserhält Rr. cardiaci cervicales und thoracales aus dem N. vagussowie sympathische Rr. cardiaci cervicales und thoracales aus den zervikalen und oberen thorakalen Grenzstrangganglien. Die sympathischen präganglionären Fasern entstam· men den oberen thorakalen Rückenmarksegmenten . Vom Plexus cardiacus ziehen parasympathische und sympathische Äste zu den Koronargefäßen, zum Sin usknoten, zum AV-Knoten und zum Arbeitsmyokard, allerdings ist das Arbeitsmyokard der Ventrikel kaum parasym pathisch innerviert. Über die vegetative Innervation kann das eigenständige Erregungsbildungs· und ·leitungssystem den aktuellen Bedürf· nissen angepasst werden. Der Sympathikus erhöht die Herz· frequ enz (positive Chronotropie), die Erregungsleitungs· geschwindigkeit (positive Dromotropie ), die Kontraktions· kraftdes Myokards (positive Inotropie) und die elektrische

ZUsammenfaesuns • Der N. phrenfcu• (CS- CS) in erviert insbesondere motorisch das Zwerchfell und sensibel Teile von Perikard, Pleura und Peritoneum. Merke: C three, four and five keep the dlaphragm allvet • Oie vlszoefferenten Fasern gelangen aus dem Ncl. dorsalls n. vagi über den N. vagus (X. Hirnnerv) sowie aus den oberen thorakalen Rückenmarksegmenten über thorakale und zervikale Grenzstrangganglien zu den thorakalen Organen.

Synopse der Leitungsbahnen Mediastinum

Das Mediastinum (Mittelfellraum) ist der Bindegewebsraum zwischen den beiden Pleurahöhlen. Es ist seitlich durch die Pleura parietalis (Pars media· stinalis) begrenzt. Nach kranial dehnt es sich bis zur Apertura thoracis superior aus und geht kontinuierlich in die Bin· degewebsräume des Halses (Spatium praetracheale und praevertebrale) über. Nach kaudal ist das Mediastinum durch das Zwerchfell verschlossen. Das Mediastinum (I Abb. I) gliedert sich in ein Mediastinum superius und ei n Mediastinum inferius (I Tab. 1). Die Grenze zwischen beiden wird durch die sog. transthorakale Ebene zwischen BWK 4/ 5 und dem Angulus sterni gebildet. Das Mediastinum inferius lässt sich in ein Mediastinum anterius, medium und posterius (I Tab. 1) unterteilen. Das Mediastinum enthält über die in I Tabelle I genannten Inhalte hinaus auch vegetative Nervenplexus und Nervenfasern (s. S. 46) sowie Lymphknoten und Lymphgefäße (I Abb. 2, s. S. 44).

Medlastlnum superius

Medlastlnum lnferlus

Raum zw. der Rü ckfläche des Manubrium

Raum zw. der Rückfläche des Corpus sterni und der Vorderfläche der thorakalen Wirbelsäu le ab BWK 4/5

sterni und der Vorderfläche der thoraka len Wirbel sä ule bis BWK 4/5 Organe:

Mediastinum anterius:

.,. Th ymus

..,. Trachea, Pars thoracica

Raum zw. der Rückfläche des Corpus sterni und der Vorderfläche des Herzbeutels .

.,. Ösophagus, Pars thoracica

.,. Aa. und Vv. th oracicae int.

Gefäße:

Mediastinum medium:

.,. Arcus aortae

Vom Herzen und Herzbeutel eingenommener Raum.

.,. Trun cus brachiocephalicus

Organe:

.,. Anfangsabschn itte der A. carotis communis

.,. Herz und Herzbeutel

sinis tra und A. subc lavia sini stra

Gefäße:

.,. Aa. thoracicae int.

ln tra perikard ial:

.,. V. cava sup.

.,. Aorta ascendens

.,. Vv. brachiocephalicae

.,. Truncus pulmonalis

.._. Vv. thoracicae int.

~

Nerven:

Endabschnitte von V. cava sup., V. cava inf. und V. azygos

.,. Vv. pulmonales

.,. Nn. vagi

Extraperikardial:

.,. N. laryngeus recurrens sinister .,. Nn. phrenici

~

Vasa pericardiacophrenica

Nerven:

..- Nn. cardiaci

.,. Nn. phrenici

.,. Truncus sympathicus Mediastinum posterius:

Lymphstämme: .,. Ductus thoracicus

.,. Ductus lymphaticus dexter .,. Trunci bro nchomed iastinales

Raum zw. der Rückfläche des Herzbeutels und der Vorderfl äche der th orakalen Wirbelsäule ab BWK 4/5 . Organe: .,. Ösophagus, Pars th oracica Gefäße: .,. Aorta descendens, Pars th oracica mit Ästen .,. V. azygos und V. hemiazygos

Nerven: .,. Nn. vagi bzw. Trun ci vagales .,. Truncus sympath icus .,. Nn. splanchnic i Lymphstämme:

..,. Ductus thoracicus

Zwerchfelllücken I

Die Zwerchfelllücken (I Abb. 3, I Tab. 2) stellen die einzigen Verbindungen zwischen der Bauchhöhle und dem Mediastinum (s. o.) dar.

Tab. 1: De fi nition und Inhalt der Absc hnitte des Media sti nums.

Name bzw. Lokalisation

---

Foramen venae cavae (im Centrum tendineum)

_ _ _o_urchtretende Strukturen .,. V. cava inf . .,. N. phrenicus dexter

Lungenhilum

Hiatus aorticus

.,. Aorta descendens .,. Ductus thoracicus

Das Lungenhilum (I Tab. 3) ist die .,. Ösophagus Hiatus oesophageus .,. Trunci vagales ant. und post. Ein- und Austrittsstelle der Lunge für .,. N. phrenicus sinister (oder im Bereich der Herzspitze Bronchien und Leitungsbahnen . Die durch die Muskulatur des Zwerch fells) ein- bzw. austretenden Strukturen fasst .,. A. und V. epi gastrica sup. Trigonum sternocostale (Larrey-Spalte) man auch als Lungenwurzel (Radix V. azygos und V. hemiazygos .,. med. Crus Pars lumbalis, im pulmonis) zusammen. Grundsätzlich .,. Nn. splanchnici liegen die Vv. pulmonales ventral und .,. Truncus sympathicus Pars lumbalis, zw. Crus med. und lat. kaudal, die A. pulmonaUs eher kranial I Tab . 2: Zw erchfelllücken und durcht retende Stru kturen. und der Bronchus principalis eher dorsal. Wichtigster Unterschied zwischen dem rec hten und linken Lungenhilum: Rechts geht der Bronchus lobaris supeAuatmende Strukturen Elntm.nde Strullt&nn rior in der Lungenwurzel vom Bronchus .,. Bronchus principa lis .,. Vv. pulmonales .,. Vv. bronchia les principalis ab und liegt kranial der .,. A. pulmonalis .,. Lymphgefäße .,. Rr. bronchiales A. pulmonalis ("epiarteriell" ); links liegt .,. Plexus pulmonalis Bronchus des kranial pulmonalis die A. principalis ("epibronchial"). I Tab. 3: Lungenhilum. Übersicht über die ein- und aus tret enden Strukturen .

Thorax

48149

Nodi lymph atici paratrachealas

Nodi lymphatici tracheales

Nodi lymp hatici .• cervicales profundi inferiores (Skalenusknoten)

{prätracheale

Lymphknoten) Nodi lymphatici cervicales profundi

_... - Ductus th oracicus

in fe riores

präaortale

• • · • · Ly mphknoten

(Skalenusknoten)

subaortale . . .... Ly mphknoten (aortapulmonales Fenster)

Du ctus lym phaticus d exter

Nodi lymphatici bronchopulmonales (Bifurkations-

lymphknoten)

Nodi lymphatici bronchopulmonales (Hiluslymphknoten)

- Nodi lymphatici tracheabronchiales superioras paraösophageale

Lymphknoten

I Abb . 2: Lage der Lymp hknoten des Thorax und des kauda len Halsbereichs. I I 0]

I Abb . 1: Gliederung des Mediastinum . [5 ]

Pars sternalis diaphragmatis I I

\ \

Centrum tendineum

I

\

Trigonum sternocosta le (LARREY): A : V. thoracica interna

Proc. xiphoideus

I I

Vv. phrenicae in feriores

Nodi lymphatici tracheabronchiales inferiores (Bifurkations lymphknoten)

I I I

Hiatus oesophageus: Oesophagus, Trunci vagales anterior und posterior I

I I

N. phrenicus sinister,

R. phrenicoabdominalis

I

I I

Foramen v. cavae: V. cavainferior ' ,

A. phrenica inferior

N. phreni cus dexter, R. phrenico- ...... ....... ' abdominalis

/ /

N. splanchnicus major

Ug. arcuatum _ - ...... medianum

Pars lumbalis diaphragmatis. _ _.. _.. Crus sinistrum, Pars lateralis

Pars costalis - diaphragmatis

_ - - V. hemiazygos

Pars lumbalis diaphragmatis, Grus dextrum , Pars lateralis

- - - N . splanchnicus minor

Trigonum lumbocostale • - - - - - - - - - - - - - - - - - - . . . . , - - - - (BOCHDALEK)

Lig. arcuatum laterale

Hiatus aorticus:

Aorta abdominalis: Ductus thoracicus

Spitze der 12. Rippe "....

Spitze des Proc. costalis

-... ._

/

des 1. Lendenwirbels

I Lig. arcuatum

mediale

I 1

Pars lumbalis diaphragmatis, -. Crus sinistrum , Pars medialis

quadratus tumbarum I

1

I

V. azygos

psoas major

Truncus sympathicus

Zusammenfassung X Das Mediastinum enthält Thymus, Trachea (Pars thoracica), Ösophagus {Pars thoracica), Herz und zahlreiche Leitungs-

Pars lumbalis diaphrag matis,

bahnen. Nach kranial steht es

Grus dextrum , Pars m edialis

mit den Bindegewebsräumen

I Abb. 3: Zwerchfell mit durcht retenden Strukturen von kauda l. [7]

des Halses in Verbindung, nach Arteria pulmonalis

(sauerstoffarmes Blut) Venae pulmonales (sauerstoffreiches Blut)

kaudal ist es durch das Zwerchfell verschlossen. X Grenze zwischen Mediastinum superius und inferius ist die

Arteria pulmonalis

sog. transthorakale Ebene i. H.

BWK4/5. X Ober Zwerchfelllücken treten

Venae

pulmonales

Leitungsbahnen und der Ösophagus durch das Zwerchfell hindurch.

x Das Mediastlnum Ist über Lungenhilum bzw. -wurzel mit

Ligamentum pulmonale

Rectue Lunge

I Abb. 4: Lungenhila und Lungenwurzeln (Radi ces pu lmonis). [6]

Linke Lunge

der Lunge verbunden.

Arterien I I

Die arterielle Versorgung erfolgt im Abdom en über die Aorta abdominalis und ihre Äste (I Abb. I). Die Aorta ab· dominalis (auch Aorta descend ens, Pars abdominalis) ist die direkte Fortsetzu ng der Aorta thoracica (auch Aorta descendens, Pars thoracica). Die Aorta abdo· minalis beginnt am Hiatus aorticus des Zwerchfells i. H. BWK II I 12. Sie verläuft im Retroperitonealraum ventral und leicht links-lateral der Wirbelsäule, links der V. cavainferior und teilt sich i. H. LWK 4 in der Bifurcatio aortae in die beiden Aa. iliacae communes (s. S. 62) und die A. sacralis mediana. Bei ihren Ästen unterscheidet man drei große unpaare Stämme (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und inferior) sowie paarige parietale und viszerale Äste (I Tab. 1, I Abb. I ).

phrenica inferior

Abb. 1: Aorta abd omin alis und ihre Äste.

supra rena lis superior

. mesenterica supe rior

mesenterica inferior A. iliaca communis

Truncus coeliacus

Der Truncus coeliacus (Tripus Halleri, I Abb. I, I Abb. 2, I Abb. 3, I Tab. 2) geht als erster der drei großen unpaaren Stämme knapp unter dem Hiatus aorticus ventral aus der Aorta abdominalis ab. Als Arterie des Vorderdarms versorgt er den gesamten Drüsenbauch (Oberbauch). Der kurze, dicke, am Oberrand des Pankreas gelegene Stamm ist von einem Nervengeflecht umgeben, dem Plexus coeliacus. Die Äste des Truncus coeliacus unterliegen einer gewissen Variabilität. Meist teilt er sich jedoch in 3 größere Äste:

A.

gastroomentalis sinistra

A. pancreaticoduodenalis

A. gastroomentalis dextra

superior anterior

I

Abb . 2: Truncu s coeli acus und art eriel le Versorgung des Magens.

Topo&Jllphle und wlchtlcate Veraorcunc•ceblete Aorta abdomlnalls

Siehe Text

.,. A. phren ica inf.

An der Unterseite des Zwerchfells.

~

Zu den Nebennieren .

A. suprarenalis sup.

.,. A. suprarenalis media

Abgang knapp oberhalb der A. renalis. Zu den Nebennieren.

.,. A. renalis

Abgang i. H. LWK t /2. Die A. rena lis dextra unterkreuzt die V. cava inf. Seide verlaufen dorsal der en tsprechenden V. renalis zum Nierenhilum und zweigen sich kurz vorher in mehrere Äste auf. Akzessorische Nierenarterien kommen relativ häufig vor.

..-. A. suprarena lis inf.

Zu den Nebennieren .

.. Aa. lumbales

4 Aa. lumbales auf jeder Seite mit Ästen entsprechend der Aa. intercostales. Versorgen Muskulatur und Haut der dorsalen ßauchwand .

11- A. testicularis ( ) bzw. ovarica (

Cll

Nn. splanchnici major

Th4 ~~

f--lJ

~

PI. coeliacus

~ r--4• I Th3 ~~-

L1

~

~L ~

J--1 D

CB

~

Cll Ol Cll

Plexus

.I

0

n.

:~

PI. pancreaticus

F\l

Pankreas

'1---· l ~..-.-~ L ~

Nn . splanchnici sacrales

S5

Nn . spl anchnici pelvici

-..

,/

""!"'"" ::\

~e---j

(ab Canon-Böhm-Punkt)

PI. rectalis sup.

...~ l

Colon

...

'

)--:--f

obere Rektumetage

~'

\ '

J

J

"1-1

mittlere Rektumetage

:r--=1

untere Rektumetage

PI. rectal is inf. ;a:

--(e-s ympath1kus --(._ Parasympath ikus

1 Abb .

J J -

Duodenum

PI. rectalis medius PI. hypogastricus inf.

-

~'ll"'.._--1'"+-1-1- A . umbilica lis

~~~~~1/t- Rr. spinale s A . g lutea inferior

A .recta lis media A. ductu s defe re nti s vaginalis A. uterin a

Systematik

Topographie und wichtigste Versorgungsgebiete

A. iliaca ext.

Siehe Text

~

Tritt von dorsal in die Rek tu ssc heide ein . Verläuft da nn auf der Rüc kfl äc he des M. rec t us abdominis nach kranial und bildet die Plica umbilicalis lat .

A. epigastrica inf.

A. epigastrica sup.

Versorgt die kaudale Bauchwa nd.

-+ R. pubicus -+ R. ob turatorius R. pubicus (A. obturatoria)

Zur Sym physe. Eine besonders stark ausgepräg te Anastomose zur A. obturatoria wird als Corona mortis bezeichnet.

-+ A. cremasterica (d' ) bzw.

Durch den Leistenkanal zum Sa menstra ng (o ) bzw. zum Lig. teres uteri ( R. lumbali s zum M. psoas und M. quadra tu s lurn borum R. spinalis zum Rückenma rk. ( A. lurnba lis), und einen

~

A. iliolumbalis

Teilt sich in einen -+

~

Aa. sacrales lat.

Zur dorsalen Beckenwand ( A. sac ra lis rned iana ). - > Rr. spinales für den SakralkanaL

~

A. glutea sup.

Gelangt durch das Foramen suprapiriforme zu Glutealmuskulatur und Gesäß.

A. iliaca in t., vorderer Stamm ~

A. obtura toria

Zieht gemeinsam mit dem N. obl uratorius und Begleilvene durc h den Canalis obturatorius (s. S. 68). 4 Äste: - > R. pubicus < R. pubicus (A. epigastri R. posterior zu den GlutealR. anterio r zu den Adduk toren, ca inf. ), R. acetabularis über das Lig. capi l is fcmoris zum Ca put muskeln, und femoris.

~ A. glutea inf.

Verläuft durch das Foramen infrapiriform e zum M. gluteus maximus und den Außonrotatoren.

I

Tab . 2 : Parie t ale Äste d er A. ili ac a inte rn a .

Becken

Daneben sind an der Blutversorgung der Geschlechtsorgane auch die A. testicularis (ö' ) bzw. ovarica ( Die A. ovarica (

--> A. ductus deferent is (cl' i

Zum Ductus d eferens.

~

Zum Harnblasenapex.

A. vesic ali s sup.

Zum Harnblasengrund .

.,. A. vesicalis inf.

--> Rr. prostatici lo l

bzw. A. vaginalis ( ~ )

... A. uterina ( ~ )

Zur Pro stata (cl'i bzw. zur Vagina ( ~ ) . Entspringt meist direkt aus der A. iliaca inl. Entspricht der A. ductus deferentis beim M ann. Zi eht in de r Bas is des Lig. latum uteriden Ure-

ter überkreuzend zur Cervix uteri und zweigt sich hier in --> Rr. vaginales nach kaudal zur Vagina ( A. vaginali s) und --> Rr. helicini auf. Diese verlaufen gesc hlängelt nach kranial entlang des Uterus zum Tu-

Venen

benwinkel und teilen sich in einen --> R. ovaricus zum Ovar( A. ovaric a) und einen --> R. lubarius zur Tuba uterina.

Etwas rechts kaudal der Aortenbifurkation, i. H. LWK 4/ 5, fließen die beiden Vv. iliacae communes zur V. cava inferior zusammen. Die V. iliaca communis entsteht aus der Vereinigung der V. iliaca externa und der V. iliaca interna. Die Zuflüsse der Vv. iliacae verlaufen gemeinsam mit den entsprechenden Arterien mit Ausnahme der A. umbilicalis und der A. iliolumbalis. Die viszeralen Zuflüsse bilden ausgedehnte, miteinander in Verbindung stehende Venenplexus um die Beckenorgane. II> Der Plexus venosus rectalis um das

Rektum drainiert über die V. rectalis superior in die V. mesenterica inferior und über die Vv. rectales media und inferior in die V. iliaca interna und ist somit Bestand teil einer portokavalen Anastomose (s. S. 60) . II> Der Plexus venosus vesicalis zur Drainage der Harnblase befindet sich überwiegend am Blasengrund. II> Die Plexus venosi uterinus und vaginalis ( Der Plexus venosus prostaticus (ö') um die Prostata steht mit dem Pie-

Zur Ampulla recti ( Aa. rectale s sup. und inf.) .

.,. A. rectalis media

Verläuft durch das Foramen infrapiriforme, biegt um die Spina ischia-

.,. A. pudenda int.

dica und gelangt durch das Foram en ischiadicum minus in die Fossa ischioanali s. Zieht dort im Canalis pudendali s (Aicock-Kanal) zum Beckenboden (I Abb. 1 auf S. 68) . Zum After( A. rectali s media).

--> A. rectalis inf. --> A. perinealis - > Rr. scrotales (0') bzw.

Zum Damm. l ab iales( ~ ) post. Zum Skrotum

--; A. bulbi penis (cJ') bzw. ve stibuli ( ~ )

(cl') bzw. zu den großen

Sc hamlippen( ~ ).

Zum Bulbus des Corpu s spongiosum penis (0' ) bzw. zum Bulbus vestibuli ( ~ ).

I

--> A. urethralis

Zur Harnröhre.

--; A. profunda penis (cl') bzw . c litoridis ( ~ )

Zu den Corpora ca vemosa.

--; A. dorsalis penis (cl') bZVI. clitoridi s ('i' )

Zum Penis (- Die V. ovarica ( ~ )verläuft vom Plexus venosus ovaricus über das Lig. Suspensorium ovarii in den Retroperitonealraum, überkreuzt den Ureter und mündet ebenfalls rechts in die V. cava inferior, links in die V. renalis sinistra.

Zusammenfassung • Die A. iliaca communis teilt sich in die A. iliaca extema und die A. iliaca interna, die sich im kleinen Becken verzweigt. Man unterscheidet 5 parietale Äste u. a. zu Hüftmuskulatur, Beckenboden, äußerem Genital und Adduktoren sowie 6 viszerale Äste zu den Beckenorganen. • Die Venen verlaufen parallel zu den Arterien, wobei die Venen ausgedehnte Venenplexus um die Beckenorgane herum bilden.

Lymphgefäße und Lymphknoten Wie im Abdomen folgen die Lymphgefäße im Becken überwiegend den Arterien. Entsprechend sind die Lymphknoten meist um die Arterien herum gruppiert. lymphabfluss und regionäre Lymphknoten Die Lymphe der Beckenorgane (I Abb. I) fli eßt direkt oder indirekt über organnahe, sog. viszerale Beckenlymphknoten (n icht gezeigt in I Abbildung I und I Abbildung 2) in regionäre Lymphknoten (I Abb. 2, I Tab. I). Im Folgend en sind die wichtigsten Lymphabflusswege beschrieben. Rektum Am Rektum gibt es drei Lymphabflusswege. Der obere Rektumabschnitt drainiert über Nil. rectales in die Nil. mesenterici inferiores [s. S. 56). Der mittlere Rektumabschnitt sowie die Zona columnalis des Canalis analis führen die Lymphe den Nil. sacrales und den Nil. iliaci interni zu. Der Lymphabfluss aus der Zona alba und Zona cutanea erfolgt in die Nil. inguinales superficiales_ Harnsystem und Nebennieren Niere und Nebenniere sowie der Ureter (Pars abdomina-

lis} leiten die Lymphe in die Nil. lumbales dextri und sinistri. Harnsystem

Lymphknotenstationen

Vom Ureter (Pars pelvica) gelangt die Lymphe in die Ni l. iliaci. Die Harnblase drain iert meist über organnahe Lymphknoten gleichfalls in di e Nil. iliac i. Der Lymphabfluss der Urethra erfol gt in di e Nil. ingu inales profundiund Superficiales und weiter in die Nil. iliaci. Männliches Genitalsystem Die Lymphe aus Hoden und Nebenhoden fl ießt bedingt durch den Descensus testis en tlang der Vasa testicularia zu den Nil. lu mbales. Hodentumoren metastasieren folglich zuerst in den Retroperitonea lraum_ Der Ductus deferens (Samenleiter), die Glandula vesiculosa (Biäschendrüse) und die Prostata (Vorsteherdrüse) führen die Lymphe den NI!. iliaci interni und externi zu. Der Lymphabfluss der äußeren Gesch lechtsorgane, also Penis, Skrotum und Urethra masculina, erfolgt in die Nil. ingu inales profundi und Superficiales und weiter in die Nil. iliaci. Weibliches Genitalsystem Neben den im Folgenden beschriebenen Hauptabflusswegen existieren weitere, sic h zum Teil mit den Hauptabflusswegen anderer Organbezirke überlappende Abflusswege (I Tab. 1). Das Ovar und ein Teil der Tube leiten die Lymphe überwiegend entlang der Vasa testicularia und des Lig. Suspensorium

I

Männl. Genitalsystem

I I

Weibl. Genitalsystem

J

Lig. suspensorium ovarii

1+-------il

L-------'

Penis, Skrotum

I Lig. teres uteri

1 Abb.

1: Sc hema zu Lymphabf\u ss und Lymphknoten des Harn- und Ge nit alsystems. Die kurze n senkrecht en grünen Striche stellen die Verbindu ng zu den Lymphknotenstation en dar. Die horizontalen gra uen Striche dienen ledigli ch der Orientierung .

Becken

- - - - Regioni re Lymphknoten Rektum

.,.. Nil. rectales .,.. Nil. mesenterici inf. .,.. Nil. iliaci int. .,.. Nil. sacrales

Analkanal

.,.. Nil. iliaci int. .,.. Nil. inguinales superf.

Nieren und Ureter (Pars abdominalis)

.,.. Nil. lumba les dextri bzw. sinistri

Harnblase und Ureter

... V. a. Nil. iliaci interni

(Pars pelvica)

.,.. Auch Nil. il iaci externi (und communes)

Urethra

.,.. Nil. iliac i .,.. Nil. lumba les

Prostata

.,.. Nil. iliaci int. und ext. .,.. Nil. inguinales .,.. Nil. iliaci

Ovar, Tuba uterina

... Nil. iliaci .,.. Nil. lumba les .,.. Nil. sacrales .,.. Nil. inguinales

Uterus

.,.. Nil. iliaci .,.. Nil. sacra les .,.. Nil. lu mba les

Vagina

Oberes und mittleres Drittel: .,.. Nil. iliaci .,.. Nil. sacrales Unteres Drittel:

.,.. Nil. inguinales Vulva

Viele Lymphknotengruppen sind sowohl regionäre als auch Sammellymphknoten. Aus den Ni l. inguinales fließt die Lymphe weiter in die Nil. iliaci externi und von dort in die Nll. iliaci communes. Der zweite große Lymphabflussweg im Becken erfolgt von den Nil. sacrales über die Nil. iliaci interni ebenfalls in die Nil. iliaci communes.

.,.. Nil. inguinales

Hoden und Nebenhoden

Penis

Sammellymphknoten

... Nil. inguinales

I

Ta b. 1: Regionäre Lymphknoten von Rektum , Harnsystem und Gesch lechtsorganen.

ovarii zu den Nil. lumbales. Der andere Teil der Tube, Uterus sowie der obere und mittlere Abschnitt der Vagina drainieren in die Nil. iliaci interni und Nil. sacrales. Von Ovar, Tube und Fundusuteri besteht eine weitere Abflussmöglichkeit entlang des Lig. teres uteri in die Nil. inguinales superficiales. Der untere Abschnitt der Vagina führt die Lymphe den Nil. ingu inales superficiales zu. Von den äußeren weiblichen Geschlechtsorganen, also Mons pubis (Sc hamberg), Labia majora und minora pudendi (große bzw. kleine Schamlippen), Klitoris (Kitzler) sowie Vestibulum vaginae (Scheidenvorhof) mit Drüsen fli eßt die Lymphe in die Nll. ingu inales superficiales und profundi.

..,.. Somit stellen die NU. iliaci communes eine wichtige Sammetstation für die Lymphe aus der gesamten unteren Extremitäten und den meisten Beckenorganen dar. ..,.. Die Nil. iliaci communes führen die Lymphe den Nil. lumbales zu, die als letzte große Sammelstation für die Lymphe des gesamten Urogenitalsystems, der unteren Extremität sowie der Bauch- und Beckenwand dienen . ..,.. Die Nil. lumbales sind um die Aorta abdominalis und die V. cava inferior herum angeordnet Entsprechend unterscheidet man eine rechte Gruppe, die Nil. lumbales dextri, um die V. cava inferior, eine linke Gruppe, die NU. lumbales sinistri, um die Aorta abdominalis, sowie eine intermediäre Gruppe, die NU. lumbales intermedii (klinisch interaortokavale Lymphknoten), zwischen V. cava inferior und Aorta abdominalis. ..,.. Die Nil. lumbales dextri untergliedert man nach ihrer Lage weiter in NU. precavales, Nil. cavales laterales und Nil. retrocavales (klinisch präkavale,

641 65

parakavale und retrokavale Lymphknoten). ..,.. Die Nll. lumbales sinistri untergliedert man nach ihrer Lage weiter in Nil. preaortici, Nil. aortici laterales und Nil. retroaortici (klinisch präaortale, paraaortale und retroaortale Lymphknoten).

Lymphstämme Von den Nil. lumbales fließt die Lymphe in die paarigen Trunci lumbales (dexter und sinister) . Gemeinsam mit dem unpaaren Truncus intestinalis vereinigen sich die Trunci lumbales in einer häufig erweiterten Stelle, der Cisterna chyli, in Höhe des Hiatus aorticus zum Ductus thoracicus (s. a_ S. 4, S. 44). Dieser führt die Lymphe im linken Venenwinkel wieder dem Blutkreislauf zu .

I Abb. 2: Übersicht über die Beckenlymphknoten.

Zusammenfassung Der Lymphabfluss aus den Beckenorganen und dem Harnsystem erfolgt über drei größere Lymphknotenansammlungen (Hauptabflusswege): ac Nil. lumbales: Niere, Nebenniere, Ureter (Pars abdominalis), Hoden, Nebenhoden, Ovar, Teile der Tube;

ac Nil. lllacl: Ureter (Pars pelvica), Harnblase, Ductus deferens, GI. vesiculosa, Prostata, Teile der Tube, Uterus, Abschnitte der Vagina, mittlerer Abschnitt des Rektums;

ac Nil. Inguinales: Urethra, äußere Genitale, unterer Abschnitt der Vagina, kaudaler Teil des Canalis analis.

Nerven und Nervengeflechte Im Becken befinden sich der Plexus sacralis und die vegetativen Nerven und Nervengeflechte. Somatische Innervation

Der Plexus sacralis wurd e weitestgehend bei der un teren Extremität besprochen (s. S. 34-37). In diesem Kapitel werden der N. pudendus und der N. coccygeusdargestell t( l Abb.l aufS. 68) . ~ Der N. pudendus (S2-S4) ist der unterste Ast des Plexus sacralis. Er entsteht aus einem eigenen kleinen Geflecht, das vielfach als Plexus pudendus bezeichnet wird. Der N. pudendus verlässt das kleine Becken durch das Foramen infrapiriforme. Er zieht um die Spina ischiadica bzw. das Lig. sacrospinale und durch das Foramen ischiadicum minus gemeinsam mit den Vasa pudenda interna in die Fossa ischioanaJis. Dort verläuft er in einer Faszienduplikatur des M. obturatorius internus (Ca nalis pudendalis = Alcock-Kanal) zum Symphysen-Unte rrand und gibt zahlreiche Äste ab (I Tab. I). Lähmungen des N. pudendus (z. B. bei Dammverletzungen während der Geburt) führen zum Funktionsverlust des Becken-

bodens mit Harn- und Stuhl inkontinenz Truncus sympathicus besteht im Becken aus 4- 5 Ganglia sacralia und sowie zu Störungen der Geschlechtsvaginalen von endet mit dem median gelegenen, unfunktion. Im Rahmen der paaren Ganglion impar, an dem die beiEntbindungen kann zur Aufhebung Schmerzempfindung eine Leitungsanäs- den Grenzstränge zusam menlaufen . thesie des N. pudendus (sog. Pudendus~ Präganglionäre Strecke: Die präblock) durch gefü hrt werden. ganglionärensym pathischen Nerven11>- Der kleine N. coccygeus (SS + Co I) fasern, die die Organe des Beckens vergeht aus dem eigenstä ndigen Plexus coccygeus hervo r, der von den aus dem sorgen, gelangen aus den RückenmarkHiatus sacralis austretenden Rr. anterio- segmenten Th10-L2 zum einen als res der Rückenmarksegmente SS + Co I Nn. splanchnici minor und imus unct als Nn. splanchnici lumbales über gebildet wird. Er innerviert mit sei nen anococcyden Plexus aorticus abdominalis, den sensiblen Endästen, den Nn. gei, die Haut zwischen Anus und Steiß- Plexus hypogastric us superior und den N. hypogastricus zum Plexus hypogastbein. ri cus inferior sowie zum anderen als Nn. splanchnici sacrales direkt in den Vegetative Innervation Plexus hypogastricus inferi or. ~ Umschaltung und postganglionär e Die allgemein-viszera efferenten (-viszeromotorischen) Nervenfasern (I Abb. I) Strecke: Die präganglionären Fasern werden überwiegend im Plexus hypowerden meist begleitet von allgemeingastricus inferior auf das 2. Neuron viszeraafferen ten (-viszerosensiblen) umgeschaltet, teils auch in den GanNervenfasern . glien des Plexus aorticus abdominalis. Im Plex us hypogastricus inferior verOrganisation und Verlauf binden sich die postganglionären symdes Sympathikus pathischen Nervenfasern mit prä- oder Die Organisation des Sympathikus wur- postganglionären parasym pathisc hen Nervenfasern und ziehen dann zum de in vorhergehenden Kapiteln besproErfolgsorgan. chen [s. S. 8, s. S. 58, s. S. 46). Der

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Erfolgsorgane

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Ureter

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Harnblase GI. veslculosa, Prostata, Penis Samenleiter

PI. uterovaginalis 9

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l

pa t

-- Rr. pharyngeales, oesopha-

A. thyroidea inf.

--~------------

geales und tracheales. -> A. laryngea inf.

Zum Kehlkopf.

~ A. cervicalis ascendens

Zu den Mm. sca leni und zur prävertebralen Halsmuskulatur. -+ Rr. spinales zum

~ A. suprascapularis

Zur dorsalen Schulterblattmuskulatur (s. S. 14).

~ A. transversa cervicis

Verläuft in variabler Weise durch das se itliche Halsdreieck nach laterodorsal und teilt sich in einen-> R. superficialis zum M. trapezius und einen -> R. profundus (- A. dor-

Rü ckenmark.

sa li s scapu lae, s. S. 14).

I

Tab. 1: Äste des Truncus thyroc ervicalis.

R. mammarius medialis

fläch lich durch das Trigonum caroticum zur Fossa retromandibulari s und unterkreuzt dabei denN. hypoglossus, den Venter posterior des M. digastricus und den M. stylohyoideus. Auf ihrem Weg gibt sie 3 vordere (I Tab. 2), 1 media~~n (I Tab. 3) und 2 hint~re (I Tab. 4) Aste ab. Die 3 vorderen Aste können einen gemeinsamen Ursprung haben (Truncus thyrolinguofacialis). Die A. carotis externa verläuft dann durch die GI. parotidea und teilt sich in der Parotisloge i. H. des Collum mandibulae in ihre beiden Endäste [A. maxillaris und A. temporalis superficialis, I Tab. 5 auf

s. 72).

Kopf und Hals

Systematik

70

I 71

Topographie und wichtigste Versorgungsgebiete

A. thyroidea

Zieht in einem Bogen nach medial und kauda l zum Oberrand und

sup.

zur Vorderfläche der Schilddrüse 1-> Rr. glandu lares). Gibt weiterhin 3 Äste, -+ Rr. infrahyoideus, cricothyroideus (Verletzungsgefahr bei Koniotomie) und sternocleidomastoideus, zu den entsprechenden Muskeln ab.

,.. A. laryngea sup.

A. Iingualis

Durchbricht zusammen mit dem N. laryngeus sup. (R. internus) die Membrana thyrohyoidea zur Innenseite des Kehlkopfs. Entspringt in Höhe des großen Zungenbeinhorns. Dringt hinter dem M. hyoglossus in die Zunge ein. wo sie zwischen M. genioglossus und M. longitudinalis inf. verläuft. Gibt unterwegs den -+ R. suprahyoideus zum Zungenbein und -> Rr. dorsales linguae zum Zungenrücken ab.

,.. A. Sublingualis

Zieht zwischen M. mylohyoideus und GI. submandibularis nach ventra l. Anastomosiert mit der._. A. submentalis.

,.. A. profunda

Endast zur Zungenspi tze.

linguae

A. facialis

Verläuft im Trigonum submandibulare bedeckt von der GI. sub-

mandibularis am Unterkieferrand, überkreuzt diesen ventral des Masseteransatzes nach kraniai(Puls tastbar!) und zieht geschlängelt weiter zum Mundwinkel und zum medialen Augenwinkel.

,.. A. palatina ascendens ,.. Rr. glandu-

A. thyroidea

superior

Verläuft in der Seit enwand des Pharynx aufwärts zum weichen Gaumen und zur Tonsilla pa latina 1-> R. tonsillaris).

I

A. carotis communis

Abb. 2: Äste der A. carotis ex terna. [3]

Zur GI. Submandibu laris.

lares

,.. A. submentalis ,.. Aa. labiales

Topographie und wichtigste Versorgungsgebiete

Gelangt an der Unterfläche des M. mylohyoideus zum Kinn. Anastomosiert mit der HA. sublingualis.

A. pharyngea

Zieht in der Seitenwand des Pharynx, den sie mit-> Rr. pharyn-

Zur Unter- bzw. Oberlippe.

ascendens

geales ve rsorgt, aufwärts bis zur Schädelbasis.

.. A. tympa nica

Gelangt durch den Canaliculus ty mpanicus in die Paukenhöhle.

inf. und sup.

,.. A. angularis

inf.

Endast zum medialen Augenwinkel, der mit der._. A. dorsalis nasi (aus der A. ophthalmica, s. S. 98) anastomosiert (Umge-

_. A. meningea

hungskreislauf beim Verschluss der A. carotis interna).

I

Tab. 2: Vordere Äste der A. carotis externa.

'-S~ yste __ m_a_ tl_ k _____ To..:p....:::. ographle

I

post.

I

Tritt durch das Foramen j ugulare in die hintere Schädelgrube zur

Dura mater.

Tab. 3: Medialer Ast de r A. carotis externa.

und wichtigste Versorgun.:g:..s=: ge .;.b .;.i.e;.t;.;.e_ _ _ _ _ _ _ __

A. occipitalis

Entspringt i. H. der A. facia lis. Gelangt unter dem M. sternocleidomastoideus (-> Rr. sternocleidomastoidei) zur Medialseite des Proc. mastoid eus, wendet sich dorsalwärts, durchboh rt den M. trapezi us und zieht am Hinterhaupt aufwärts (-> Rr. occipitale s).

,.. R. mastoideus

Zieht durch das Foramen mastoideum in die hintere Schädelgrube zur Dura mater.

,.. R. auricularis

Zur Hinterfläche der Ohrmuschel.

A. auricularis post.

Steigt vor dem Proc. mastoideus (-> Rr. mastoidei) und hinter der Ohrmuschel (-> R. auricularis) aufwärts . -+ R. parotideus zur GI. parotidea) .

.. R. occipitalis

Anastomosiert mi t " A. transversa fac iei unterhalb des Jochbogens zur Wange, --> A. zygoma ticoorbitalis zur seitlichen Orbitawand,--> A. tempora lis mediazum

.". Rr. frontal is und parietalis

Häufig geschlängelte Endäste oberha lb des Jochbogens zur Stirn bzw. Schläfe.

A. maxillaris

Lässt in ihrem Verlauf drei Abschnitte erkennen.

M. tempora lis.

- Pars mandibularis

Erster Abschnitt nach fas t rechtwink ligem Abgang aus der A. carotis ext. Verläuft an der Innenseite des Ramus mandibulae in der Fossa retromandibu laris. dann in der Fossa infratemporali s.

.". A. auricularis prof.

Zu Kiefergelenk, äußerem Gehörgang und Trommelfe ll.

.". A. tympan ica ant.

Gelangt mit der Chorda tympani durch die Fissu ra petrotympanica zur Pa ukenhöhle .

.". A. alveolaris inf.

Zieht nach Abgabe des--> R. mylohyoideus (zum M. mylohyoideus) in den Cana li s mandibulae zur Versorgung des Unterki efers (Knochen, Zähne und Zahnfleisch). Ihr Endast tritt als--> A. mentalis durch das Foramen mental e zum Kinn und zur Unterlippe.

.". A. meningea media

Größte Hirnhautarterie. Tritt durch das Foramen spinosum in die mittlere Schädelgrube. Teilt sich in --> R. frontalis (Anastomose mit A. lacrimalis) und--> R. parietalis. Versorgt Duramater und die Kalotte der vorderen und mittl eren Schädelgrube. Bei einem Schädel-Hirn-Traum a kann sie einreißen und eine ep idurale Blutung ve rursachen (s. S. 100). Gibt die---+ A. tympan ica sup. zur Paukenhöh le ab.

- Pars pterygoidea

Verläuft zwischen oder hinter dem M. pterygoideus lat. in der Fossa infratempora lis.

.,.. Kaumuskeläste

A. masseterica, Aa. temporales prof. ant. und post. sowie Rr. pterygoidei zu den entsprechenden Kaumuskeln .

.". A. buccalis

Auf dem M. buccinator zur Wange. Anastomosen mit der A. facia lisund der A. transversa faciei .

- Pars pterygopalatina

Der Endabschnitt der A. maxillaris liegt in der Fossa pterygopalatina.

.". A. alveolaris sup. post.

Versorgt die Kieferhöh le sowie die hinteren Oberkieferzähne und zugehöriges Zahnfleisch .

.". A. infraorbitalis

Gelangt durch die Fissura orbitalis inf. in die Orbita und in den Cana lis infraorbitalis, durch das Foramen infraorbitale zum Gesicht. Versorgt über --> Aa. alveolares sup. ant. die vorderen Oberkieferzähne und zugehöriges Zahnfleisch.

.". A. palatina descendens

Zieht in den Canalis palatinus major. Teilt sich dort in --> Aa. pa latinae minores (durch die Foram ina pa latina minora zum weichen Gaumen und Gaumenmandel) sowie die --> A. palatina major (durch das Foramen palatinum majus zum harten Gaumen).

.". A. sphenopalatina

Verläuft durch das Foramen Sphenopalatinum zur Nasenhöhle. Versorgt mit--> Aa. nasales pos t. Iai. den Großteil der Seitenwand der Nasenhöhle und mit--> Rr. sep tales post. den Großteil des Nasenseptu ms. Kann bei unstillbarem (hinteren) Nasenbluten in der Fossa pterygopalatina unterbunden werden. Anastomose mit Aa. ethmoidales.

I

Tab. 5: Endäste der A. ca rotis externa.

Venen

Die venöse Drainage der Kopf- und Halsregion (I Abb. 3, I Abb. 4) gliedert sich in ein oberflächliches und ei n tiefes System. Sie erfolgt überwiegend über die drei Drosselvenen: V. jugularis interna, V. jugularis externa und V. jugularis anterior, wobei die V. jugularis interna mit ihren Zuflüssen zum tiefen System, die Vv. jugulares externa und anterior mit ihren Zuflü ssen zum oberflächlichen System (I Abb. 4) gerechnet werd en. Das oberflächliche System unterliegt einer großen Variabilität. In der Regel mündet die V. jugularis anterior in die V. jugularis externa, die wiederum in die V. jugularis interna drainiert. Die V. jugularis internafließt im sog. Venenwinkel hinter dem Sternoklavikulargelenk mit der V. subclavia zur V. brachiocephalica zusammen. Die linke und rechte V. brachiocephalica vereinigen sich hinter dem rechten 1. Rippenknorpel im Mediastinum superius zur V. cava superior (s. S. 40).

Sinus rectus

V. em issa ria occipitalis

V. occipitalis V. emissari a mas toid ea Sinus sigmoideus

V.

Bulbus superior venae jugularis

V. pharyngea

V. jugularis exte rn a V. retro mandibularis

I

Abb.

3: Venen

V. thyroidea superi or

d es Kopfes und des Gehirns (durchscheinend).

[31

V. jugularis intern a

Kopf und Hals

Tiefes System (V. jugularis interna)

Die V. jugularis interna (I Abb. 3) beginnt im Foramen jugulare als Fortsetzung des Sinus sigmoideus (s. S. 94). Der erweiterte Anfangsabschnitt (Bulbus superior venae jugularis) nimmt außerdem noch den Plexus basilaris auf (s. S. 94). Die V. jugularis interna ge· langt dann in das Spatium lateropha· ryngeum und gemeinsam mit der A. carotis communis und dem N. vagus in der Vagina carotica zum VenenwinkeL Vor dem Zusammenfluss mit der V. subclavia ist die V. jugularis interna zum Bulbus inferior venae jugularis erweitert. Im Verlauf nimmt sie fo lgende wichtige Zuflüsse auf: ~ Vv. pharyngeae aus dem Plexus pharyngeus der Rachenwand. ~ V. facialis: Die V. Facialis beginnt als V. angularis am medialen Augenwinkel (klinisch bedeutende Anastomose zur B V. ophthalmica superior, s. S. 94, s. S. 100). Sie gelangt dorsal der A. Facialis um den Mandibularand in das Trigonum caroticum, wo sie vor ihrer Mündung in die V. jugularis interna oft noch die V. retromandibularis aufnimmt. Die V. Facialis sammelt das venöse Blut des Gesichts und der Zunge und erhält über die V. profunda faciei Blut aus dem Plexus pterygoideus. ~ V. retromandibularis: Die V. retromandibularis liegt bedeckt von der GI. parotidea dorsal des Ramus mandibulae. Sie erhält u. a. Zuflüsse aus den Vv. temporales superficiales und über Vv. maxillares aus dem Plexus pterygoideus. Die Zuflüsse des um die Kaumuskeln herum liegenden Plexus pterygoideus entsprechen weitestgehend den Ästen der A. maxillaris. Er hat neben den genannten Verbindungen zur V. facialis und V. retromandibularis auch eine Verbindung zum Sinus cavernosus über die V. ophthalmica inferior. ~ Vv. thyroideae superior und media von der Schilddrüse.

72 I 73

I Abb. 4: Oberflächliche Venen der Halsregion.

l --

-

V. temporalis superficialis (51

V. auricularis posterior

- -

V. occipitalis -

- --

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V. retromandi bularis --'----':.:.___.J"-~._---11

M. sternocleidomastoideus - ---f,.._-1-\li\ M. trapezius - ---!!

jugularis externa

~_.,__,.__ V.

V. subetavia

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Oberflächliches System ~ Die V. jugularis externa (I Abb. 4) entsteht hinter der Ohrmuschel aus dem Zusammenfluss der V. occipitalis und der V. auricularis posterior. Sie verläuft quer über den M. sternocleidomastoideus zwischen Lamina superficialis fasciae cervicalis und Platysma abwärts. Am kaudalen Hinterrand des M. sternocleidomastoideus tritt sie durch die Fas-

V. brachiocephalica

zie und mündet in die V. jugularis inter· na oder V. subclavia. ..,. Die V. jugularis anterior (I Abb. 4) entsteht in Höhe des Zungenbeins aus kleineren Venen (z. B. V. submentalis). Sie verläuft hinter dem Platysma auf dem M. sternothyroideus abwärts und mündet in der Regel in die V. jugularis externa. Häufig stehen die Venen beider Seiten oberhalb des Sternums durch einen Arcus venosus jugularis in Verbindung.

Zusammenfassung • Die arterielle Versorgung der Kopf- und Halsregion erfolgt über Äste der A. subclavia und der A. carotis extema. • Die venase Drainage von Kopf und Hals erfolgt überwiegend über die drei Drosselvenen: V. jugularis interna, V. jugularis externa und V. jugularis anterior.

lymphg efäße und Lymphknoten I Abb. 1: Schemati sch e Darstellung der Lymphknotenstati onen und Hauptabflu sswege im Kopfund Halsbereich.

Lymphabfluss und regionäre Lymphknoten

Die Lymphe aus dem Kopf- und Halsbereich fließt überwiegend zunächst in regionäre Lymphknoten, die die Lymphe einer umschriebenen Region drainieren (I Abb. I). Beachte: Im Kopf- und Halsbereich muss zwischen der eben genannten anatomischen Definition regionärer Lymphknoten und der Klassifikation der Lymphknoten bei Kopf- und Halstumoren unterschieden werden. Bei der Klassifikation von Kopf- und Halstumoren zählen nämlich nicht nur die regionären Lymphknoten der vom Tumor befallenen Region, sondern auch alle anderen regionären

Lymphknoten und Sammellymphknoten im Kopf- und Halsbereich als "regionäre Lymphknoten" im Sinne der Klassifikation. Die Klassifikation unterscheidet also bei der Beurteilung von Lymphknotenmetastasen nicht zwischen verschiedenen Tumorlokalisationen. Ausnahme ist die Schilddrüse, für die sowohl die zervikalen als auch die oberen mediastinalen Lymphknoten (I Abb. 2 aufS. 48) als regionäre Lymphknoten eingestuft werden.

Sammellymphknoten und Lymphstämme

Der Großteil der Lymphe fließt von den regionären Lymphknoten in die NIJ. cervicales profundi. Ein kleinerer Anteil der Lymphe drainiert zunächst in die Nil. cervicales superficiales und NIL cervicales anteriores, dann auch überwiegend weiter in die NIL cervicales profundi. .,._ Die NIJ. cervicales profundi liegen überwiegend entlang der V. jugularis interna. Man spricht daher auch von der sog. jugulariskette. .,._ Die NIJ. cervicales superficiales sind entlang des N. accessorius lokalisiert, sog. Accessoriuskette.

Kopf und Hals

.., Die Nil. cervicales anteriores in der vorderen Halsregion untergliedern sich weiter in die Nil. infrahyoidei, praelaryngei, thyroidei, praetracheales und paratracheales. Die efferenten Lymphgefäße der NIL cervicales profundi verbinden sich zum Truncus jugularis, der rechts in den Ductus lymphaticus dexter, links in den Ductus thoracicus mündet. Die zervikalen Lymphknoten werden aus onkochirurgischer Sicht in 6 Level unterteilt:

.., Level I: NIL submentales und NIL submandibulares; .., Level II: obere Gruppe der Nil. cervicales profundi mit dem prominenten NI. jugulodigastricus (erhält Lymphe u. a. aus den Tonsillen}; .., Level III: mittlere Gruppe der NIL cervicales profundi; .., Level IV: untere Gruppe der NIL cervicales profundi; .., Level V: NIL cervicales superficiales, NIL supraclaviculares; .., Level VI: NIL cervicales anteriores.

Trunci jugularis, subclavius und bronchomediastinalis aufnimmt. In den rechten Venenwinkel drainiert der Ductus lymphaticus dexter, der aus der Vereinigung der rechten Trunci jugularis, subclavius und bronchomediastinalis entsteht und nur etwa 1 cm lang ist. Im Bereich der Mündungen verhindert eine Klappe den Übertritt von venösem Blut in die Lymphstämme.

74175

.., Der Truncus jugularis sammelt die Lymphe aus dem Kopf- und Halsbereich (s.o. }. IJio Der Truncus subclavius drainiert die Lymphe der oberen Extremität (s. S. 18}. IJio Der Truncus bronchomediastinalis enthält die Lymphe aus dem Brustraum (s. S. 44} und teilweise von der Brustwand (s. S. 12}.

Nil. occipitales Nil. mastoidei (retroauriculares) Nil. jugulodigastrici

Nil. cervicales Superficiales (Accessorius-Kette) Jugularis interna-Kette (Nil. cervicales profundi)

/

Nil . supraclaviculares Ductus Jymphaticus dexter

I

Im Bereich der Halsbasis liegen der rechte und linke Venenwinkel, in denen die Lymphe des gesamten Körpers wieder dem Blutkreislauf zugeführt wird. In den linken Venenwinkel mündet der Ductus thoracicus (s. S. 44}, der kurz vor der Mündung die linken

Abb. 2: Lymphknoten des Kopf- und Halsbereich s. [2]

Zusammenfassung • Regionäre Lymphknoten C!lrainieren die Lymphe begrenzter Regionen und leiten sie an Sammellymphknoten weiter. X Die Nil. cervicales profund! entlang der V. jugularis interna sammeln die Lymphe fast des gesamten Kopf- und Halsbereichs. X Schließlich gelangt die Lymphe über den Truncus jugularis links in den Ductus thoracicus, rechts in den Ductus lymphaticus dexter. X Der Ductus thoracicus führt als größter Lymphstamm des menschlichen Körpers ca. 3f4 der gesamten Lymphflüssigkeit zum linken Venenwinket • Der Ductus lymphaticus dexter sammelt die Lymphe des rechten oberen Körperquadranten und mündet in den rechten VenenwinkeL

Nerven und Nervengeflechte am Hals Somatisch e Innervation Plexus cervicalis (C1-C4)

Die Rr. anteriores der Spinalnerven der Segmente C l-C4 bilden den Plexus cervicalis (I Abb. 1), der die somatische Innervation des Großteils der Halsregion übernimmt. Der Plexus cervicalis liegt lateral der Halswirbelsäule in der Tiefe unter dem M. sternocleidomastoideus, vor den Ursprüngen des M. scalenus medius und des M. Ievator scapulae. .,.. M: Von den Rr. anteriores und direkt aus dem Plexus cervicalis gehen Rr. musculares zu den Mm. scaleni, zur prävertebralen Muskulatur (M. longus colli, M. longus capitis, Mm. recti capitis anterior und lateralis), sowie zu den Mm. intertransversarii posteriores laterales und anteriores cervicis ab. Außerdem innervieren die Rr. musculares gemeinsam mit dem N. accessorius (XI. Hirnnerv) den M. trapezius und den M. sternocleidomastoideus (Plexus accessoriocervicalis). .,.: M, S: Der N. phrenicus erhält motorische und sensible Fasern aus C3-C5 (s. S. 46) . .,.. M: Motorische Fasern aus CI und C2 lagern sich dem N. hypoglossus an, verlassen diesen wieder und verbinden sich als Radix superiormit motorischen Fasern aus C2 und C3, der Radix inferior, zur Ansa cervicalis (I Abb. I). Diese innerviert den M. geniohyoideus und die infrahyale Muskulatur (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus, M. thyrohyoideus, M. omohyoideus) . .,.. S: Die sensiblen Hautäste (I Abb. 2, I Tab. I) treten am Hinterrand des M. sternocleidom astoideus am Punctum nervo·

- N. hypoglossus

Systematik

Topographie

lnnervationsgebl ete

N. occipitalis minor IC2 )

Verl äuft am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus nach kranial.

S: Haut der seitl ichen Hinterh auptregion

N. auricularis magnus (C2 + C3)

Verl äuft den M. sternoc leidomastoideus überquerend nach kranial. Teilt sich in -> R. anteri or und -> R. posterior.

S: Haut vor und hinter dem Ohr.

N. transversus colli (C 2 + C3)

Überkreuzt den M. sternocleidomastoideus nach ventrome di al. Anastomose mit dem H R. colli

S: Haut der vord eren Halsregion.

n. fac ialis.

Nn. supraclaviculares (C3 + C4)

I

Verlaufen fächerförmig nach ka udai (Rr. media les, intermed ii et laterales).

S: Haut über der Klavikula und der Sc hulter bis zur 2. Rippe.

Tab. 1: Nerven des Punc tu m nervos um .

sum (sog. Erb-Pu nkt) an die Oberfläche. Von hier aus breiten sie sich, die Lamina superficiaUs der Fascia cervicalis durchbrechend , fäch erförmig aus. Rr. posteriore s der zervikalen Spinalnerv en

Die Rr. posteriores der zervikalen Spinalnerven innervieren mit ihren lateralen Ästen die autochthone Rückenmuskulatur und mit ihren medialen Ästen die darüber gelegene Haut segmental. Die oberen drei Rr. posteriores (CI - C3, I Abb. 3) haben eine eigene Bezeichnung: .,.. N. suboccipitalis (Cl): Der rein motorische Nerv zweigt sich im von den tiefen kurzen Nackenm uskeln umrahmten Trigonum suboccipitale in mehrere Äste zur umliegenden Muskulatur auf: tiefe kurze Nackenmuskeln (Mm. recti capitis majorund minor, Mm. obliqui capitis superiorund inferior), und M. semispinalis capitis.

Radix superiorder Ansa cervicalis

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·'

1..

N. auricularis magnus

Radix inferior der Ansa cervicalis

N. phrenicus

Nn. supraclaviculares

I

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( \

Äste zur infrahyalen Muskulatur I

'

Abb . 1: Pl exus cervica lis. [11)

1 Abb . 2: Nerven des Pun c tum nervosu m und ihr sen sibles lnnervationsgeb iet (blau scha tti ert). [ 11)

Kopf und Hals

N. occipitalis major

76 I 77

xus caroticus externus gelangen Fa-

sern durch das Ganglion oticum (ohne Umschaltung) zur GI. parotidea sowie durch das Ganglion submandibulare (ohne Umschaltung) zu den Gll. submandibularis und sublingualis.

M. semispinalis capitis •

Die drei Halsganglien entlassen die N . suboccipitalis

Nn. cardiaci cervicales superior, me-

dius und inferior zum Plexus cardiacus (s. S. 46). Über Rr. communicantes stehen die Halsganglien mit den zervikalen Spinalnerven in Verbindung.

N. occipitalis tertius

Plexus cervicali s • Mm. interspinales cervicis

I Abb . 3: Nerven der Nackenund Hinterhauptsregion. [4)

.,.. N. occipitalis major (C2): Sein sensibler medialer Ast durchbricht die Mm. semispinalis capitis und trapezius zur Innervation der Haut von Nacken und Hinterhaupt, wo er mit dem B N. occipitalis minor verbunden ist. .,.. N. occipitalis tertius (C3): Sein sensibler medialer Ast beteiligt sich nach Durchtritt durch die Mm. semispinalis capitis und trapezius an der Innervation der Nackenhaut

Vegetative Innervation

Die parasympathische Innervation der Halsorgane erfolgt über denN. vagus (X. Hirnnerv, s. S. 88) .

glion cervicothoracicum (stellatum)

verschmolzen. .,.. Ganglion cervicale medium: inkonstant, liegt i. H. HWK 6. .,.. Ganglion cervicale superius: Es liegt i. H. HWK 2 und bildet nach Um-

schaltung die Plexus carotici internus und externus um die Aa. carotidae interna bzw. externa. Vom Plexus caroticus internus ziehen mit dem N. nasociliaris Fasern überwiegend durch das Ganglion ciliare (ohne Umschaltung] zu den Mm. dilatator pupillae, tarsales und orbitalis sowie als N. petrosus profundus zum und durch das Ganglion pterygopalatinum (ohne Umschaltung) zur Gl. lacrimalis und zu den Gll. nasales, palatinae und pharyngeales. Vom Ple-

Hirnnerven

Neben dem N. vagus (X. Hirnnerv, s. S. 88), der bis zum Abdomen zieht, haben noch der N. glossopharyngeus (IX. Hirnnerv, s. S. 86], der N. accessorius (XI. Hirnnerv, s. S. 88) und der N. hypoglossus (XII. Hirnnerv, s. S. 88) eine Verlaufsstrecke im Halsbereich. Gemeinsam ist diesen vier Hirnnerven der Verlauf durch das Trigonum caroticum.

Organisation und Verlauf des Sympathikus

Der Truncus sympathicus liegt im Halsbereich direkt vor der prävertebralen Muskulatur unter der Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis. Die präganglionären Fasern zur Innervation von Kopf und Hals stammen aus den Rückenmarksegmenten C8 - Th7 und gelangen über die präganglionären Rr. interganglionares des Truncus sympathicus in die 3 sympathischen Halsganglien: .,.. Ganglion cervicale inferius: Es

liegt vor dem 1. Rippenköpfchen und ist oft mit dem I. Brustganglion zu m Gan-

Zusammenfassung X Der Plexus cervicalls ~C 1-C4) innerviert sensibel mit seinen am Punctum nervosum (Erb-Punkt) an die Oberfläche tretenden Ästen die Haut der vorderen Halsregion, des Ohrbereichs und von Teilen der Schulterregion. • Motorisch versorgt er die Mm. scaleni, die prävertebrale Muskulatur, den M. geniohyoideus und die infrahyale Muskulatur. M Außerdem entlässt er den N. phrenicus (C3-C5). • Die Rr. posterlores der zervikalen Spinalnerven innervieren die autochthone Rückenmuskulatur und die darüber gelegene Haut (Hinterkopf, Nacken, dorsaler Hals) segmental . • Der Truncus sympathlcus besteht im Halsbereich aus drei Ganglien.

Hirnnerven und Hirnnervenkerne im Überblick Es gibt 12 Hirnnervenpaare (I Tab. I ), die in der Reihen· Qualitäten Wichtigste Hirnnerv Verwels folge ihres Austritts (I Abb. I) aus dem Hirnstamm mit römilnnervatlonsgebiete schen Zahlen durchnummeriert werden (No. I - XII). Die S-VS Riechschleimhaut N. olfactorius (I) s. S. 98 Hirnnerven zählen zum peripheren Nervensystem (s. S. 6). S-S Netzhaut N. opticus (II) s. S. 98 Die ersten beiden Hirnnerven, der N. ophthalmicus (I) und M, VM Innere und äußere AugenN. oculomotorius (111) s. S. 82 der N. opticus (II), sind Ausstülpungen des zentralen Nervenmuskulatur systems (ZNS) und daher genau genommen keine peripheren M N. trochleari s (IV) Äu ßere Augenmuskulatu r s.S.84 Nerven. Diese beiden Nerven werden zusammen mit dem S-VM, S Kaum uskulatur. GesichtsN. trigeminus (V) s. S. 80 N. vestibulocochlearis (Vlll) als Sinnesnerven im Zusammenhaut hang des ZNS und der Sinnesorgane besprochen (s. S. 98). M Äußere Augenmuskulatur N. abducens (VI) s. S. 84 Die Ursprungs- bzw. Projektionsorte der Hirnnerven sind die VM, S-VM, S-VS Mimische Muskulatur, N. facia lis (VII) s. S. 84 Hirnnervenkerne im Hirnstamm: Nuclei originis (I Tab. 2) Geschmacksorgan, Drüsen als Ursprungskerne der efferenten Hirnnervenfasern und Gleichgewichts- und HörN. vestibulocochlearis S-S s. S. 98 organ (VIII) Nuclei terminationis (I Tab. 3) als Projektionskerne der afferenten Hirnnervenfasern, deren Perikarya in sensiblen VM, S-VM,S, Schlundmuskulatur, GI paroN. glossopharyngeus s. S. 86 tis VS, S-VS (IX) Kopfganglien liegen (vergleichbar mit den Spinalganglien der VM, S-VM, S, Schlundmuskulatur, Keh~ N. vagus (X) Spinalnerven). Die meisten Hirnnerven sind mit mehreren s. S. 88 s-vs vs, kopf, innere Organe Kernen verbunden. Manche Kerne sind dabei UrsprungsS-VM Mm. trapezius und sternoN. accessorius (XI) s. s. 88 bzw. Projektionsorte für mehrere Hirnnerven. cleidomastoideus Die Hirnnervenkerne lassen sich den 7 Faserqualitäten M Zungenmuskulatur N. hypoglossus (XII) s. S. 88 zuordnen (I Tab. I, I Tab. 2, vgl. S. 6). Die allgemein-viszeramotorischen Fasern der Hirnnerven sind stets parasympaI Tab. 1. Übersicht übe r die Hirnnerven . thisch, da die I. sympathischen Neurone nur im thorakolumbalen Rückenmark liegen. Die Hirnnervenkerne sind entsprechend ihrer Qualität in 4 kranio-kaudalen Kernsäulen angeordnet (I Abb. 2, I Abb. 3): Prinzipiell liegen die somato- dann die allgemein· und speziell-viszerosensiblen Kerne; am weitesten lateral befinden sich die allgemein- und speziellrnotorischen Kerne am weitesten medial; nach lateral folgen Kerne. somatosensiblen die allgemein- und speziell-viszeromotorischen Kerne und Ncl. accessorius n. oculomotorii

Ncl. n. oculomotorii Tractus opticus

Ncl. n. facialis Kleinhirnbrückenwinkel

Ncl. salivatorius ~~--...P:=-"~ superior

N . facialis (VII)

Ncl. salivatorius inferior

N. intermed ius

Ncl. spinalis n. trigemini N . accessorius (XI) N . hypog lossus (XII)

I

I

Abb. 1: Hirnstamm mit Austritt der

Hirnnerven, Ansich t von lateral.

15)

Abb. 2: Lage der Hirnnervenkerne, An sicht von dorsal. [8)

Kopf und Hals

Lage

Topographie

Hirnnervenkerne

Nerven

Somatornotorisch (M) Ncl. n. aculamotorii

Mes

Ventral des Aqueductus mesencepha li-

N. lll

Mes

Ventra l des Aqueductus mesencephali-

N.IV

cus i. H. der Colliculi inf. Pons

Am Boden der Rautengrube

N. VI

Ncl. n. hypoglossi

MO

Am Boden der Rautengrube nahe der Mittellinie

N. XII

Mes

n. oculomotorii

Mes/ Pons

Ncl. principalis

Pons

Latera l des zentralen Höhlengraus

N. V

in der oberen rostralen Pons

N. V

Ncl . spinalis

Pons/

Im lateralen Rand von Pons und Medulla

Nn. V,

n. trigemini

MO

oblongata

IX, X

Weit lateral am Boden der Rautengrube

N. VII I

Ncll. coch leares

Mediodorsal des Ncl. n. oculomotori i,

i. H. der Recessus laterales Ncll . vestibulares

Etwas kaudal des Ncl. n. fac ialis

Pons

N. lll

nahezu in der Mittelli nie Pons

Ncl. mesencephalicus n. trigemini

Speziell-somatasensibel (8-S)

Allgemein-viszeramotorisch (VM)

Ncl. salivatorius

Nerven

n. trigemini

Ncl. n. abducentis

Ncl . accessorius

Topographie

Allgemein-somatesensibel (S)

cus i. H. der Collicu li sup. Ncl. n. trochlearis

Lage

I 79

78

N. VII

sup.

Pons/

Medial der Cochleariskerne in Pans und

MO

Medu lla oblongata

N. VIII

Allgemein- und speziell-viszerasensibel (VS, S-VS)

Ncl. salivatorius inf.

Ncl . dorsalis n. vagi

Pons/ MO

An der Grenze von Pons und Medulla oblongata

N.IX

MO

Im Bereich des Trigon um n. vagi der

N.X

Ncll. tractu s solitarii

MO

Nn. VII, IX, X

Erstrecken sich über die gesamte Medu lla oblongata

Rautengrube

I

Tab.

3: Nuclei terminationis und d azugehörige = M edulla oblongata.

Hirnnerven. Mes

= Mesence-

pha lon, MO

Speziell-viszeramotorisch (S-VM) Ncl. motorius

Pans

I. H. des Pendunculus cerebellaris sup.

N. V

n. trigemini Ncl. n. facialis

Pons

tn der kaudalen Pons

N.VII

Ncl. ambiguus

MO

tn der ventrotatera ten Formatio

Nn.IX,

re ticularis

X

Ncl. n. accessorii

RM

in den Vorderhörnern der Rück en marksegmente C t - C7

N. XI

I Tab. 2: Nuclei origi ni s u nd dazuge hö rige Hirnnerven . M es lon , MO= Medul la oblongata , RM = Rückenmark.

= Mesencepha-

Ncl. accessorius n . ocu lomotorii Ncl. mesencephalicus n. trigem ini

Ncl. motorius n . trigemini Ncl . n. abducentis Genu internum n. facialis Ncl.

n.

Zusammenfassung

facialis -----'\-""'--T~If--'

Ncl . sa livatorius superior

X Die 12 Hirnnerven sind, mit

- - - -4.""-AU'---t---1•

Ncl. salivatorius -------~--"'!"' inferior

Ncl . dorsalis n . vagi

Ausnahme der ersten beiden

Ncl. n. hypoglossi

Hirnnerven, mit den Hirnnervenkernen im Hirnstamm als Ursprungs- und Projektionsorte verbunden.

Ncl . spinalis n . trig emini

X Die Hirnnervenkerne lassen sich

den 7 Faserqualitäten zuordnen und sind entsprechend ihrer I

Abb. 3: Lage der Hirnnerve nkern e, M edian sagitta lschnitt

18]

Qualität in 4 kranio-kaudalen Kernsäulen angeordnet.

I·

!

Hirnnerven I N. trigeminus (V)

..,.. Ncl. principalis n. trigemini (S):

Der N. trigeminus (V) ist mit vier

Epikfitische Sensibilität des Gesichts. ..,.. Ncl. spinalis n. trigemini (S): Protopathische Sensibilität des Gesichts.

Ursprungs- bzw. Projektionskernen

..,.. Ncl. motorius n. trigemini (S-VM):

verbunden:

Muskulatur des I. Kiemenbogens. ..,.. Ne!. mesencephalicus n. trigemini (S): Er enthält Perikarya pseudo-

unipolarer Neurone, deren periphere Fortsätze propriozeptive Impulse u. a. aus der Kaumuskulatur erhalten und deren zentrale Fortsätze zum Ncl. motorius n. trigemini ziehen.

Die sensiblen und die speziell-viszeramotorischen Fasern bilden zwei Wurzeln: ..,.. Austritt aus dem Hirnstamm:

dicken Radix sensoria (sog. Portio major, S) und einer dünneren Radix motoria (sog. Portio minor, S-VM); ..,.. Peripherer Verlauf: Der N. trigeminus (V) geht kurz nach seinem Austritt in das Ganglion trigeminale (Gasseri) über, dasamBoden der mittleren Schädelgrube in einer Duratasche liegt. Es enthält die Perikarya der pseudounipolaren Neurone, die in die Ncll. principalis und spinalis n. trigemini projizieren .

an der Lateralseite der Pons mit einer

lnnervationsgebiete

Systematik

Topographie

N. frontalis

Zieht außerha lb des Anulus tendineus comm unis zum Orbitadach.

~

N. supraorbitali s

--> R. lateralis dureil das Fora men supraorbi tale, -> R. medialis durch die lncisura frontalis.

S: Stirnhaut

~

N. supratroch learis

Verl ässt die Orbita medial des Foramen supraorbitale.

S: Haut und Bindehaut des medialen

Liegt außerhalb des Anulus tend ineus comrn unis. Erhält parasympa thisc he (sekretori sche)

S: Haut und Bindeha ut des lateralen

Fasern aus dem Gangl ion pterygopalatinum über den N. zygomaticus (R. communicans cum zygomatico) . Zieht auf dem M. rectu s lat. zur Tränendrüse.

Augenwinkels und Oberlids

Augenwinkels und Oberlids

N. lacrimalis

VM (aus N. VII): Trä nendrüse

nen~o

Zieht durch den Anulus tendineus communis zur medialen Orbitawand.

N. nasociliaris ~

R. comm unicans cum ganglio ciliari

Sensible Wurzel für das Ga nglion cil iare, das Nn. ciliares breves entlässt.

S: Au gap fe l

~

Nn. ciliares longi

Führen sympathische Fasern aus dem Plexus ca roticus internus zum M. dilatator pupill ae.

S: Augapfel

~

N. ethmoidalis post.

Tritt durch das Foramen ethmoidale post.

S: Schleimhaut der hinteren Siebbeinzellen und der Keilbeinhöhle

~

N. ethmoidalis an!.

Zieht durch das Foramen ethmoidale ant. in die vordere Schädelgrube und von dort durch die Lami na cribrosa in die Nasenhöhle (-> Rr. nasales lat. et med.). Endet als-> R. nasalis ext.

S: Schleimhaut der vorderen Siebbein-

Endast des N. V ,. Verlässt die Orbita am medialen Augenw inkel.

S: Media ler Augenwinke l (Oberlid,

zellen und des vorderen Drittels der Nasenhöh le, Ha ut der Nase nspitze

~

N. infratrochlearis

Tränensa ck), Haut des Nasen rücke ns

I

Tab. 1: Äste des N. ophthalmicu s (V,).

Systematik

Topographie

Rr. ganglionares

Sensibl e Wurzel für da s Ganglion pterygopalatinum. Den sensiblen Fasern lagern

Innervationagabiete

--------------~

sich sympathische und parasympathische Fasern an.

Formamen palatinum majus zum Gaumen.

S: Schleimhaut des harten Gaumens, pa latinales Zahnfleisch VM (aus N. VII) : Gll. palatinae

--> Rr. nasales post. inf.

Ziehen durch kleine knöcherne Öffnungen zur lateralen Nasenwand.

S: Schleimhaut des unteren Nasengangs

~ Nn . palatini minores

Gelangen durch die Canales palatini minores und die Foramina palatina minora zum

S: Sch leimhaut des weichen Gaumens, Tonslila palatina VM (au s N. VII): Gll. palatinae

~

N. palatinus major

Gelangt aus der Fossa pterygopalatina durch den Canalis palatinus majorund das

Gaumen. ~

Rr. nasales post. sup. lat.

Treten durch das Foramen Sphenopalatinum in die Nasenhöh le. Rr. mediales geben

S: Schleimhaut des oberen und mittleren Nasengangs sowie

etmed.

denN. nasopalatinus ab, der durch den Canalis incisivus zum harten Gaumen zieht.

der hinteren '/3 des Nasenseplums, obere Schneidezähne VM (au s N. VII) : Gll. nasales

Nimmt parasympathische Fasern vom Ganglion pterygopalatinum auf und gibt diese

VM (aus N. VII, über denN. lacrimalis): Tränen drüse

N. zygomaticus

na ch Durchtritt durch die Fissura orbitalis inf. an denN. la crimalis zur Trän endrü se

ab. ~ Rr. zygoma ticotemporalis

Ziehen durch die gleichnamigen Foramina zur Schläfe.

S: Haut der vorderen Schläfenregion und der Wange

und zygomaticofacialis

N. Infraorbitalls

Gelangt nach Durchtritt durch die Fi ssura orbitalis inf. über den Canalis infra-

S: Haut vom Unterl id bis zur Oberl ippe

orbitalis und durch das Foramen infraorbitale zum Gesicht. ~ Rr. alveo lares sup. post.,

medii und ant.

Abgang vor Eintritt in die Orbita (Rr. posteriores) bzw. im Canalis infraorbitalis (Rr. medii und anteriores). Verlaufen durch den Sinus maxillaris zum Oberki efer

(-> Plexus dentalis sup.)

I

Tab. 2 : Äste d es N. maxillari s

(V ,).

S: Oberkieferzähne und zugehöriges Zahnfleisch (Rr. post. 3 Molaren, Rr. medii Prämolaren, Rr. ant. Eck- und Schneidezähne)

Kopf und Hals

Aus dem Ganglion gehen die 3 großen Äste des N. trigeminus (V) hervor: N. ophthalmicus (V 1), N. maxillaris (V2 ) und N. mandibularis (V3). Lernhilfe: Alle 3 großen Äste geben einen sensiblen Ast zu den Hirnhäuten ab, treten (durch verschiedene Löcher) aus dem Schädel aus und teilen sich in 3 sensible Äste, der N. mandibularis (V3 ) in 4 sensible Äste. Der N. V3 enthält zusätzlich alle motorischen Fasern: ~ Der N. ophthalmicus (Vd (I Abb. I)

zieht durch die laterale Wand des Sinus cavernosus. Er gibt den --+ R. meningeus recurrens (= R. tentorius) zu den Hirnhäuten der mittleren Schädelgrube und des Tentorium cerebelli (S) ab. Dann teilt er sich in seine 3 sensiblen Äste (I Tab. I), die durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita gelangen. ~ Der N. maxillaris (V2 ) (I Abb. 2) zieht ebenfalls durch die laterale Wand des Sinus cavernosus. Sein --+ R. meningeus versorgt die Hirnhäute der vorderen

80

I 81

und mittleren Schädelgrube. Durch das Foramen rotundum gelangt er in die Fossa pterygopalatina, wo er sich in seine 3 sensiblen Äste (I Tab. 2) aufteilt. ~ Der N. mandibularis (V 3 ) (I Abb. 3) gelangt durch das Foramen ovale in die Fossa infratemporalis. Dort teilt er sich nach Abgabe seines --+ R. meningeus, der durch das Foramen spinosum zu den Hirnhäuten der mittleren Schädelgrube zieht, in seine 4 sensiblen Äste und seine Muskeläste auf (I Tab. 3) .

N. ethmoidalis posterior

I

(Keiii:Jeinhöhle, hintere Siebbeinzellen )

N. elhmoidalis anterior {Nasen höhle,

Nasenrücken. vordere Siebbeinzellen)

N. opticus

N. frontalis N. supraorbitalis (Haut der Stirn)

N. nasociliaris

N. infratrochlearis (Haul des inneren Augenwinkels) Nn ci lia res longi (Bulbus oculi , · M. dilatator pupillae )

Ncll. spinalis n. trigemini und principalis n. trigemini

Nn. ci liares breves

Gangl ion ~

(Bulbus oculi, • Vasokonstriktion !Auge) • M. sphincter pupillae · M_ ciliaris)

trigeminate

-

Radix sensoria (R. communicans cum ganglio cilian)

somatasensibel aympathlseh pa rasympathisch

I

Abb. 1: N. ophtha lmicus (V ,).

[81

Ganglion ciHare N . zygomaticus

R. zygomaticofacialis (Haut der oberen Wange)

Rr. ganglionares N. infraorbitalis

~-=:;:;...,;- R. ad ganglion ciliare

Die parasympathischen

VM: M. sphincter pupillae

(Radix oculomotoria)

Fasern werden im Ganglion

(Pupillenverengung),

ciliare umgeschaltet.

M. ciliaris (Akkomodation)

Stirnhaut .,. Ausfall des Korneatreflexes

... R. inferior ... Sensibilitätsverlust vom Unterlid bis zur Oberlippe

N. mandibularis (V3 )

.,. Iatrogen (Zahnarzt)

... Sensibilitätsverlust der Unterkieferregion ... Lähmung der Kaumuskulatur

I

Tab .

5:

Äste des

N.

oculomotorius .

... Ausfall des MasseterReflexes

I

Tab . 4: Periphere Läsionen des N. trigeminus (V).

M. obliquus

M . rectus

inferior (III) verläuft nach Durchtritt durch die Dura mater in der M. rectus lateralen Wand des Sinus cavernosus. Er gelangt durch die lateraiis Fissura orbitalis superior innerhalb des Anulus tendineus comM . obliquus munis in die Orbita, wo er sich aufzweigt (I Tab. 5). superior 111- Läsionen (I Tab. 6, I Abb. 6): komplette Okulomotorius=> N.III => N. VI N. IV parese oder isolierte Okulomotoriusparese [Lähmung ent. [8 ] Augenmuskeln äußeren der I Abb. 6: Zugrichtungen weder der inneren oder der äußeren Augenmuskeln).

M .obliquus inferior

M. rectus lateralis

M. obliquus superior

Hirnnerven 111 Unterrand der Pons direkt oberhalb der N. facialis (VII) Pyramiden. Der N. Facialis (V II ) ist mit drei Ur~ Peripherer Verlauf (I Abb. 5): Der ~ Ursprungskern: Ne!. n. trochlearis sprungs- bzw. Projektionskernen N. abducens (VI ) durchbricht di e Dura (M). verbunden: mater bereits am Clivus und gelangt in ~ Besonderheit: Alle Fasern des einem intraduralen Kanal zum Si nus N. trochlearis (IV) kreuzen innerhalb ~ Nd. n. facialis (S-VM): Muskulatur cavernosus. Er zieht mitten durch den des Mesencephalon zur Gegenseite. des 2. Kiemenbogens. Seine Fasern zieSinus cavernosus lateral der A. carotis ~ Austritt aus dem Hirnstamm: nach hen dorsal um den Ncl. n. abducentis der Faserkreuzung als einziger Hirnnerv interna. Dann tritt er durch die Fissura herum (inneres Fazialisknie) und bildorsal aus dem Mesencephalon unmittel- orbitalis superior innerhalb des Anulus den so den Colliculus Facia lis der Rautentendineus commun is in die Orbita zum bar kaudal der Colliculi inferiores. grube. Als Besonderheit erhalten die Neu _ M. rectus lateralis (M). ~ Peripherer Verlauf (I Abb. 5): Der rone für die mimische Augen-und Stirn~ Läsionen (I Tab. 6, I Abb. 6 ): Der N. trochlearis (IV) wendet sich in der seines neben den kontralateralen aufgrund ist (VI) muskulatur abducens N. cerebri Crura die um biens am Cisterna kortikonukleären Fasern auch Fasern aus Verlaufs der am häufigsten betroffene nach ventral und erscheint am Vorderdem ipsilateralen Kortex (s. Klinik)! Augenmuskelnerv (Abd uzensparese ). rand der Pons. Nach Durchtri tt durch die Dura mater gelangt er in die laterale Wand des Sinus cavernosus und durch die Fiss ura orbitalis superior außerhalb Typisches klinisches Bild Typische Ursachen von Läsionen Nerv des Anulus tendineus communis zum II> Blick nach unten außen II> Thrombose des Sinus cavernosus N. oculomotoriu s M. obliquus superior (M). II> Doppelbilder II> Schädelbasisbrüche (111 ) ~ Läsionen (I Tab. 6, I Abb. 6): LäsioII> Ptosis II> Basal e Hirnhau tentzü ndung II> Mydriasis II> Tumoren der SeM deibasis nen des Kerns wirken sich aufgrund der II> Akkom odationsausfall II> Kompression durch Aneurysmen der HirnFaserkreuzung kontralateral aus, LäsioII> Au sfal l des konsensuellen und direkten basisa rterlen nen des Nervs (Trochlearisparese) hinPupillenreflexes gegen ipsilateral. II> Blick nach oben innen N. trochlea ri s (IV)

N. trochlearis (IV)

II> Doppelbilder

N. abducens (VI) ~

N. abducens (VI)

II> Doppelbilder v. a. bei Kopfdrehung zur ipsilateralen Sei te

Ursprungskern: Ncl. n. abducentis

(M). ~

II> Blick nach innen

I Tab. 6: Kli nik der Auge nmusk eln erve n (Nn . II I, IV und VI). Ko mb inierte Augenm usk elpa res en trete n

Austritt aus dem Hirnstamm: am

Nd I. traclus solitarii

re lati v häufig auf.

Nd. salivato rius superior

Ncl. n . facialis -

Foramen lacerum Ganglion pterygopalatinum

Ga nglion geniculi ....

N. stapedius

Gll. lacrimalis, palatinae, pharyngeales , nasa les (Geschmacksknospen des Gaumens )

- - - - - 1111

(M. stapcdius)

Ch orda tympani

Fissura petrotym panica ---

Gll . submandibularis und

l--- -+----- ~v~~~i~r~u2~~~~er Zunge)

------

Foramen s tylomastoideum N. au ricularis posterior - - (Muskeln der Ohrmuschel , M. occrpitofron talis, M. digastricus [Ventc r] post. , M. stylohyoideus)

c,- C-.--y--

Rr. temporales (M . orbicularis ocuh, M. corrugator supercilii)

-

s pez.·vi szeromotorisch spez ..vi szorosensi bel

R. marginalis mandibulae

-

5ympath1sch

(M. mentali s, M. 1isorius etc.)

-

parasympathisch

R. colli (Piatysma)

I

Abb . 7:

N. Fa c iali s (VII) . 18]

Kopf und Hals

84185

Systematik

Topographie

lnnervationsgeblet_e _ _ _ _ _ _•

N. petrosus major

Zieht vom äußeren Fazialisknie durch den Canalis n. petrosi majoris in die mittlere

VM (über Äste des N. V,): GI I. lacrimalis, nasales,

Schädelgrube. Gelangt über das Foramen lacerum in den Canalis pterygoideus, in dem

palatinae, pharyngeales

er gemeinsam mit dem sympathischen N. petrosus prof. als N. cana li s pterygoidei zum

s-vs (über Äste des N. V3 ): Geschmacksknospen

Ganglion pterygopalatinum zieht (Umschaltung der parasympathischen Fasern).

des Gaumens

N. stapedius

Abgang im unteren Teil des Cana lis facialis.

S-VM: M. stapedius

Chorda tympani

Zieht kurz vor dem Ende des Canalis facialis rückläufig durch einen eigenen Knochen-

VM (über den N. Iingu aiis, Umschaltung im Gan-

kanalzur Paukenhöhle, die sie ohne knöchernen Schutz hinter dem Trommelfell

glion submandibulare): Gll. submandibu laris und

zwischen Hammergriff und langem Amboss-Schenkel durchquert. Lagert sich nach

Sublingualis

Durchtritt durch die Fissura petrotympanica dem N. Iingua iis (aus N. V3) an.

S-VS (überN. Iinguaiis): Vordere '/ , der Zunge

N. auricularis post.

Abgang kurz nach Austritt aus dem Cana lis facialis.

S-VM: M. occ ipitofrontalis, Ohrmuskeln

Rr. digastricus und stylohyoideus

Kleine Muskeläste.

S-VM: M. digastricus (Venter post.), M. stylohyoideus

Plexus intraparotideus

Die motorischen Endäste zur mimischen Muskulaturzweigen sich fächerförmig in der

S-VM: Mimische Muskulatur einschließlich

GI. parotidea auf: Rr. temporales, Rr. zygomatici, Rr. buccales, R. marginalis mandi-

M. buccinator und Platysma

bulae, R. colli.

I

Tab. 7: Äste des N. facialis (V II) .

~ Ncl. salivatorius superior (VM): Die präganglionären parasympathischen Fasern werden im Ganglion pterygopa· Iatinum und im Ganglion submandibu· lare umgeschaltet. ~ Ncll. tractus solitarii (oberer Kernabschnitt, S-VS): Geschmack.

Neurone. Während seines Abstiegs im Canalis facialis gibt er mehrere Äste ab (I Tab. 7) und tritt dann durch das Foramen stylomastoideum in die GI. parotidea ein, in der er sich in seine motorischen Endäste aufteilt (Plexus intraparotideus, I Tab. 7).

Der N. facialishat zwei Anteile:

Klinik

~ Austritt aus dem Hirnstamm: am Unterrand der Fons im Kleinhirnbrückenwinkel mit dem Fazialisanteil (S· VM) und dem separaten Intermediosanteil (N. intermedius, VM und S-VS). ~ Peripherer Verlauf (I Abb. 7): Die beiden Anteile vereinigen sich zum N. facialis (VII) und gelangen mit dem N. VIII durch den Porus und Meatus acusticus internus in den Canalis facialis. Dort biegt er scharf nach hinten und lateral um (äußeres Fazialisknie, mit dem Ganglion geniculi). Im Ganglion geniculi liegen die Perikarya der speziell-viszerasensiblen pseudounipolaren

Man unterscheidet:

Diagnostik der mimischen

z

Porus acusticus internus

N. petrosus major stapedius

Foramen stylomastoideum N. auricularis posterior

- - spez.-viszeromotorische Fasern

Zentrale Läsionen: Läsionen der kortikonukleären Fasern, z. B. durch Infarkte der Capsula interna. Da die mimische Augen- und Stirnmuskulatur von beiden Gehirnhälften versorgt wird, ist im Unterschied zu peripheren Läsionen nur die untere kontralaterale Gesichtshälfte von den motorischen Ausfällen betroffen (I Tab. 8). ~ Periphere Läsionen: Läsionen des Ncl. n. facialisoder des N. faciatis meist unbekannter Ursache. Neben dem Ausfall der gesamten ipsilateralen Gesichtsmuskulatur kommt es abhängig vom

- - spez.-viszerosensible Fasern - - parasympathisch

~

I

Abb. 8: Verschiedene Läsionsorte des

N. facialis. [8]

Läsionsort zu weiteren Ausfällen (I Abb. 8, I Tab. 9).

p

Muskulatur Stirn runzeln

+

Klinisches Bild [ipsÜateral)

Augen zusammenkneifen Nase rümpfen

I

Lähmung der gesamten mimischen Muskulatur, Ausfall des Korneal-

Läslonsort (s. Abb. B)

1

2

+

+

Wangen aufblasen

reflexes (M. orbicularis ocu li)

Zähne zeigen

Störungen der Geschmacksempfindung in den vorderen 2/J der Zunge

+

+

Hyperakusis durch Ausfall des M. stapedius

+

+

Störungen der Tränen- und Speichelsekretion

+

Tab. 8: Zentrale (Z) und periphere (P) Fazialis-

paresen unterscheiden sich durch die unter-

3

4 +

+

sch iedlich en Ausfälle der m imischen Mu sk ul atur (+ - möglich, - - nicht möglich).

I

Tab. 9: Kl inik bei peripheren Fa zia lisparesen (+ = ja, - = nein) abhängig vom Läsionsort (s. Abb. 8).

Hirnnerven IV N. glossopharyngeus (IX)

Ncl. saliva toriu s inferi o r Ncl. spinali s n. trigemi n i

Der N. glossopharyngeus [lX) ist mit vier Ursprungs- bzw. Projektionskernen verbunden:

Nc ll . tractu s so lita rii Fo ram en jugulare

.,.. Nd. ambiguus (S-VM): Muskulatur des 3. Kiemenbogens. .,.. Ncl. salivatorius inferior (VM): Die präganglionären parasympathischen Fasern werden im Ganglion oticum umgeschaltet. .,.. Ncl. tractus solitarii (S-VS, VS) : Speziell-viszerasensible Geschmacksfasern projizieren in den oberen Kernabschnitt (S-VS), allgemein-viszerasensible Fasern von der Karotisbifurka tion in den mittleren und unteren Kernabschnitt (VS). .,.. Nd. spinalis n. trigemini (S): Protopathische Sensibilität aus dem Kopfbereich.

Der N_glossopharyngeus verläuft bis zum Foramen jugulare zusammen mit den Nn. X und XI:

Ganglion inferius

f flt- - R. m . stylopharyngei (M. stylopharyngeus)

A 'Jl--_ _ _ Rr. ton sillares

~~~m~Ef~p

___

1/IC'- N. petrosu s minor

Zieh t vom Ganglion inferiu s durch den Canalis tympanicus in die Paukenhöhle, wo er mit sympa thi schen Fa sern au s dem Plexus caro ticus int. den Plexus tympa nicus bildet. Führt präganglionäre para sympathi sche Fasern aus dem Plexus tympa nicus durch den Canalis n. petrosi minori s in der Vorderfläche der Felsenbeinpyra mide und durch die Fi ssura sphenepetrosa (oder das Foramen lacerum) zum Ganglion oticum (Jacobson-Anastomose: N. IX Ganglion oticum).

VM (über denN . auriculolemporalis) : GI. parotidea

&-VM: M. stylopharyngeus

R. m. stylopharyngei Rr. pharyngei

S: Schleimhaut von Paukenhöhte und Tuba auditi va, Innenseite des Tromm elfells

Bilden mit dem N. X und sympathischen Fasern den Plexus pharyngeus. Dieser versorgt Sch lundschnü rer (Mm. con strictores pharyngis), Schlundheber (Mm _salpingopharyngeus und palatopharyngeus) und Muskeln des weichen Gaumens (Mm. Ieva tor veli palatini, uvulaeund palatoglossus).

&-VM (über den Plexus pharyngeus mit N. X): Schlundschn ürer, Schlundheber, Muskeln des we ichen Gaumens S: Rachenschleimhaut (vo rwiegend Naso- und Oropharynx)

R. sinus carotici

Zu den Presserezeptoren im Sinus caroti cus (Blutdruck- Messung) und den Chemorezeptoren im

VS: Sinus caro ti cus, Glomus carotic um

Glomus caroticum (M essung des 0 ,- und CO, -Partialdrucks). S: Ton silla palatina, Schlundenge

Rr. tonsillares Rr. linguales

Speziell-viszerasensible (Geschmack ) und allgemei n-soma tasensible Endäste des N. IX.

I Tab. 10 : Äs te des N. glossopharyngeu s (IX) .

s-vs, S: Hinteres Zungendrittel

Kopf und Hals

861 87

Ganglion clllare

Ganglion pterygopalatinum

Ganglion submandibulare

Ganglion oticum

Lokalisation

Orbita (lateral des N. II)

Fossa pterygopalatina

Über der GI. submand ibu laris

Fossa Infratemporalis

Radix parasympathica

Fasern aus dem Ncl. accessorius

Fasern aus dem Ncl. sa livatoriu s

Fasern aus dem Ncl. salivatorius

Fa sern aus dem Ncl. salivatorius

n. ocu lomotorii für die

sup. ziehen im N. petrosus major

Mm. sphincter pupillae und ci liaris

des N. VII zum Ganglion.

sup. verlaufen in der Chorda lympanides N. VII, dann kurz mit dem

inf. gelangen im N. tympanicus des N. IX und dann im N. petrosus

N. Iinguaiis des N. V3 zum Ganglion.

minor zum Ganglion.

gelangen über den R. inferior des N. 111 zu m Ganglion. Radix sympathica

Fasern aus dem Plexus caroticus

Fasern aus dem Plexus caroticus

Fasern aus dem Pl exus ca roticus

Fasern aus dem Plexus caroticus

int. für den M. di latator pupillae

int. über den N. petrosus prof.

ext.

ext. en tlan g der A. meningea media

Rad ix sensoria

Vom N. nasociliaris des N. V, für den Augapfel

Über Rr. ganglionaresdes N. V,

Äste des N. Iinguaiis (aus N. V3)

Äste des N. mandibularis (V 3)

lnnervationsgebiete

Über Nn. ciliares breves: Augapfel

Über Äste des N. V2: GI. lacrimalis,

Gll. subrnandibulari s und sub-

Über den N. auriculotemporalis des

m it inneren Augenmu ske ln

GII. nasales, palatinae, pharyngea-

Iingua iis

N. V, : GI. parotidea

Ies

I

Tab. 11 : Kopfganglien.

Schädelbasis. Eine Läsion des N. glossopharyngeus äußert sich wie folgt:

Kopfganglien

Die präganglionären parasympathischen Fasern der Nn. oculomotorius (III), facialis (VII) und glossopharyngeus (IX) werden in den Kopfganglien umgeschaltet (I Tab. II , I Abb. I 0) . Neben dieser parasympathischen Wurzel (Radix parasympathica) gibt es noch eine Radix sympathica und eine

~

Schluckstörungen: Beim Trinken läuft Flüssigkeit aus der Nase, ~ Ausfall des Würgereflexes, ~ Kulissenphänomen: Uvula weicht beim A-Sagen zur gesunden Seite ab, .., Störungen der Geschmacksempfindung im hinteren ZungendritteL

Radix sensoria, deren Fasern ohne Umschaltung durch die Kopfganglien hindurchziehen. Die Radix sympathica enthält postganglionäre sympathische Fasern aus den zervikalen Grenzstrangganglien (s. S. 76), die Radix sensoria die peripheren Fortsätze somatasensibler pseudounipolarer Neurone, deren Perikarya im Ganglion trigeminale liegen.

Plexus caroticus internus

Ncl. accessorius n. ocu lomotorii - - -

....__ _ _ _ ____",_ _ _ Ganglion ciliare

N. petrosus major (-+ N. VII )

- - - -- - - - - - - - '\---

Ganglion pterygopalatinum

Ncl. salivatorius superior Ncl. salivatori us inferior

1+-- -- - -- -- - - - -\---\\\;+ll- - - =.....,:;;=--- = ::ttttitttfftl'h:"7'---

N. Iinguaiis (-+ N. V3) Chorda tympani

N. petrosus minor (-+ N. IX)

Ganglion oticum

l)

Plexus caroticus externu s der A . caroti s externa

, •

- - somatasensibel - - sympatnlscll parasympathisch

==

l GI. submandibularis

I

Abb . 10: Kopfga nglien. [8]

Hirnnerven V N. vagus (X) Der N. vagus (X) ist mi t vi er Ursprungs- bzw. Projektionskernen verbunden: ~

Ncl. ambiguus (S-VM): Muskulatur des 4. Kiemen·

bogens. ~

Ncl. dorsalis n. vagi (VM): Die präganglionären parasym-

pathischen Fasern werden in verschiedenen organnahen Ganglien am Hals sowie im Thorax und Abdomen bis zum Canon-ßöhrn·Punkt arn Colon transversum umgeschaltet. ~ Ncl. tractus solitarii (S-VS, VS): Speziell-viszerasensible Geschmacksfasern projizieren in den oberen Kernabschnitt (S-VS), allgemein-viszerasensible Fasern (der größte Anteil des N. X) von der Karotisbifurkation, dem Aortenbogen und den Organen am Hals sowie im Thorax und Abdomen bis zum Canon·Böhrn-Punkt projizieren in den mittleren und unteren Kernabschnitt (VS) . ~ Ncl. spinalis n. trigemini (S): Sensibilität der Hirnhäute der hinteren Schädelgrube sowie des äußeren Gehörgangs.

zerosensiblen pseud ounipolaren Neurone. Der Nerv zieht am Hals im Spatium lateropharyngeurn innerhalb der Vagina carotica zum Thorax (Äste des Kopf. und Halsabschnitts I Tab. 12, Brustabschnitt s. S. 46, Bauchabschnitt s. S. 58). Klinik

Klinisch besonders wichtig sind Läsionen des N. laryngeus recurrens, die iatrogen bei Schilddrüseno perationen oder links bei größeren Hiluslymphknoten im Rahmen eines Bronchialkarzinom s sowie Aortenaneurysmen entstehen können. Der einseitige Funktionsverlust der inneren Kehlkopfmuskulatur (v. a. des einzigen Stimmritzenöffners, M. cricoarytenoideus posterior) fü hrt zur Heiserkeit, der beidseitige zu schwerster Atemnot. Eine komplette Schädigung des N. vagus ist selten, dann meist gerneinsam mit Läsionen der Nn. IX und XI im Bereich des Foramen jugulare (s. o.). Zusätzlich zum Leitsymptom Heiserkeit beobachtet man: ~

Der N. vagus verläuft bis zum Foramen jugulare zusammen mit den Nn. IX und XI: ~

Austritt aus dem Hirnstamm: im Sulcus posterolateralis

hinter der Olive aus der Medulla oblongata, kaudal des N. IX. ~ Peripherer Verlauf: Der N. vagus (X) tritt durch den vorderen Teil des Foramen jugulare, in dem er das Ganglion superius bildet und die Radix cranialis des N. XI (R. internus) aufnimmt. Kurz darunter befind et sich das Ganglion inferius (nodosurn). Das Ganglion superius enthält die Perikarya der somatoafferenten, das Ganglion inferius diejenigen der vis·

~

~

Schluckstörungen, Ausfall des Würgereflexes, Kulissenphänomen (Uvula weicht beim A-Sagen zur

gesunden Seite ab) stark ausgeprägt. Relevante Störungen der vegetativen Funktionen treten bei einseitiger Schädigung selten au f. Es kann bei Schädigung des N. vagus dexter zur Tachykardie (v. a. Sinusknoten betraf· fen ) bzw. bei Schädigung des N. vagussinister zur Tachyarrythmie (v.a. AV-Knoten betroffen) kommen. Bei einer beidseitigen Schädigung kommt es zu lebensbedrohlichen Atem· und Kreislaufstörungen.

Topographie

R. meningeus

Zieht vom Ganglion su perius durch das Foram en j ugulare zurück in die hintere Schädelgru be.

S: Hirnhä ute der hinteren Schä delgrube

R. auriculari s

Zieht vom Ganglion superius durch den Canalicu/us mastoideu s und die Fi ssura tympano-

S: Haut des äußeren Gehörga ngs und der vorderen

mastoidea zum äu ßeren Gehörgang.

Ohrmuschel

Enthält Geschmacksfasern fü r die Geschmacksknospen der Epiglottis.

S-VS: Epiglotti s, Zu ngengrund

Bildet mit dem N. IX und sympathischen Fasern den Plexus pharyngeus. Dieser versorgt Schlundschnürer [Mm . constrictores pharyngis), Schlundheber [Mm. salpingopharyngcu s und palatopharyn geus) und Mu skeln des wei chen Gaumens (Mm . Ievator veli pala tini, uvulae

S-VM [über den Plexus ph aryngeus mit N. IX):

R. lingualis R. pharyngeus

und palatoglossus).

R. sinus carotici

Zu den Presserezeptoren im Si nus carot icus [Blutdruck-Messung ).

N. laryngeus sup.

Gelan gt vom Ganglion inferius zwischen A. carotis int. und Pharynxwand zum Kehlkopf.

Sch lundschnürer, Sch lundheber, Muske ln des weichen Gaumens S: Rachenschleimhaut [vorwi egen d Laryn gopharyn x)

VS: Sinus caroti cus

S-VM : M. cricothyroid eus

~

R. ext ernu s

Zieht zum einzigen äußeren Kehlkopfmu skeL

~

R. intern us

Durch bri cht die Membrana thyrohyo idea mit der A. laryn gea sup. Wirft, unter dem Rec. piriformis verlaufend, die Plica n. laryngei sup. auf.

S: Schleimhaut des Kehlkopfs oberhalb der Stimmritze

Ar. cardiaci cervicales

Die prä ganglionären parasympathischen Fa sern werd en in den Ganglia card iaca des Plexus

VM, VS: Presserezepto ren im Aortenbogen, Plexu s

sup. und inf.

cardiacus umgeschaltet (s. S. 46) .

N. laryngeus recurrens

Schlingt sich rechts um die A. subclavia dextra, links um den Aortenbogen latera l des Lig. art eriosum Botalli. Gelangt beidseits in die Rinne zwischen Trachea und Ösophagus, in der er nach kra nial zum Kehlkopf zi eht. Liegt dabei hinter der Schilddrüse zwischen Ästen der A. th yroid ea inf. Endast zum Kehlkopf: -> N. laryngeus in f.

I

lnnervatlonsgeblete

Tab. 12: Äste d es Kopf- und Hal sab sc h n itts d es N . va gu s (X) .

ca rd iacus [s. S. 46)

VM , VS: Trachea, Ösophagus S-VM: Innere Kehlkopfmu sku latur

S: Schleimhaut des Kehlkopfs unterhalb der Stimmritze

Kopf und Hals

881 89

Zusamme nfassung Schädigung im lateralen Halsdreieck bei Operationen od er Lymphknotenbiopsien

Au sfall des M. t rapezius: ~

Schultertiefstand

..,. Schwierigkeiten, den Arm über die

Horizontale (Elevation) zu heben Schädigung im Bereich des Foramen jugulare, z. B. bei Schädelbasisbrüchen oder Tumoren der Schädelbasis (meist

Zu sä tzlich Ausfall des M. sternocl eidomastoideu s: ~

Nn . IX und X mitbetroffen)

Schiefh altung des Kopfe s zur kontralateralen mit Gesichtswendung zur ipsilateralen Seite

~

Kopfneigen zur gleichen Seite und Kopfwenden zu r Gegenseite gegen Widerstand erschwert

I Tab . 13: Klinik des N. accessorius (XI).

Die lnnervationsgebiete der Hirnnerven auf einen Blick: X N. olfactorius (I) X N. opticus (II) -

s-vs: Riechschleimhaut,

s-s: Netzhaut,

X N. oculomotorius (111) - M: vier von sechs äußeren Augenmuskeln, M. Ievator palpeprae superioris, VM: Mm. sphincter pupillae und ciliaris, X N. trochlearis (IV) - M: M. obliquus superior, X N. trigeminus (V) - S: Gesichtshaut, Mund- und Nasenschleimhaut, Zähne, vordere % der Zunge,

N. accessor ius (XI) ~

Ursprungskern: Ne!. n. accessorii (S-VM). Austritt aus dem Hirnstamm: mit seiner Radix cranialis (aus dem Ne!. ambiguus) im Sulcus posterolateralis hinter der Olive kaudal der Nn. IX u. X, mit seiner Radix spinalis (aus dem Ne!. n. accessorii) zwischenVorder- und Hinterhorn aus dem zervikalen Rückenmark. ~Peripherer Verlauf: Der N. accessorius (XI) entsteht im Bereich des Foramen magnum aus der Vereinigung seiner beiden Wurzeln und zieht dann gemeinsam mit den Nn. IX und X durch das Foramen jugulare, wo er die Radix cranialis als R. internus an denN. X abgibt. Letzterer führt Neurone für die Kehlkopfmuskulatur. Die Radix spinalis verläuft als R. externus weiter zum M. sternocleidomastoideus (S-VM} und durch das laterale Halsdreieck zum M. trapezius (S-VM). ~Läsionen (I Tab. 13). ~

Hirnhäute, s-VM: Kaumuskulatur, M. mylohyoideus, M. digastricus (Venter anterior), M. tensor veli palatini, M. tensor tympani, X N. abducens (VI) - M: M. rectus lateralis, X N. faclalis (VII) - s-VM: mimische Muskulatur, M. stapedius, M. digastricus (Venter posterior), M. stylohyoideus, 5-VS (Geschmack): vordere % der Zunge, VM: Gll. submandibularis, sublingualis, lacrimalis, nasales, palatinae und pharyngeales, X N. vestlbulocochlearls (VIII) -

s-s: Gleichgewichts-

und Hörorgan, X N. glossopharyngeus (IX) - s-VM (über Plexus pharyngeus mit N. X): Schlundschnürer, Schlundheber, Muskeln des weichen Gaumens, 5-VS (Geschmack): hinteres Zungendrittel, S: Paukenhöhle, Tuba audi-

N. hypoglos sus (XII)

tive, Rachenschleimhaut, hinteres Zungendrittel,

~

VM: GI. parotidea, VS: Sinus caroticus, Glomus caro-

Ursprungskern: Ne!. n. hypog!ossi (M). ~ Austritt aus dem Hirnstamm: vor der Olive und hinter der Pyramide im Sulcus anterolateralis der Medulla oblongata. ~Peripherer Verlauf: Der N. hypoglossus (XII) gelangt durch den Canalis n. hypoglossi in das Spatium Iateropharyngeum, wo er transient motorische Fasern aus Cl und C2 (Radix superiorder Ansa cervicalis) aufnimmt. Er zieht dann bogenförmi g durch das Trigon um caroticum zur Zungenwurzel. Der Nerv liegt dabei zunächst zwischen A. carotis interna und V. jugularis interna, überkreuzt anschließend die A carotis externa und tritt dann zwischen M. hyoglossus und M. mylohyoideus zur Zungenmuskulatur, die er innerviert (M: innere Zungenmuskeln, Mm. genioglossus, hyoglossus und styloglossus). ~Läsionen: Bei einseitiger Lähmung des N. hypoglossus weicht die herausgestreckte Zunge zur erkrankten Seite ab, da die Kraft des gesunden M. genioglossus überwiegt. Außerdem fallen eine verwaschene Sprache und Schluckstörungen auf.

ticum, X N. vagus (X) - 5-VM (über Plexus pharyngeus mit N. IX): Schlundschnürer, Schlundheber, Muskeln des weichen Gaumens, 5-VM: Kehlkopfmuskulatur,

s-vs (Geschmack): Epiglottis, S: Haut des äußeren Gehörgangs, Kehlkopf- und Rachenschleimhaut, VM: glatte Muskulatur und Drüsen der Inneren Organe vom Hals bis zum Canon-Böhm-Punkt, VS: Sinus caroticus, innere Organe vom Hals bis zum Canon-Böhm-Punkt, X N. accessorlus (XI) - 5-VM: Mm. sternocleldomastoideus und trapezius, X N. hypoglouu s (XII)- M: innere Zungenmuskeln, Mm. genioglossus, hyoglossus und styloglossus.

Synopse der Leitungsbahnen Halsregionen

Der Halsbereich lässt sich in mehrere Regionen einteilen, orientierend an den unter der Haut gelegenen Muskeln (I Abb.l): Die Regio cervicalis anterior ventral des M. sternocleidomastoideus untergliedert sich weiter in Trigon um caroticum (I Tab. I), submandibulare, submentale und musculare. Das durch die beiden Bäuche des M. digastricus und den Unterkieferrand begrenzte Trigonum submandibulare beinhaltet u. a. die submandibulären Lymphknoten, die GI. submandibularis, denN. hypoglossus, sowie A. und V. facialis. Im Trigo· num submentale findet man v. a. die submentalen Lymphknoten. Im Trigonum musculare liegen die infrahyalen Muskeln, Schilddrüse, Larynx, Trachea und Ösophagus. ~ Die Regio stemocleidomastoidea mit der Fossa supraclavicularis minor enthält den M. sternocleidomastoideus und u. a. die darunter gelegenen A. carotis communis, V. jugularis interna, N. vagusund juguläre Lymphknoten sowie kranial den N. accessorius und in der Tiefe den Anfangsabschnitt des N. phrenicus. ~ Die Regio cervicalis lateralis (Trigonum colli laterale) zwischen M. sternocleidomastoideus und M. trapezius beinhaltet u. a. denN. accessorius, die Nn. supraclaviculares und weitere Äste des Plexus cervicalis sowie laterale Lymphknoten. In der Fossa supraclavicularis major (Trigonum omoclaviculare) befinden sich in der Tiefe die SkaJenuslücke mit Plexus brachialis und A. subclavia (s. S. 26) sowie vor dem M. scaJenus anterior die V. subclavia. Diese Strukturen haben Kontakt zur Lungenspitze, die von unten in das Trigonum omoclaviculare hineinragt ~ Die Regio cervicalis posterior schließlich ist die Region über dem M. trapezius. ~

Peripharyngealraum

Der Bindegewebsraum um den Pharynx herum heißt Spatium peripharyngeum, das durch das sog. Septum sagittale in zwei Räume unterteilt wird: das zwischen der dorsalen Pharynxwand und der Lamina prevertebralis der Fascia cer-

Begrenzungen

Inhalte

1> Kranial: Venter posterior des

I> A. caroti s communis mit Aufgabelung in die Aa. carotidae int. und ext. (Karotisbifurkation}

M. digastricus

1> Ventromedial: Venter superior des M. omohyoideus .,_ Dorsolateral: Vorderrand des M. sternocleidomastoideus

Trigon um omoclaviculare (Fossa supraclavicularis major)

I

~ Begrenzungen: dorsal Lamina prevertebralis der Fascia cervicalis, lateral GI. parotidea. ~ Verbindungen: kranial zur Fossa infratemporaUs sowie über das Foramen jugulare, den Canalis caroticus und den Canalis n. hypoglossi zur Schädelhöhle, kaudal zum Mediastinum. ~ Inhalte: N. glossopharyngeus (IX), N. accessorius (XI), N. hypoglossus (XII), Truncus sympathicus sowie die Vagina carotica mit N. vagus (X), A. carotisinternaund V. jugularis interna.

Foau Infratemporalis

I> Mm. pterygoidei

1> A. maxillaris, Pars pterygoidea mit Abgängen I> A. alveolaris inf., A. meningea media (aus der A. maxillaris, Pars mandibularis}

1> Plexus pterygoideus

N. transversus coUi

~ N. mandibularis (V3 ) mit Ästen

1> Radices superior und inferior der Ansa

I> Chorda tympani I> Ganglion oticum

cervicalis .,_ Truncu s sympathicu s mit Ganglion cervicale

I

Tab. 1: Trigonum caroticum .

Foau ..trom•ndlbularla und

Parotialoge

1> N. laryngeus sup. (aus N. X} 1> R. colli n. facialismi t der Anastomose zum

.,_ Juguläre Lymphknoten

[91

vicalis gelegene Spatium retropharyngeum sowie das lateral davon liegende Spatium lateropharyngeum (auch parapharyngeum). Das Spatium lateropharyngeum wird durch ein weiteres Septum in einen mit fettreichem Bindegewebe gefüllten vorderen Abschnitt und einen wichtige Leitungsbahnen beinhaltenden hinteren Abschnitt geteilt:

I> V. jugularis int. mit Zuflüssen I> N. glossopharyngeus (IX}, N. vagus (X}, N. accessorius (XI), N. hypoglossus (XII)

sup.

Abb. 1: Regionen des Halses.

minor

I

I> GI. parotidea (ihr tiefer Teil reicht in die Fossa retromandibularis} 1111- A. carotis ext. mit Aufzweigung in ihre Endäste (A. maxillaris und A. temporalis super!.}

1> A. maxillari s, Pars mandibularis mit Abgängen

I> V. retromandibularis 1> N. facialis I> N. auriculotemporalis (au s V, }

Ta b. 2: Inhalte der Fossae infratemporali s und retromandibulari s .

Kopf und Hals

Durchtrittsstelle

Durchtretende Strukturen

Wände

Angrenzende Strukturen

Paries labyrinthicus

~

90 I 91

(H Verbindung zur(zum) Foramen rotundum

~

N. maxillaris (V,)

(mediale Wand)

(H mi ttl ere Schädelgrube)

Promontorium (Vorwölbung der bas alen Schneckenwi ndung)

II> Fenes tra vestibuli (ovales Fenster)

Fissura pterygomaxillaris

IIJ. A. maxillaris

(H Fo ssa infratem porali s)

~

Aa. alveolares sup. pos t. und gleichnamige

~

Fenes tra cochleae (rundes Fenster)

~

Prominentia canalis facialis mit N. facialis

..,. Pro minentia canalis semicircularis lateralis

Nervenäste

(lateraler Bogengang) Canalis pterygoideus

~

(H Foramen lacerum)

N. petrosus major (präganglionäre parasym pati sche Fasern aus N. VII)

~

N. petros us prof. (postganglionäre sym pathische Fasern )

Paries membranaceus (laterale Wand)

II> Trom melfe ll

Paries caroticus

..,. Canalis caroti cus mit A. ca rotis int.

(ventra le Wan d)

~ Öffnun g der Tuba audi tiva

N. zygomaticus (aus V2)

Paries mastoideus

Fissura orbitalis inferior

~

A., V., N. infraorb italis (N . au s V,)

(H Augenl1öhle)

~ ~

V. ophthalmica inf.

(d orsale Wand)

II> Antrum mastoideum (Adit us) II> Eminentia pyramidalis mit M. staped ius

Foramen Sphenopalatinum

~

A. sph enopalatin a

Paries tegmentaUs

~

(H Nasenhöhle)

~

Rr. nasales post. sup. (aus V, )

(Dac h)

Canalis palati nus major

~

N. palatinus major (au s V, )

Paries jugularis

( Mundhöhle/Gaumen)

~

A. pal atina descendens

(Boden)

Canales palatini minores

II> Nn. palatini minores (aus V1)

( A. palatina maj or

I

I

Tab. 4: Pau ke nhöhle.

Aa. palatinae minores

Tab . 3 : Fossa pterygopalatina .

Die Vagina carotica ist ein Bindegewebsschlauch, der den Gefäß-Nerven-Strang des Halses mit A. carotis communis (bzw. kranial A. carotis interna), V. jugularis internaund N. vagus umgibt. Die Vagina carotica liegt im Spatium lateropharyngeum und zieht durch das Trigonum caroticum, wo sie vom N. hypoglossus durchquert wird. Nach medial hat sie Kontakt zur Schilddrüse (Gefährdung bei Schilddrüsenoperationen). Die A. thyroidea inferior gelangt dorsal um die Vagina carotica herum nach medial zur Schilddrüse.

Plexus tympanicus innerviert, der sensible und parasympathische Fasern aus dem N. glossopharyngeus sowie sympathische Fasern aus dem Plexus caroticus internus enthält. Aus dem Plexus geht der N. petrosus minor hervor, der zum Ganglion oticum zieht und präganglionäre parasympathische Fasern für die GI. parotidea enthält (s. S. 86). Die arterielle Versorgung erfolgt über die Aa. tyrnpanicae anterior, posterior, inferior und superior aus verschiedenen Ästen der A. carotis externa (s. S. 70-73) sowie über die Aa. caroticotyrnpanicae aus der A. carotis interna.

Kopfregionen

."_ Die Fossa infratemporalis sowie die Fossa retromandibularis beinhalten wichtige Leitungsbahnen (I Tab. 2) . ."_ Die Fossa pterygopalatina (Flügelgaumengrube) ist die Fortsetzung der Fossa infratemporaUs nach medial. Sie befindet sich in der Tiefe zwischen Maxilla (ventral), Proc. pterygoideus (dorsal), Lamina perpendicularis des Os palatinum (medial) und Ala majordes Os Sphenoidale (kranial). Mit seiner strategisch günstigen Lage stellt dieser kleine Raum eine wichtige Verteilerstation von Leitungsbahnen zwischen mittlerer Schädelgrube, Orbita, Nasen- und Mundhöhle dar (I Tab. 3). Die Fossa pterygopalatina beinhaltet die sich in ihr aufzweigenden A. maxillaris und N. maxillaris (V2 ) sowie das Ganglion pterygopalatinum (s. S. 88).

Zusammenfassung M Der Halsbereich gliedert sich in vier Regionen {Regiones cervicales anterior, lateralis und posterior, Regie sternocleidomastoidea), die sich zum Teil weiter unterteilen. M Im Trigonum caroticum liegen u. a. die Karotisbifurkation, die V. jugularis intema, die Hirnnerven IX, X, XI und XII sowie juguläre Lymphknoten. M Die Kopfregionen Fossae infratemporalis, retro-

Paukenhöhle


A. inferi or anterior cerebelli

Versorgt Teile von Kl einhirn (Unterfläche), f'ons und Medulla oblonga la.

---> A. labyrinthi

Gelangt mit den Nn. Vll und VIII in das lnnenohr.

~ Aa. pontis

Kleinere Äste zur Pons.

--> A. superior cerebelli

Zum Kl einhirn (Oberfl äche).

Tab . 1: A. vertebra lis, Pars in l racranialis .

ZNS und Sinnesorgane

92 193

I Abb . 2: Versorgun gsg ebi e te d e r Hirnarterien. (a) Lateral ansicht, (b) M e dialansicht, (c) Horizontalschnitt; 1 = A. c erebri anterior, 2 med ia , 3

=

= A.

c erebri

A. cerebri po sterior. [11 ]

Große Hirnarterien

Es gibt 3 große Hirnarterien (I Tab. 2, I Abb. 1, I Abb. 2):

b

2

c

~ Die A. cerebri anterior ist einer der beiden Endäste der A. carotis interna. Sie zieht nach Abgabe der A. communicans anterior (Verbindung zur kontralateralen A. cerebri anterior) in den Interhemisphärenspalt zur Dorsalseite des Balkens. Dort teilt sie sich in die A. pericaltosa und die A. caltoso· marginalis, die bis zur Grenze zwischen Parietal· und Okzi· pitallappen ziehen. ~ Die A. cerebri media (stärkerer Endast) setzt den Verlauf der A. carotis interna fort, so dass Blutgerinnsel aus der A. ca· rotis interna meist in die A. cerebri media gelangen (Folge: Mediainfarkt). Im Anfangsabschnitt gehen mehrere Aa. cen· trales anterolaterales (klinisch Aa. lenticulostriatae) ab, bevor die A. cerebri media nach lateral zwischen Temporal· Iappen und Inselrinde in die Fossa lateralis gelangt. Ihre Äste breiten sich auf der lateralen Hemisphärenfläche aus und ver· sorgen damit wichtige funktionelle Zentren. ~ Die A. cerebri posterior geht am Vorderrand der Brücke aus der A. basilaris hervor. Sie gelangt um die Pedunculi cerebri herum nach dorsal zwischen Tentorium cerebelli, basalen Temporallappen und Okzipitallappen. Dort teilt sie sich in zwei Hauptäste, die Aa. occipitales lateralis und me· dialis.

Arterle

Versorgungsgebiet

Klinik beim Verschluss

A. cerebri anterior

~ Mediale Hemisphärenfläche des Frontal· und Parietallappens bis zum

~ Se l ten

~

lateral der Fissura longitudinalis

II> Persönlichkeitsveränderungen

~ Te ile

A. cerebrl medla

~

isoliert auftretender Verschlu ss

Sulcus parietooccipitalis sowie den angrenzenden schmalen Streifen

Lähmung und Sensibilitätsstörungen am kontralateralen Bein und Fuß

des Grus anteri us der Capsula internaund des Striatums

lnselrinde, laterale Hemisphärenfläche mit Ausnahme des Okzipital·

II> Häufigste betroffene Hirnarterie

Iappens

1>- Kontralaterale kopf- und armbetonte Halbseitenlähmung und Sensibili-

1>- Wichtige funktionelle Zentren : große Teile des Gyrus prä· und post-

centra lis, Broca- und Wernicke-Zentrumund Gyrus angularis 1>- Aa . centrales an terolaterales (klinisch Aa. lenticulostriatae): große Teile

von Capsula i~tern a, Striatum, Pallidum und Th alamus

tätsstörunge n

1>- Falls dominante Hemisphäre betroffen: zusätzlich globale Aphasie, Alexie

und Agraphie

II> Aa. lenticulostriatae: Aufgrund des fast senkrechten Abgangs häufig arterioskl eroti sche Ve rä nderungen und Rupturen -> Infarkt der Capsula interna mit kontralateraler Halbseitenlähmung

A. cerebri posterior

... Basaler und medialer Temporallappen mit Hippecampus

1>- Sehstörungen (meist homonyme Hemianopsie zur Gegenseite)

.,. Gesamter Ok zipitallapen mit Sehrinde und einem großen Teil der

~ Thalamu ssyndrom (u. a. Schmerzen, Sensibilitätsausfall, Bewusstseins-

Sehstrahlung ~

I

Großteil des Thalamus und Mittelhirns

Tab . 2 : Ve rsorg ungsgebie t e und Klinik de r Hirnarterien .

störung)

Arterien und Venen des Gehirns II Circulus arteriosus cerebri (Willisii) An der Hirnbasis sind die beiden Aa. ca· rolides internae und die A. basilaris über Anastomosen zwischen den 3 großen Hirnarterien zu einem Gefäßring, dem Circulus arteriosus cerebri (Willisii), verbunden. Vorne anastomosieren rechte und linke A. cerebri anterior über die A. communicans anterior. Seitlich-hinten sind A. cerebri media und posterior beidseitig über die Aa. communicantes posteriores und damit das Karotisstromgebiet mit dem vertebrobasilären Stromgebiet verbunden.

Klinik: Bei einem rasch vertaufenden Verschluss einer Hirnarterie reichen die Anastomosen meist nicht aus, um den Verschluss zu kompensieren. Bel einem sich langsam entwickelnden Verschluss können sich die Anastomosen ausweiten, so dass eine ausreichende Blutversorgung gewährleistet ist Subarachnoidalblutung811 (lebensbedrohllch) entstehen bei der Ruptur von Aneurysmen Im Bereich des Circulus arterlosus cerebri. Erste Anzeichen sind vernichtende Kopfschmerzen, gefolgt von Bewusstseinsstörungen, Obelkeit und Erbrechen.

Oberflächliche Hirnvenen Die oberflächlichen Hirnvenen (Vv. superficiales cerebri, I Tab. 3) drainieren die äußeren 2 cm des Großhirns. Sie liegen in den Sulci im Subarachnoidalraum und münden direkt in die Sinus durae matris. Kurz vor der Mündung durchbohren sie als sog. "Brückenvenen" die Arachnoidea. Die oberflächlichen Hirnvenen sind durch zwei kräftige Anastomosen miteinander verbunden (Trolard- und Labte-Vene). Die kurzen, subdural verlaufenden Brückenvenen können v.a. bei älteren Menschen bereits bei leichten Trauman verletzt werden. Es kommt zu einer langsam fortschreitenden Subduralblutung (s. S. 100).

Marklager. Die Vv. basales und Vv. internae cerebri beider Seiten vereinigen sich an der Dorsalseite des Mesencephalons zur unpaaren V. magna cerebri (V. Galeni). Die V. magna cerebri schließlich fließt mit dem Sinus sagittalis inferior (s. u.) zum Sinus rectus zusammen. Das venöse Blut aus Hirnstamm und Kleinhirn gelangt in die V. magna cerebri, den Sinus rectus, den Sinus petrosus superiorund den Sinus transversus. Ein Teil des Blutes aus der Medulla oblongata fließt in die Venenplexus des Rückenmarks ab.

Sinus durae matris

Die Sinus durae matris (I Abb. 4) sind starrwandige, muskelfreie, klappenlose mit Endothel ausgekleidete Hohlräume' zwischen dem meningealen und dem periostalen Blatt der Dura mater. Sie Tiefe Hirnvenen drainieren das gesamte Blut des Gehirns, der Hirnhäute und der AugenDie tiefen Hirnvenen (Vv. profundae Vegrößeren zwei in höhle. Der Abfluss erfolgt zum größten cerebri) fließen der und in die V. jugularis interna, zu einem basalis Teil nen zusammen, der V. (RosenTeil über venöse Anastomosen basalis V. geringen V. interna cerebri. Die (s. u.). Kopfvenen in subkorden aus thai) sammelt das Blut ist der Sinus sagittalis inV. Sinus die größte Der tikalen Frontalhirnstrukturen, der Falx cerebri. Oberrand im Basalganglien superior terna cerebri aus den verläuft cerebri Falx der Unterrand angrenzenden Im und dem nach hinten

Venen des Gehirns Sinus sagittalis superior

Vv. superiores

Das venöse Blut aus dem Gehirnbereich (I Abb. 3) fließt über Hirnvenen in die Sinus durae matris und zum größten Teil weiter in die V. jugularis interna (Anastomosen mit extrakraniel· len Venen s. u.). Die Venen des Gehirns gliedern sich in oberflächliche und tiefe Hirnvenen, die über zahlreiche intra· zerebrale Anastomosen miteinander verbunden sind. Hirnvenen haben keine Klappen und besitzen einen zar· ten Wandaufbau. Kommt es durch eine Thrombose einer Hirnvene zum Blut· rückstau, kann die betroffene Hirnvene zerreißen. Die resultierende intrazerebrale Blutung kann durch die begleitende Hirnschwellung eine lebensbedrohliche Einklemmung des Gehirns verursachen.

cerebri

V. interna cerebri

I

Abb. 3: Venöse

Drainage der Großhirnhemisphären, des Thalamus und der Vv. striatae

Vv. thalamicae

V. basalis

rectus Sinus transversus

Drainagegebiet

I

Basalganglien, Medialansicht. [5]

Abfluas in den

Vv. superiores cerebri

Frontal- und Parietallappen

Sinus sagittalis sup.

V. media superficiaUs cerebri

Bereich des Sulcus lateralis

Sinus sphenoparietalis

Vv. inferiores cerebri

Basale Großhirnhemisphärenbereiche

V. a. Sinus transversus

Tab. 3: Oberflächliche Hirnvenen.

ZNS und Sinnesorgane

der Sinus sagittalis inferior, der sich mit der V. magna cerebri zum Sinus rectus vereinigt. Sinus rectus und Sinus sagittalis superior fließen im Confluens sinuum an der Protuberantia occipitalis interna zusammen. Von dort zieht paarig der Sinus transversus nach rechts bzw. links, der in den S-förmig verlaufenden Sinus sigmoideus übergeht. Dieser ist von den Cellulae mastoideae des Proc. mastoideus nur durch eine dünne Knochenlamelle getrennt und mündet im Foramen jugulare in die V. jugularis interna. Zwischen vorderer und mittlerer Schädelgrube verläuft en tlang der Ala minor des Os sphenoidale der Sinus sphenoparietalis nach medial zum Si nus cavernosus, der auch Blut aus der V. ophthalmica superior erhält. Der Sinus cavernosus ist ein venöses Hohlraumsystem beidseits der Sella turcica und der darin gelegenen Hypophyse. Das paarige Geflecht ist über den Sinus intercavernosus verbunden. Über die Sinus petrosi superior und inferior am Ober- bzw. Unterrand der Felsenbeinpyramide besteht eine Verbindung zum Sinus sigmoideus. Außerdem drainiert der Sinus cavernosus in den auf dem Clivus gelegenen Plexus basilaris, der in die V. jugularis interna mündet. Der Sinus occipitalis zieht vom Confluens sinuum entlang des Ansatzes der Falx cerebelli zum Foramen magnum. Dort gabelt er sich in den das Foramen magnum umgebenden Sinus marginalis.

94195

I Abb . 4: Sinus durae matris. [2)

Sinus inter cavernosus ',

-

-------- V. ophthalrnica superior -- - -- -- Vv. Superiores cerebri -

--- -- Sinus sphenoparietalis -- -- - Sinus sagittalis superior

V. meningea media ______ _ Plexus venosus foraminis ovalis --Sinus petrosus - inferior - - - superior - - Plexus basilaris -

--

- V. magna cerebri (GALEN) - Sinus rectus Bulbus superior venae - ----- - -- jugularis internae - Sinus sigmoideus

Sinus margina/is

Confluens sinuum ---

gen ausgeglichen werden. Durchtrittsstellen für die Vv. emissariae sind Foramina parietalia, Foramen mastoideum, Canales condylares und Protuberantia occipitalis externa. )1)'- Die V. ophthalmica superior anastomosiert am medialen Augenwinkel mit der V. angularis und stellt so eine Verbindung zwischen V. facialis und Sinus cavernosus her. ~ Die V. ophthalmica inferior verbindet den Plexus pterygoideus (s. S. 72) mit dem Sinus cavernosus.

tebralis internus (s. S. 98) verbunden. Diese Anastomose verknüpft spinale und zerebrale Abflusswege.

~ Plexus basilaris und Sinus marginalis sind mit dem Plexus venosus ver-

Zusammenfassung X Die arterielle Versorgung des Gehirns erfolgt über zwei paarige Arterien, die A. carotis interna und die A. vertebralis, aus denen drei große Hirnarterien, die Aa. cerebri anterior, media und posterior hervorgehen. X Aa. communicantes verbinden die drei großen, jeweils paarigen Hirn-

Venöse Anastomosen Die Sinus durae matris bilden 4 wichtige Anastomosen aus: ~ Vv. emissariae verbinden die Sinus mit den Vv. diploicae im Schädelknochen und mit Kopfhautvenen. Über sie können intrakraniale Druckschwankun-

arterien an der Hirnbasis zu einem Arterienring, dem Circulus arteriosus cerebri (Willisii).

x Die venöse Oralnage des Gehirns erfolgt über oberflächliche und tiefe Hirnvenen. X Die oberflächlichen Hirnvenen münden direkt in die Sinus durae matris, die tiefen Hirnvenen indirekt über die V. magna cerebri. x Die Sinus durae matris leiten das Blut zur V. jugularis interna.

Liquorsystem Das Liquorsystem ist von einem Ultrafiltrat des Blutes, dem Liquor cerebrospinalis, ausgefüllt (s. u.]. Es erfüllt u. a. folgende Aufgaben:

Granulationes arachnoideae

Ventriculus lateral is Sinus sagittalis superior Plexus choroideus ven tri culi lateralis Plexus choroideus ventriculi tertii

Ventriculus tertiu s

Durch die Einbettung des Gehirns in ein "Liquorkissen" wird das tatsächliche Gewicht des Gehi rns von ca. 1400 gauf ein physikalisches Effektivgewicht von ca. 50 g reduziert und das Gehirn vor Stößen geschützt. 111> Konstanthaltun g des extrazellulären Milieus des Gehirns. 111> Lymphähnliche Funktionen (das Gehirn besitzt keine Lymphgefäße). 111>

Cisterna basalis

Cisterna chiasmatica Cisterna { interpeduncularis

V. magna cerebri Sinus re ctu s Ventriculus quartus

Aqueductus mesencephali (klinisch: Sylvius'scher Kanal)

-~-+- Confiuens sinuum

Plexus choroideus ventriculi quarti

Cisterna pontocerebellaris

Abb. 1: Liquorräume und Liquorzirku lation (Pfeile) . Der Plexus choroideus des Ventricu lus lateralis reicht bis in sein Cornu temporale, was b ei der Perspektive dieser Abbildung nicht sichtbar ist. [3)

I

Liquorräume

Das Liquorsystem gliedert sich in einen äußeren und einen inneren Liquorraum:

Adhesio interthalamica Ventriculu s lateralis, Pars centralis Foramen interventriculare

..,. Der äußere Liquorraum entspricht dem Subarachnoidalraum mit seinen lokalen Erweiterungen (Zisternen) (I Abb. 1). Die wichtigsten: im Bereich des Gehirns Cisterna cerebellomedullaris, Cisterna basalis und Cisterna ambiens, im Bereich des Rückenmarks: Cisterna lumbalis. Die Cisterna lumbalis kann zur diagnostischen Gewinnung von Liquor zwischen den Wirbelkörpern LWK 3/4 oder LWK 4/ 5 punktiert werden, da das Rückenmark mit dem Conus medullaris i. H. von LWK 1/2 endet und die Einzelteile der Cauda equina der Punktionsnadel ausweichen (Lumbalpunktion).

Recessus suprapineatis

Commissura an terior

Ventriculus lateralis,

Recessus pinealis Aqu eductus mesencephali

--,1"--...'--

Corn u frontale

Ventriculus latera lis, Cornu occipitale

Ventricu lus lateralis. Cornu temporale

Fastigium Recessus lateralis ventricu li quarti

Apertura lateralis ven triculi quarti

Apertura mediana ventriculi quarti Canalis centralis

I Abb. 2: Innerer Liquorraum, Ausgu sspräparat. [3]

Seltenventrikel (I. und II. Ventrikel): Teil des Telencephalons Verbindung: Comu frontale -> Foramen interventriculare -> 111. Ventrikel

Mediale Wand

Comu frontale

Pars centraUs

Comu occlpltale

Comu temporale

Septum pellucidum, Columnae fornicis

Septum pellucidum, Crus fornicis

Calcar avis

Hippecampus

Balk en- und Sehstrahlung

Laterale Wand

Caput nuclei caudati

Corpus nuclei caudati

Dach

Truncus corporis callosi

Truncus corporis callosi

Rostrum (Vorderwand: Genu) corporis

Stria terminalis, Lamina affixa, Corpus et Crura fornic is

Boden

callosi

I

Tab. 1: Seitenventrikel, w ichtige Begrenzungen.

Cauda nuclei ca udati

ZNS und Sinnesorgane

96197

111. Ventrikel: Teil des Diencephalons

IV. Ventrikel: Teil des Rhombencephalons

Laterale Wand

Th alamus, Hypothalamus

Kle inhirnstiele

Vordere Wand

Lamina t erminalis, Commissura ant., Col umnae fo rn icis

Rautengrube (mit Eminentia med., Colliculus fac ialis, Trigona nn. hypoglossi und vagi)

Hintere Wand

Recessus suprapinealis und pinealis

Cerebellum mit Velum medullare sup. und inf .

Dach

Tela choroidea ve ntriculi terti i

Boden

Hypothalamus mit Tuber cinereum und Corpora mamillaria, Recessus supraopticus und infundibuli (vor und hinter dem Chiasma opticum)

Verbindungen

.,_ Foramina interventricularia -. Seitenventrikel

~

I> Aqu eductu s mesencephali (Teil des Mesencephalons)

I> Apert urae lat. --> Cisterna pontomedullaris I> Apertu ra mediana--> Cistern a cerebellomedullaris I> Canalis centralis (Teil des Rückenmarks)

--> IV. Ventrikel

I

Aq ueduct us mesencephali --> 111. Ventrikel

Tab . 2: 111. und IV. Ventrikel, wic htige Begre nzunge n .

~ Der innere Liquorraum (I Tab. 1, I Tab. 2, I Abb. 2) wird auch Ventrikelsystem genannt. Die Lage des Ventrikelsystems im Gehirn ist I Abbildung 3 zu entnehmen. Innerer und äußerer Liquorraum sind über die Aperturae laterales und die Apertura mediana des IV. Ventrikels verbunden.

Liquorzirkulation Im Liquorsystem befind en sich beim Menschen ca. 150 ml Liquor cerebrospinalis. Täglich werden etwa 500 ml Li· quor in den Plexus choroidei (I Abb. I) sezerniert. Plexus choroidei sind arteriovenöse Gefäßkonvolute mit einer BlutLiquor-Schranke. Sie bilden als Ultrafiltrat des Blutes den Liquor cerebrospinalis, eine klare, farblose, proteinarme Flüssigkeit mit nur wenigen Zellen.

ricula ria mit dem Plexus des III. Ventrikels verbunden. Außerdem gibt es einen Plexus choroideus im IV. Ventrikel, von dem Teile über die Aperturae laterales hinausragen (sog. Bochdalek-Blumenkörb chen). ~ Durch die Öffnungen des IV. Ventrikels strömt der Liquor in den äußeren Liquorraum, in dem er um den Hirnstamm herum , Richtung Rückenmark und nach parietal aufsteigend weiterströmt Der Liquor wird überwiegend über die Granulationes arachonideae (Ausstülpungen der Arachnoidea mater, I Abb. I) in die Sinus durae matris, v. a. den Sinus sagittalis superior, und zu einem kleinen Teil an den Austritts· stellen der Spinalnerven resorbiert.

..,. Die Plexus choroidei im Cornu temporale und in der Pars centralis der Seitenventrikel sind über die Foramina intervent·

Zusammenfassung

ac Das Liquorsystem mit dem Liquor cerebrospinalis ist von großer Bedeutung für den mechanischen Schutz und die Funktion des Gehirns.

ac Es gliedert sich in einen äußeren und inneren Liquorraum.

ac Der Liquor wird in den Plexus choroidei des inneren Liquorraums sezerniert, gelangt über den IV. VentriI

Abb. 3 : Projekti on des Ventr ikelsys t em s auf di e Gehirnoberflä c he.

An sicht (a) v on lat eral, (b) von oben. [2]

kel in den äußeren liquorraum und wird v. a. im Sinus sagittalls superlor resorbiert.

ac Kommt es zu Störungen des normalerweise ausgewogenen Verhältnisses von Sekretion und Resorption, kann dies schwerwiegende Funktionsbeeinträchtigungen des Gehirns zur Folge haben.

Leitungsbahnen des Rückenmarks und der Sinnesorgane Leitungsbahnen des Rückenmarks

A. sacralis lateralis). Ein besonders kräftiger Ast ist die A. radicularis magna (klinisch A. Adamkiewicz), die i.l-1 .

Arterien

Die Arterien des Rückenmarks (I Abb. I) können in ein vertikales und ein horizontales System gegliedert werden: ..,. Das vertikale System besteht aus drei entlang des Rücken· marks von kranial nach kaudal verlaufenden Arterien. Die un· paare A. spinalis anterior entsteht aus der Vereinigung der paarig aus der A. vertebralis entspringenden Äste und verläuft in der Fissura longitudinalis anterior des Rückenmarks. Die paarigen Aa. spinales posteriores gehen aus der A. inferio r posterior cerebelli hervor und verlaufen im Sulcus postero· lateralis . ..,. Das horizontale System wird durch Rr. spinales gebildet, die das vertikale System speisen. Die Rr. spinales entspringen für das Halsmark aus Ästen der A. subclavia (Aa. vertebralis, cervicalis profunda und ascendens), für das Thorakalmark aus Ästen der Aorta thoracica (Aa. intercostales posteriores), für das Lumbosakralmark aus Ästen der Aorta abdomina lis (Aa. lumbales) und für die Cauda equina und den Conus medullaris aus Ästen der A. iliaca interna (A. iliolumbalis,

BWK 9- 12 in den Wirbelkanal eintritt und wesentlich zur Versorgung von Thorakal·, Lumbal· und Sakralmark beiträgt. Bei einem Verschluss der A. radicularis magna z. B. im Rah· men der Aortenchirurgie kann es zur Querschnittslähmung kommen! Venen

Auch die Venen des Rückenmarks lassen sich in ein ver· tikales und ein horizontales System gliedern. Das vertikale System besteht aus zwei entlang des Rückenmarks verlaufenden Venen, der V. spinalis anterior und der V. spinalis posterior. Das horizontale System führt das venöse Blut den Vv. vertebrales, intercostales und lumbales sowie dem Plexus venosus vertebralis internus zu. Der im Epiduralraum gele· gene Plexus venosus vertebralis internus (I Abb. 2) steht mit dem der Wirbelsäule aufliegenden Plexus venosus vertebralis externus sowie an der Schädelbasis mit dem Plexus basilaris und dem Sinus marginalis (s. S. 94) in Verbindung. Außerdem ist er im Sakralbereich mit dem Plexus prostaticus verbunden (hämatogene Ausbreitung von Metastasen). Leitungsbahnen der Sinnesorgane

Os occipitale

Gefäße

Die Arterien des Auges entspringen aus der A. ophthalmica (I Tab. I), einem Ast der A. carotis interna (s. S. 92). Wichtige Äste der A. ophthalmica sind in I Tabelle I auf· A. spinalis anterior ---/i=t;;~-J

A. ceNicalis ascendens A. venebralis

Arcus aonae

Pars ascendens aonae

geführt. Daneben versorgt sie die äußeren Augenmuskeln, Sklera, Konjunktiva, Stirnmuskulatur und die Augenlider. Die venöse Drainage des Auges erfolgt über die Vv. ophthalmicae superiorund inferior in den Sinus cavernosus bzw. den Plexus pterygoideus. Die Vv. ophthalmicae erhalten u. a. Blut aus dem Augapfel über die V. centralis retinaeund

A. intercostalis posterior -~~!f.ll~jll""-. A . spinalis anterior

-----:>itil'l :l:. --

-

Pars descendens aortae

Plexus venosi vertebrales interni 1(!- - - - - - Plexus venosus vertebralis externus

Aa. intercostales poste rioras

Truncus nervi spinalis

(A. radicularis magna) •

V. inte r· costalis posterior

~"ir~,-..r.....,.-

Vv. basi· vertebrales

Cauda equina aseend ans

V. cava inferior

1 Abb. 1: Arterien des Rückenmarks. ' klini sc h: Arteria Adamk iewicz. (3]

I Abb . 2: Venengeflechte der Wirbelsä ule. [9]

-

ZNS und Sinnesorgane

Systematik

Topographie und wichtigste Versorgungsgebiete

A. ophthalmica

Entspringt aus der Pars

cerebralis der A. carotis int. Zieht kaudal des N. opticus durch den Cana lis opticus,

dann en tlang der medialen Orbitawand zum medialen Augenwinkel.

II> A. centralis retinae

Verläuft im N. opticus zur

II> Aa. ci liares post.

Zum hinteren Teil der

Retina.

breves

II> Aa. ci liares post.

longae

II> A. lacrimalis

Zu Ziliarkörper und Iris (vorderer Teil der Choroidea). Zur Tränendrüse. Zu Bindehaut und Augen lid.

II> A. supraorbitalis

Zur Stirn. Zu den hinteren Cel lulae ethmoidales.

II> A. ethmoidalis ant.

rium.

Choroidea.

-> Aa. palpebrales lat.

II> A. ethmoidalis po st.

Nerv, sondern ei ne Ausstülpung des Telencephalon. Er besteht aus 15 - 20 Faserbündeln (Fila olfactoria), die von der Reichschleimhaut durch die Lami· na cribrosa des Os ethmoidale in die vordere Schädelgrube zum Bulbus olfactorius ziehen. Nach Umschaltung gelangen die Afferenzen über den Tractus olfactorius zu sekundären Riechzentren im Trigonum olfacto-

Zu den vorderen und mittleren Cellulae eth moidales und zum vorderen Drittel der Nasenhöhle.

II> A. palpebrales med.

Zu Bindehaut und Augenlid.

._, A. dorsalis nasi

Endast zum Nasenrücken.

N. frontalis ... A., V., N. supra orbitali s und supratrochlea ris

.,. N. troch learis

.,. N. oculomotorius (111, R. superiorund R. inferior) .,. N. nasociliaris (aus N. V,) Außerhalb des Anulu s tendineus comm unis:

Mittlere Etage, zwischen M. rectus su p. und N. opticus: .,. A. ophthalmica mit Ästen

.,. V. ophthalmica sup. .,. N. frontalis und N. lacrimalis (aus N. V 1) .,. N. trochlearis (IV)

.,.. N. oculomotorius, R. superior .,. N. abducens

.,. N. abducens (VI)

II> N. nasociliaris

Fissura orbitaUs inf.

II> N. opticus

.,. A., V., N. infraorbitalis (N. aus V, )

.,.. Ganglion ciliare mit Radices .,. V. ophth almica sup .

.,.. N. zygomaticus (aus V2) .,.. V. ophthalmica inf.

Untere Etage, zwischen N. opti cus und Orbitaboden: .,. A., V., N. infraorbitalis .,.. N. oculomotorius, R. inferior

Canalis infraorbitaUs .,.. A., V., N. infraorbitalis (N. aus V, )

.,.. N. zygomati cus Foramen supraorbitale und lnclsura frontaUs .,. A., N. supraorbitalis (Rr. lateralis et medialis) Foramina ethmoldale ant. und post . .,.. A., V., N. ethmoidalis ant. und post. Foramen zygomatlcum .,. N. zygomaticus (aus V2)

I

Tab. 2 : Öffnungen der Orbita .

.,. V. ophthalmica inf.

I

Ta b. 3 : Etagen der Orbita.

Zusammenfassung • Bei intrakraniellen Blutungen unterscheidet man epidurale, subdurale, subarachnoidale und intrazerebrale Blutungen. • Im Sinus cavemosus verläuft der N. VI, in seiner Wand verlaufen die Nn. 111, IV, V1 und V2 • • Oie Orbita gliedert sich in drei Etagen.

Fallbeispiele Fall 2

Fall 1

Ein 46-jähriger Patient klagt darüber, dass er die Finger seiner linken Hand nicht mehr spreizen könne und dass er öfters ein Kribbeln im kleinen Finger verspüre (Parästhesie}. Sie vermuten eine fokale Läsion im Nervensystem. Frage 1: Welche Muskeln scheinen betroffen zu sein 7 Frage 2: An welchen Stellen könnte die Läsion lokalisiert sein? Frage 3: Was sind typische Ursachen für die jeweiligen Läsionsorte? Frage 4: Welche zusätzlichen klinischen Befunde erwarten Sie für die möglichen Läsionsorte? Wie lassen sich die Läsionen differenzialdiagnostisch unterscheiden? Frage 5: Was gilt es beim Vorliegen eines Pancoast-Tumor hinsichtlich der neurologischen Ausfallerscheinungen zu beachten? Welche anatomischen Strukturen können von einem solchen Tumor noch infiltriert werden? Antwort 1: Das Spreizen [Abduktion) und das Heranführen [Adduktion) der Finger wird v.a. durch die Mm. irrterossei dorsales und palmares und den M. abductor digiti minimi gewährleistet. Antwort 2: Es sind vier mögliche Läsionsorte denkbar: Periphere proximale oder mittlere Läsion des N. ulnaris, untere Plexusläsion (Schädigung des Truncus inferior), Wurzelkompressionssyndrom der Rückenmarkwurzel C8 oder Schädi· gung der grauen Substanz im Rücken· marksegment C8. Antwort 3: Proximale Läsion des N. ulnaris (s. S. 24) häufig bei Ellenbogenfrak· turen oder chronischer Druck-Schädigung im Sulcus n. ulnaris. Mittlere Läsion des N. ulnaris (s. S. 24) häufig bei Schnittverletzungen am Handgelenk. Untere Plexusläsion (s. S. 20) z. B. bei einem Halsrip· pen·, Skalenus· oder kostoklavikulären Syndrom oder durch einen bösartigen Tumor der Lungenspitze (Pancoast-Tumor). Wurzelkompressionssyndrom [s. S. 108) meist durch Wirbelkörperfrakturen oder Bandscheibenvorfälle. Schädigungen der grauen Rückenmarksubstanz z. B. bei Tumoren, Durchblutungsstörungen oder traumatischen Rückenmarkquetschungen.

Antwort4: a) Läsion des N. ulnaris: Vollständiger Ausfall und Atrophie der Mm . irrterossei mit eingefallenen Fingerzwischenräu· men; Krallenhand; negative DaumenKieinfinger·Probe; positives Froment· Zeichen. Sensibilitätsstörungen und ggf. ·ausfälle, am stärksten im Autonomgebiet des N. ulnaris [Endglied des kleinen Fin· gers) . Außerdem Schweißsekretionsstö· rungen im Maximalgebiet des N. ulnaris. Erläuterungen s. S. 24. b) Untere Plexusläsion [C7, C8): Unvollständige Lähmung [Parese) der kurzen Handmuskeln [einschließlich der Mm. in· terossei) sowie sämtlicher Fingerbeuger und -Strecker. Dadurch ist der funktio· neUe Gebrauch der betroffenen Hand na· hezu unmöglich. Außerdem Schwächung des M. triceps brachii und damit des Tri· zepssehnenreflexes. Sensibilitätsausfall und Schweißsekretionsstörungen an den ulnaren zwei Dritteln des dorsalen Unterarms sowie an den ulnaren zwei Dritteln der dorsalen und palmaren Hand . c) Wurzelkompressionssyndrom von CB: Keine vegetativen Störungen, also auch keine Schweißsekretionsstörungen. Lähmung sämtlicher kurzen Handmuskeln sowie sämtlicher Fingerbeuger und ·stre· cker. M. trizeps brachii weniger stark geschwächt im Vergleich zur unteren Pie· xusläsion. Sensibilitätsausfall am ulnaren Drittel des dorsalen Unterarms sowie am ulnaren Drittel der dorsalen und palma· ren Hand. d) Zentrale Schädigung der grauen Sub· stanz im Rückenmarksegment CB: Zusätz· lieh zum kllnischen Bild von c) Störung der sympathischen Innervation des Auges mit Horner-Syndrom (auch Horner·Trias), Miosis, Ptosis und Enophthalmus [s. S. 76). Außerdem meist Querschnitts· symptomatik. Antwort 5: Ein Pancoast-Tumor kann in alle der Lungenspitze benachbarte Strukturen infiltrieren. Neben dem Plexus brachialis (~untere Plexusläsion) und dem Ganglion cervicothoracicum (~ Horner-Syndrom) sind das insbeson· dereN. laryngeus recurrens, N. phre· nicus, Rippen, Wirbel, Halsorgane und Halsvenen. Es entwickelt sich ein sog. Pancoast·Syndrom mit entsprechend vielfältigen klinischen Befunden.

Eine 73-jährige Patientin sucht Sie in Ihrer Sprechstunde auf und erzählt, dass sie in letzter Zeit Veränderungen beim Stuhlgang beobachtet habe. Neben Blutauflagerungen sei ihr aufgefallen, dass sie wechselhaft mal Verstopfungen, mal Durchfall habe. Frage 6: An welche Differenzialdiagn0 . senmüssen Sie denken? Frage 7: Bei malignen Erkrankungen findet sich häufig ein Symptomkomplex, die sog. B·Symptomatik. Welche Zeichen stehen hier im Vordergrund? Frage 8: Auf Nachfrage bestätigt die Patientirr Ihnen Gewichtsverlust, Nachtschweiß und Fieber. Sie stellen die Verdachtsdiagnose eines kalorektalen Malignoms. Welche Diagnostik führen Sie durch? Frage 9: Die digital-rektale Untersuchung ergibt einen auffälligen harten Tastbefund mit rauer Oberfläche, hoch· gradig verdächtig auf ein Rektumkarzinom. Nach Bestätigung Ihrer Arbeitsdiagnose durch eine Kaloskopie muss die Ausbreitung bzw. Metastasierung des Rektumkarzinoms festgestellt werden. Welche Ausbreitungs· und Metastasierungswege kommen prinzipiell in Frage? Frage 10: Welche Organe könnten also von Metastasen befallen sein? Antwort 6: Bei peranalem Blutabgang müssen folgende Pathologien abgeklärt werden: Kolarektales Karzinom, Hämorrhoiden, Divertikulitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Analfisteln und -abszesse. Auch nach Feststellung von Hämorrhoiden muss ein kolarektales Karzinom abgeklärt werden, da beide Pathologien gleichzeitig auftreten können. Antwort 7: Die B·Symptomatik besteht aus den unspezifischen Zeichen Nachtschweiß, Fieber und Gewichtsverlust (ungewollt, mehr als I0% in 6 Monaten). Antwort 8: Nach Erhebung der Ana· mnese (wichtig: Familienanamnese) und der allgemeinen körperlichen Untersu· chung sollte eine digital-rektale Untersuchung durchgeführt werden. Außerdem erfolgt ein Test auf verstecktes Blut und auf den Tumormarker M2·PK im Stuhl. Die Kaloskopie mit Entnahme von Ge· wehsproben (Biopsien) sichert die Dia· gnose.

Fallbeispiele

104

I 105

Fall 3 Antwort 9: Prinzipiell sind drei Ausbrei-

tungs- bzw. Metastasierungswege denkbar: Per continuitatem, also kontinuierlich in umliegende/s Gewebe/Organe; lymphogen in regionäre Lymphknoten und Sammellymphknoten; hämatogen über die drainierenden Venen. Antwort 10: Per continuitatem kann sich ein Rektumkarzinom in das umliegende perirektale Fettgewebe ausbreiten, selten bis in benachbarte Organe (Harnblase, Harnleiter, Uterus, Vagina, Adnexe). Die lymphogene Metastasierung erfolgt entlang dreier Lyrnphabflusswege: Der obere Rektumabschnitt drainiert über NIL rectales in die NIL mesenterici inferiores. Der mittlere Rektumabschnitt sowie die Zona columnalis des Canalis analis führen die Lymphe den Nil. sacrales und den NIL iliaci interni zu. Der Lymphabfluss aus der Zona alba und Zona cutanea erfolgt in die Nil. inguinales superficiales. Über diese Lymphabflusswege können Metastasen ins Peritoneum (Peritonealkarzinose) und ins Kreuzbein gelangen. Hämatogen kann ein Rektumkarzinom zum einen über die Vv. rectales media und inferior, V. iliaca interna und V. cava inferior direkt in die Lunge, zum anderen über die V. rectalis superior, V. mesenterica inferior, V. portae zunächst in die Leber und von dort weiter in die Lunge und ins Skelett metastasieren. Seltener treten Hirnmetastasen auf.

Ein 54-jähriger Patient berichtet, er habe bei der Gartenarbeit plötzlich vernichtende K0pfschmerzen bekommen. Jetztseien die Schmer· zen zwar etwas zurückgegangen, es seien aber noch ein leichter SchWindel und Nackenschmerzen hinzugekommen. Frage 11: Schicken Sie den Patienten

nach Hause oder klären Sie die Kopfschmerzen weiter ab? Frage 12: Welche Verdachtsdiagnose und welche Differenzialdiagnosen äußern Sie? Frage 13: Wie können Sie anamnestisch die verschiedenen intrakraniellen Blutungen voneinander abgrenzen, und wie unterscheiden sie sich hinsichtlich ihrer Lokallsation und der betroffenen Gefäße? Frage 14: Die von Ihnen angeordnete Computerternographie ergibt keine sichtbare SubarachnoidaJ.blutung. Ist dennoch weitere Diagnostik indiziert? Frage 15: Nach Ausschluss eines Hydrocephalus intemus wollen Sie eine Lum· balpunktion durcbf!lhren. In welchen Raum führen Sie die Punktionsnadel ein? In Höhe welcher Wirbeikörper liegen der Conus medullarls und das kaudale Ende des Duralsacks? Zwischen welchen Wirbelkörpem wollen Sie die Nadel einfilh· ren? Zur Orientierung ziehen Sie auf den maximal gekrUmmten Rücken des sitzen· den eder liegenden Patienten eine hom· zontale Linie, welche die kranialen Begrenzungen der Darmbeinkämme mit· einander verbindet In der Höhe welches Wirbell«lq>erS schneidet diese Unie in etwa die Wirbelsäule? Verlauf: Durch die Lumbalpunktion wird Blut 1m Subaracbnoldalraum. nachgewie· sen, die Verdachtsdiagnose 1st gesichert. Ml.thiife der Anglografie wird ein ruptu· rtertes Aneurysma der A. cerebrl anterlor diagnostiZiert Die Therapie erfolgt auf· grunddes hohen Nacbblu~os notfallmäßig innerilalb von 72 nmikro· cb.lrul?)sch oder interventlonell·radiologlsch.

Antwort 11: Plötzlich auftretende K,opf· schmerzen ohtl,e Vorgeschichte D)Ussen weiter abgeklärt werden. Sie können Zei· cl).en eineS akuten, lebensbedrohlichen Geschehens sein.

Antwort 12: Akut auftretende, hefti~te Kopfschmerzen sind typisch für Subarach-

noidalblutungen, kommen aber auch bei subduralen und epiduralen Blutungen, intrazerebralen Blutungen, Sinusvenen· thrombosen, Meningitis, Tumoren und anderen Pathologien vor. Antwort 13: Subarachhoidalblutungen sind meist Folge der Ruptur eines Aneurysmas einer Hirnbaslsanerle des Circulus arteriosus cerebri (Willisii) ohne auslösen· des Trauma. Zum Vergleich intrakranieller Blutungen I Tabelle 1 aufS. 100. Antwort 14: Wenn im CT keine Sub· arachnoldalblutung sichtbar Ist, muss bei typischer Symptomatik als nächster Schritt eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, um Liquor cerebrospinalis zur Diagnostik zu erhalten. Vorher muss jedoch ein Hydrocephalus intemus, der als Komplikation bei einer Subarachnoidalblutung auftreten kann, ausgeschlos· sen werden. Bei bestehendem Hydro· cephalus intemus kann eine Lumbalpunktion tödlich sein, da die Kleinhirntonsillen durch die sich bei der Lumbalpunktion verändernden Druckverhältnisse ins Fora· men magnum treten und so den Hirn· stamm einklemmen können. Antwort 15: Zur Liquorgewinnung kann die Cistema lumbalis, der Raum zwi· sehen dem kaudalen Ende des Duralsacks und dem Conus medullaris, der nicht verletztwerden darf, punktiert werden. Die Cisterna lumbalis ist Teil des Subarachnoidalraums. Sie enthält die Cauda equlna, das Bündel der unteren Spinalnerven. Die Spinalnerven weichen der Punktionsnadel aus, ohne verletzt zu werden. Der Conus medullaris liegt i. H. von LWK 1/2, das kaudale Ende des Dural· sacks i. f(. des 2. Sakralwirbels. Punktiert wird zwischen den Wirbelkörpern LWK '3/4 oder LWK 4/5. Die horiZOntale Unle 2W1scllen den kranialen Begf!mZU!l· gen der Datmbeinkämme kann gut zur Orientierung benutzt werden, da sie die Wirbelsäule etwa i. H. LWK 4 schneidet

Anhang I Begrenzungen

Wurzelkompressionssyndrom

Periphere Nervenläsion

~-

~

der Trigeminus-

kernareale

(radikuläres Syndrom) Mögliche

z. B. Wirbelkörperfrakturen,

Z. 8. Schnittverletzung, Druck-

Ursachen

Bandscheibenvorfälle

einwirkung, Zerrung, Quetschung

Klinik

I> Schmerzen und Sensibilitäts-

I> Schmerzen, Sensibilitäts-

störungen im Dermatom des betroffenen Segments,

I> Starke Beeinträchtigung des Kennmuskels des betroffenen Segments,

störungen und Schweißsekre-tionsstörungen im Maximalgebiet des betroffenen Nervs,

1> Sensi bilitätsausfälle im Autonomgebiet des betroffenen

I> Parese (in komplette Lähmung) der von dem be troffenen Seg-

I> Ausfall der von dem betrof-

ment mitversorgten Muskeln,

fenen Nerven innervierten

I> Keine vegetativen Störungen (d. h. auch keine Schweiß-

Nervs,

Muskulatur.

sekretion sstörungen).

I

Tab. 1: Unterscheidung von Wurzelkompress ionssyndromen und peri-

pheren Nervenlä sionen. Das klinische Bild erklärt sich über die segmentale bzw. periphere Inn erva tion (s. S. 8).

s RS

Kennmuskel

Reflex mit

dorsal

Dermatom

beteiligtem Nerv

C4

Diaphragma

I

Hustenreflex

Über Klavikula, Akromion,

(u.a. N. vagusund

Oberrand der Skapula, Schulter

ventral

medial

Abb. 1: Schema der Dermatome. Das Rückenmarksegment C 1 besitzt kein

Dermatom , da aus C 1 meist nur motorische Nervenfasern hervorgehen. [ 12]

N. phrenicus)

C5

M. deltoideus,

Bizepssehnenreflex

Außen- und Rückseite der Schul-

M. biceps

(N. musculocutaneus)

ter, proximaler lateraler Oberarm

brachii

C6

C7

CB

L2

L3

M. brachio-

Radiusperiostreflex

Distaler lateraler Oberarm,

radiali s

(N . rad ialis und

radialer Unterarm, Daumen und

N. musculocutaneus)

Zeigefinger

~'_,- N. mandibularis (N. trigem inus)

N. auricularis magnus

M. triceps

Trizepssehn enreflex

Mittlere drei Finger, dorsal mittig

(N. radialis)

am Unterarm

M. abductor

Trömne r-Reflex

Ring- und Kleinfinger, dorsaler

(N. intercostalis 2)

digiti minimi,

(N. ulnaris,

ulnarer Unterarm

N. cut. brachii uln.

Mm . interossei

N. medianus)

Nn. supraclavicul ares

N. cut. brachii rad. (N. axillaris)

......~ - cut. brachii rad. (N . axill.)

N. intercostobrachialis

N. cut. brach ii dors . ~

N. cut. antebrachii rad /," (N . musculocut.) ·

N. cut. brachii dors.

(N. radialis)

M. cremaster,

Kremasterreflex

Ventraler proximaler Ober-

M. il iopsoas

(N. genitolemoralis)

schenket, Skrotum

M. quadriceps

Patellarsehnenreflex

Oberschenkelvordersei te vom

fe moris

(N. femoralis)

Trochanter schräg abwärts zur

M. tibia lis ant.

/, N . maxillaris (N. trigeminus)

N. occipit. min .

brachii

Knieinnensei te

L4

N. ophthalmicus (N. trigeminus)

N. occipit. maj. ~,

Adduktorenreflex

Lateraler Oberschenkel, Knie--

(N. obturatorius)

vorderseite, Vorderinnenseite des

N. cut. antebrachii dors. {N. radialis) ...

_". N. ulnaris / , N . radialis

N. cut.

antebrachii uln. _ N. radialis (N. musculocut. ----

__ N med1anus -- N. ulnaris

N. intercostalis 12

(N. subcostal is)

N clunmm -cran. med.

',~,: ', N. ilioinguinalis

et caud.

·,: ~ N. dors.3li~ ponis (N. pudendus) N . genitofemora!is

Unterschenkels, medialer Knöchel L5

S1

Tibialis-posterior-

Lateraler Oberschenkel, Knie--

M. extensor

Reflex

außenseite, Vorderaußenseite

hallucis longus

(N. tibialis)

M. tibialis post.,

des Unterschenkels, medialer Fuß-

N . peron. _,, superfic .

N. cut. surae lat.

Achillessehnen-

Dorsolateraler Ober- u. Unter-

refl ex

schenket, lateraler Knöchel,

N . cut. femoris ant. (N. femoralis) '" N . obturatorius

N. suralis

(N. tibial1s)

M. gastro-

(N. tibialis)

,,

N. cut. femoris lat.

rücken, 1. + 2. Zehe

cnemius

' N. iliohypogastricus

,

, N. peron. prof.

(N. peroneus} N. calcaneus lat. (N. tibia lis)

laterale(r) Fußrücken u. Fußsohle, 3. - 5. Zehe

N. suralis '

I

(N. tibialis)

Tab. 2: Klinisch w ic htige Rück enmarksegmente (RS). Einzelnen Rücken-

marksegmenten lassen sich Kennmuskeln und Dermatome zuordnen.

Th 2 - Th 12

N . peron. superfic.

N . peron. prof.

Ramus calc. (N. tibial is)

N . plantaris med. (N . tibialis)

= Nn. intercostales 2 -12

Kennmuskeln können mit Muskelreflexen getestet werden. Abgeschwächten Reflexen können neben einer Schädigung der Spinalnerven-Wurzeleines Seg-

I

ments auch Läsionen der am Reflex beteiligten peripheren Nerven zugrunde

Versorgu ng des Rumpfes durch die Nn . intercostales ist identisch mit den

liegen.

Abb . 2: Sensible lnnervationsgebiete der peripheren Nerven. Die sensible

Dermatomen von Th2 - Th 12. [ 12]

Anhang I

108

I

109

I Abb. 3: Head-Zonen. Erkrankungen innerer Organe können zur Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie) in bestimmten Hautarealen, den Head-Zonen, führen (übertragener Schmerz) . Betroffen sind die Dermatome derj enigen Segmente, die von dem erkrankten Organ Viszeroafferenzen erhalten. [ 11]

Zwerchfell, - - - - " " " ? , . . . C Gallenbalse

Th1----~~~~~~~) Th2---f-T---F---~ Th3---r-.--FT--~'-

Th4 ---+-----;-----,c-;-.,._,A;

Herz (Th 3, Th 4)

Ths -~-~Jlf.~;;_:;;;;~li~~~~~~++-+-\-- Speiseröhre Th 6 (Th3. Th4) Th 7 --+--r-r~~~ Ths--------~~~~

Th9

---------+";';;.'

Th1 o--------+-'-:llllo..._.,_~ Th11--------;~~

Th12 --------+-7"-:; L1---------++-\-\

'++------ Magen (Th 8) Leber,

s-- ---:;;==o:::--\----- Gallenblase

(Th 8-Th 11 )

~---~f------- Dünndarm

(Thr ol H f - - - - - Dickdarm (Thn) c--c::::-~---- Niere, Hoden

(Th1 o-Lr l

=---r---+-- -+!f-------

Harnblase

(Thn-Lrl

V. jugularis externa

V. jugularis anterior

A. carotis cammunis

V. jugularis interna

V. brachiocephalica dextra

v. azygos Gor

Pars descendens aortae [Aorta

descendens], Pars thoracica aortae (Aorta thoracica]

.

V. cephaiJca

V. testicularis sinistra •

A.

. iliaca interna

V. tibialis anterior

V. tibialis posterior

I

Abb. 4: Übersicht über die großen Arterien des Körperkreislaufs. [3]

I Abb. 5: Übersicht über die großen Venen des Körperkreislaufs. [3]

Anhang II Öffnung/ Kanal

Öffnung/ Kanal

Durchtretende Leitungsbahnen

( ~ V e rb i n d u n g

( Verbin dung zur/z um)

Canalis pterygoideus

..,. Öffnungen / Kanäle der Fossa cranii anterior Lamina cribrosa

1> N. olfactori us (I)

(Nasenhöhle)

I> A. , V., N. eth moid alis ant.

1> N. opticus (II)

(Orbita)

I> A. ophth almica

Fissura orbitalis sup.

• N. oculomotorius [111)

( Orbita)

1> N. troc hlea ris (IV)

majorund N. petrosus prof .)

pa latina) Fissura orbitalis inf.

II> A., V., N. infraorbitalis

(Fossa pterygopalatina Orbit a)

II> N. zygomaticus

Foramen sphenopalatinum

I> A. sphenopalatin a

(Fossa pterygopalatin a H Nasenhöhle)

,.,.. Rr. nasa les post. su p.

Canalis palatinus major

.- N. palatinu s major

(Fossa pterygopalatina Mundhöhle/

II> A. pa latina descendens

II> V. ophthalmica inf.

I> N. ophtha lmicus (V ,) • N. abducens [VI)

1> V. ophthalmica sup. Foramen rotundum

I> N. ca nali s pterygoidei (aus N. petro sus

(Foramen laceru m Fossa pterygo-

11> Öffnungen/ Kanäle der Fossa cranii media

Canalis opticus

Durchtretende Leitungsbahnen zw ischen)

II> N. maxillari s (V, )

( Fossa pterygopalatina)

Gaumen)

II> -> A. palatin a major

Canales palatini minores

'I> Nn. palatini minores

[Fossa pte rygopalati na Mund höhle/

I> Aa. palatinae minores

Gaumen) Foramen lacerum

I> N. petrosus major

( Ca nalis pterygoideus)

I> N. pet rosus minor

Canalis incisivus (N asenhöhle Mundhöhle)

Foramen ovale

II> N. mandibulari s (V, )

( Foss a infratemporalis)

1111-

Plexus venosus foraminis ova lis

... Pl exus ca roti cus

I> A. meningea media

Apertu ra intern a an der Spitze des

.,.. R. meningeus aus N. V 3

Felsenbeins)

II> Öffnungen/Kanäle der Fossa cranii posterior

Canaliculi carotici tympanici

Porus acusticus internus

(Ca nalis caroti cus Cavum tym pan i)

N. fa ci alis (VII)

,... Nn . ca roticotympanic i

II> N. vestibulocochlearis (VIII)

Foramen stylomastoideum

11>

II> A., V. labyrinthi

[Ausgang des Ca nalis n. facialis)

II> A. stylomastoidea

Foramen jugulare

11> N. glossoph aryngeus (I X)

Fissura petrotympanica

(Spatium lateropha ryngeum)

II> N. vagus (X) II> N. accessorius (XI) I> V. jugularis int.

( lnnenohr)

Foramen magnum

( Wi rbelkanal)

II> Chorda tympani

Foramen mastoideum

., V. emi ssaria mastoidea

(Sinus sigmoideus H V. occipitalis) Canalis condylari s

II> Aa. ve rtebrales I> Aa. spinal es

(Sinus sigmoideus H

I> V. emissari a con dylari s Plexus venosus

verteb ralis ext.)

II> Radix spinalis des N. access orius (XI) Canalis n. hypoglossi

N. facialis (VII)

II> A. tympanica ant.

II> A. meningea pos t.

Foramina parletalla

11> N. hypoglossus (XII )

• Vv. emissari ae pari etales

(Sinus sagittalis sup. V. temporalis

(äußere Schädelbasis)

I

11--

1> Plexus ve nosus caroti cus int.

(~

11>

A. carotis int.

Canalis caroticus

(Apertura extern a vor der Fossa jugulari s Foramen spinosum Fossa infrate m po ralis)

II> N. nasopalatinus II> A. nasopalatina

superf.)

Tab . 3 : Wi chtige Öffnungen / Kanäl e d e r drei Sc häde lgruben.

Bei der Protuberantia occipitalis ext.

II> V. emissari a occipita lis

(Confluens sinuum H V. occipital is)

I

Tab. 4: Weite re wi c ht ige Öffnungen / Kanäle d er Sc häd e lbas is.

Anhang II

110

I

111

Nn. ollactorii [I]

A. communicans anterior e A. cerebri anterior {

Pars postcommunicalis

Pars precommunicalis

e

e

N. opticus [II]

A. carotis intema , e Pars cerebralis A . ophlhalmica •

A. cerebri media

e

N. trochlearis [lVI

N. lrontalis V. ophthalmica Superior

e

N. tacrimalis

orbitalis

N. abducens [VII N. nasociliaris N. oculomotorius [IJI] A. carotis interna, •

Pars cavernosa N. maxillaris (V/2]

A. communicans posterior

caroticus

e

Plexus carolicus internus Plexus venosus caroticus internus

e

Plexus venosus

e

foraminis ovalis N. mandibularis [V/31 A.

cere~xi { precommuni~t ~~ • Pars e

postenor

postcommunicalis R. meningeus A. meningea media

e

N. petrosus minor N. petrosus major

A. basilaris e N. facialis (VII ]

N. vestibulocochlearis (VIII ]

N. accessorius [XI] A. meningea posterior • N. vagus [XI N. glossopharyngeus [lXI

Sulcus sinus sigmoidei

e

Sinus sigmoideus e

A. inferior anterior cerebelli

Canalis nervi hypoglossi N. hypoglossus [XIII

Pia mater cranialis

Foramen magnum

Spatium subarachnoidcum

Arachnoidea mater cranialis

I Abb. 6: DurchtrittssteHen von Gefäßen und Nerven durch die innere Schädelbasis. [3]

Quellenverzeichnis [I [ Benninghoff, A./Drenckhahn, D.: Anatomie. Urban & Fische1; 17. Auflage 2008; Band I [2[ Benninghoff, A./Drenckhahn, D.: Anatomie . Urban & Fischer, 17. Auflage 2008; Band 2 [3[ Putz, R./Pabst, R.: Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen. Urban & Fischer, 22 . Auflage 2006; Band I [4[ Putz, R./Pabst, R.: Sobotta Atlas der Anatomie des Menschen. Urban & Fischer, 22. Auflage 2006; Band 2 [5[ Steinbrück, 1./Baumhoer, 0./Henle, P.: Intensivkurs Anatomie. Urban & Fischet; I. Auflage 2008 [61 Drake, R. L./Vogl, W./Mitchell A. W. M.: Gray's Anatomie für Studenten. Urban & Fischer, I. Auflage 2007

[71 Benninghoff, A./Drenckhahn, D.: Taschenbuch Anatomie. Urban & Fischer, I . Auflage 2007 [81 Garzorz, N.: Basics Neuroanatomie. Urban & Fischer, I. Auflage 2008 [91 Schumacher, G.·H./ Aumüller, G.: Topographische Anatomie des Menschen. Urban & Fischer, 7. Auflage 2004 [101 Bruch, H.·P./Trentz, 0.: Berchthold Chirurgie. Urban & Fischer, 6. Auflage 2008 [I II Trepel, M.: Neuroanatomie, Struktur und Funktion. München: Urban & Fischer, 4. Auflage 2008 1121 Liebsch, R.: Kurzlehrbuch Neurologie. Urban & Fischer, 2. Auf· Iage 2001

Register A A. cervicalis ascendens 98 A. cervicalis profunda 98 A. dorsalis clitoridis 63 A. ovarica 50 A. pericardiacophrenica 48 A. profunda clitoridis 63 A. subetavia 14 A. vestibuli 63 A. Adamkiewicz 98 A. alveolaris inf. 72 A. alveolaris sup. post. 72 A. angularis 71 A. appendicularis 52 A. arcuata 29 A. auricularis posterior 70 A. auricularis prof. 72 A. axillaris 14 A. basilaris 92 A. brachialis 14 A. buccalis 72 A. bu1bi penis 63 A. caecales 52 A. callosomarginalis 93 A. carotis communis 70 A. carotis communis dextra 40 A. carotis communis sinistra 40, 48 A. carotis externa 70 A. carotis interna 70, 92 A. centralis retinae 99 A. cerebri anterior 93 A. cerebri media 93 A. cerebri posterior 93 A. cervicalis ascendens 14, 70 A. cervicalis profunda 70 A. choroidea anterior 92 A. circumflexa femoris 1at. 28 A. circumflexa femoris med. 28 A. circumflexa humeri ant. 14 A. circumflexa humeri post. 14 A. circumflexa ilium prof. 62 A. circumflexa ilium superf. 12, 28 A. circumflexa scapulae 14 A. colica dextra 52 A. colica media 52 A. colica sinistra 52, 53 A. collateralis media 14 A. collateralis radialis 14 A. collateralis u1naris l 4 A. comitans n. mediani 15 A. communicans anterior 93, 94 A. communicans posterior 92 A. coronaria dextra 42 A. coronaria sinistra 42 A. cremasterica 62 A. cystica 51 A. descendens genus 28 A. digitalis pa1maris propria 15 A. dorsalis nasi 99 A. dorsalis pedis 29 A. dorsalis penis 63 A. dorsalis scapulae 14, 70 A. ductus deferentis 63

A. epigastrica inf. 12, 62 A. epigastrica superf. 12, 28 A. epigastrica superior 12, 41, 48 A. ethmoidalis ant. 99 A. ethmoidalis post. 99 A. facialis 70 A. femoralis 28, 38, 68 A. fibularis 29 A. gastrica dextra 5 l A. gastrica sinistra 40, 51 A. gastroduodenalis 51 A. ge nus descendens 39 A. glutea inf. 28, 62 A. glutea sup. 62 A. hepatica communis 51 A. hepatica propria 51, 61 A. hypophysialis superior 92 A. ileocolica 52 A. iliaca communis 62 A. iliaca externa 28, 62 A. iliaca interna 62 A. iliolumbalis 62 A. inferior anterior cerebelli 92 A. inferior posterior cerebelli 92, 98 A. infraorbitalis 72 A. intercostalis suprema 70 A. interossea ant. 15 A. interossea communis 15 A. imerossea post. 15 A. labyrinthi 92, 99 A. lacrimalis 99 A. laryngea inf. 70 A. laryngea sup. 71 A. ligamenti teretis uteri 62 A. Iingualis 70 A. masseterica 72 A. maxillaris 70 A. media genus 28 A. meningea media 72 A. meningea post. 71 A. mentalis 72 A. mesenterica inferior 52 A. mesemerica superior 52 A. musculophrenica 12, 40 A. obturatoria 28, 62 A. occipitalis 70 A. ophtha1mica 92, 98 A. ovarica 63 A. pa1atina ascendens 71 A. pa1atina descendens 72 A. pa1atina major 72 A. pa1pebra1es med. 99 A. pancreatica dorsalis 51 A. pancreatica inf. 51 A. pancreatica magna 51 A. pancreaticoduodenales 52 A. pericallosa 93 A. pericardiacophrenica 40 A. perinealis 63 A. pharyngea ascendens 70 A. phrenica inf. 50 A. plantaris lat. 29, 39 A. plantaris med. 29,39 A. plantaris prof. 29

A. poplitea 28, 39 A. princeps pollicis 15 A. profunda brachii 15 A. profunda femoris 28 A. profunda linguae 71 A. profunda pen is 63 A. pudenda int. 63 A. pulmonalis 48 A. radialis 15 A. radialis indicis 15 A. radicularis magna 98 A. rectalis inf. 63 A. rectalis media 63 A. rectalis sup. 53 A. recurrens radialis 15 A. recurrens tibialis ant. und post. 29 A. recurrens ulnaris 15 A. renalis 50 A. sphenopalatina 72 A. spinalis ant. 92 A. spinalis anterior 98 A. splenica 51 A. stylomastoidea 71 A. subclavia 70 A. subetavia dextra 40 A. subclavia sinistra 40, 48 A. subcostalis 12, 40 A. sublingualis 71 A. submentalis 71 A. subscapularis 14 A. superior cerebelli 92 A. supraorbitalis 99 A. suprarena lis inf. 50 A. suprarenalis media 50 A. suprarenalis sup. 50 A. suprascapularis 14, 70 A. tarsalis lat. 29 A. temporalis media 72 A. temporalis superficialis 70 A. testicularis 50, 63 A. thoracica interna 12, 14, 40, 41 A. thoracica lat. 12, 14 A. thoracica sup. 12, 14 A. thoracoacromialis 12, 14 A. thoracodorsalis 14 A. thyroidea inferior 14, 40, 70 A. thyroidea superior 70 A. tibialis anterior 28 A. tibialis posterior 29, 38, 39 A. transversa cervicis 14, 70 A. transversa faciei 72 A. tympanica ant. 72 A. tympanica inf. 71 A. tympanica post. 71 A. tympanica sup. 72 A. ulnaris 15 A. ulnaris superficialis 17 A. umbilicalis 63 A. urethralis 63 A. uterina 63 A. vertebralis 14, 40, 70, 92 A. vesicalis inf. 63 A. vesicalis sup. 63 A. zygomaticoorbitalis 72

Register

Aa. alveolares sup. ant. 72 Aa. ciliares post. breves 99 Aa . ciliares post. longae 99 Aa . communicantes poste riores 94 Aa. digitales palmares communes 15 Aa. gastricae breves 51 Aa. gastroomentales 51 Aa . gluteae 28 Aa. infe riores med. und lat. genus 28 Aa. intercostales 12 Aa. intercostales ant. 40 Aa. intercostales post. 40 Aa. jejunales 52 Aa. labiales 71 Aa. lenticulostriatae 93 Aa. lumbales 12, 50 Aa. malleolares ant., med. und lat. 29 Aa . metacarpales dorsales 15 Aa. metacarpales palmares 15 Aa. meta tarsales dorsales 29 Aa. meta tarsales plantares 29 Aa. nasales post. lat. 72 Aa . occipitales 93 Aa. palatinae minores 72 Aa. palpebrales lat. 99 Aa. pancreaticoduodenales 51 Aa. perforantes I, II und 111 28 Aa. phrenicae sup. 40 Aa. pontis 92 Aa. pudendae ext. 28 Aa. pulmonales 44 Aa. sacrales lat. 62 Aa. sigmoideae 53 Aa. spinales posteriores 98 Aa . superiores med. und lat. genus 28 Aa. surales 28 Aa. tarsales med. 29 Aa. temporales prof. 72 Aa. thoracicae int. 48 Abdomen - arterielle Anastomosen 52 - Arterien 50 - Lymphgefäße 56 - Nerven 58 - vegetative Innervation 58 - Venen 54 Accessoriuskette 74 Acetylcholin 8 Achselhöhle 26 Achsellücken 26 Adduktorenkanal 38 Alcock·Kanal 66, 68 Anastomosen 2 Ansa cervicalis 76 Anulus lymphaticus cardiae 56 Aorta, thorakale 40 Aorta abdominalis 50, 62 Aorta ascendens 40 Aorta descendens 40, 48 Aortenbogen 40 Appendix, regionäre Lymphknoten 57 Aqueductus mesencephali 97 Arachnoidea mater 6 Arcus aortae 40, 48

Arcus palmaris profundus 15 Arcus palmaris superficialis 15 Arcus plantaris (prof.) 29 Arcus venosus jugularis 73 Arcus venosus palmaris profundus 16 Arcus venosus palmaris superficialis 16 Arcus venosus plantaris 30 Arcus venous dorsalis pedis 30 Arterien 2 - Übersicht 109 Arteriolen 2 arteriovenöse Kopplung 3 Aszires 61 Auge, Arterien 98 Autonomgebiet 8 axilläre Lymphknoten 19 Axon 6 Azygos-System 12, 40

B Bathmotropie 47 Becken - Arterien 62 - Lymphgefäße 64 -Nerven 66 - regionäre Lymphknoten 64 - Venen 63 Beinvenen thro mbose 30 Bi fu rcatio aortae 50 Blut-Luft-Schranke 44 Blutabnahme 17 Blutung - epidurale 6 - subdurale 6 - extrazerebrale I 00 - intrazerebrale I 00 Bochdalek· Blumenkörbchen 97 Brückenvenen 94

c Canales palatini minores 110 Canaliculi carotici tympanici 110 Canalis caroticus 110 Canalis condylaris 11 0 Canalis incisivus 110 Canalis inguinalis 68 Canalis malleolaris 38 Canalis n. hypoglossi 110 Canalis obturatorius 38, 68 Canalis opticus I I0 Canalis palatinus major 11 0 Canalis pterygoideus I 10 Canalis pudendalis 66, 68 Canon-Böhm-Punkt 59 Caput medusae 61 Chiasma opticum 99 Chorda tympani 85, 99 Chronotropie 47 Chylomikronen 5 Circulus arteriosus cerebri 94 Circulus Willisii 94 Cisterna chyli 31, 45

114

I

Collum chirurgicum 14 Confluens sinuum 95 Cortex cerebri 6

D Daumen-Kieinfinger-Probe 25 Dendriten 6 Dermatom 8, I08 Dromotropie 47 Drosselvenen 3 Drummond-Anastomose 53 Ductus hepaticus commun is 61 Ductus lymphaticus dexter 45, 48, 75 Ductus thoracicus 5, 13, 31, 45, 48, 57, 75 Ductus venosus 61 Duodenum, regionäre Lymphknoten 56 Duramater 6

E Einflussstauung 60 Ejakulation 67 Ellenbeuge 26 Endarterien 3 Endstrombahn 2 Enzephalon 6 Erb-Punkt 76 Erektion 67 Erfolgsorgan 7

F Fallhand 22 Fazialisknie 84 Fazialisparese 85 Fissura orbitalis inf. I I0 Fissura orbitalis sup. I I0 Fissura petrotympanica 110 Foramen infrapiriforme 34 Foramen ischiadicum majus 34, 38, 68 Foramen ischiadicum minus 68 Foramen jugulare 110 Foramen lacerum 1 I0 Foramen magnum 110 Foramen mastoideum 110 Foramen ovale 110 Foramen rotund um 110 Foramen Sphenopalatinum 110 Foramen spinosum 11 0 Foramen stylomastoideum 110 Foramen suprapiriforme 34 Foramina parietalia 110 Fossa axillaris 26 Fossa cubitalis 26 Fossa infraspinata 14 Fossainfratemporalis 91 Fossa ischioanalis 68 Fossa poplitea 38 Fossa pterygopalatina 91 Fossa retromandibularis 91 Fossa supraclavicularis major 90

115

Register Fossa supraspinata 14 Frankenhäuser-Plexus 67 Frament-Zeichen 25

Horner-Syndrom 77 Hydrozephalus 97 Hypophyse 2

G

Gallenblase, regionäre Lymphknoten 57, 61 Ganglia aortorenalia 59 Ganglia coeliaca 59 Ganglia lumbalia 58 Ganglia pelvica 59 Ganglia renalia 59 Ganglia sacralia 58 Ganglien 7 Ganglion cervicale inferius 77 Ganglion cervicale med ium 47, 77 Ganglion cervicale superius 77 Ganglion cervicothoracicum 46, 77 Ganglion ciliare 77, 87 Ganglion Gasseri 80 Ganglion geniculi 85 Ganglion impar 58 Ganglion mesentericum superius/inferius 59 Ganglion oticum 77, 83, 87 Ganglion pterygopalatinum 77, 85, 87 Ganglion stellatum 46, 77 Ganglion submandibulare 77, 83, 87 Ganglion trigeminale 80 Gehirn 6 Geschmacksnerven 99 Gliazellen 6 Glisson-Trias 61 Glomus caroticum 70 Granulationes arachonideae 97 graue Substanz 6 Grenzstrangganglien 9, 46 Guyon-Loge 15, 24, 27

H Hals, Nerven 76 Halsregionen 90 Halsrippensyndrom 21 Hämorrhoiden 61 Harnblase, regionäre Lymphknoten 64 Head-Zonen 109 Hernia femoralis 68 Herz, Versorgungstyp 42 Herzinfarkt 42 Herzkranzgefaße 42 Hiluslymphknoten 45 Hinterhorn 6 Hinterwurzel 6 Hirnhäute 6 Hirnnerven 77, 78 - lnnervationsgebiete 89 Hirnnervenkerne 78 Hirnrinde 6 Hirnvenen 94 - Anastomosen 95 Hochdrucksystem 2 Hochsletter-Dreieck 37 Hoden, regionäre Lymphknoten 64 Hohlvene 40

Ileum, regionäre Lymphknoten 57 lncisura-scapulae-Syndrom 21 Innervation, periphere 8 Innervation, segmentale 8 lnnervationsgebiete I08 lnotropie 47 Intersti tium 4 Interzellularrau m 4 in tragluteale Injektion 37 intravenöse Injektionen 17 Isthmus aortae 40

Jejunum, regionäre Lymphknoten 57 Jugulariskette 74

K Kapillaren 2 Karpaltunnel 27 Karpaltunnelsyndrom 25 kavokavale Anastomosen 12,60 Kennmuskeln 8, l 08 Kniekehle 38 Knochenmark 4 Kokzygealsegmente 6 Kollateralen 2 Kollektoren 4 Kollektorenbündel, dorsolaterales 31 Kollektorenbündel, ventromediales 31 Kolon, regionäre Lymphknoten 57 Kompartment-Syndrom 29, 37 Kopf, Lymphgefäße 74 Kopf, regionäre Lymphknoten 74 Kopfganglien 87 Kopfregionen 91 Kopf und Hals, Arterien 70 Koronararterien 42 Körperkreislauf 2 Krallenhand 25 Krampfadern 30 kraniosakrales System 9 Kulissenphänomen 88

L Labbe-Vene 94 Lacuna musculorum 38, 68 Lacuna vasorum 38, 68 Lamina cribrosa l l 0 LCA 42 Leber, regionäre Lymphknoten 57, 61 Leberpforte 61 Leistenhernien 69 Leistenkanal 68 Leptameninx 6 Liquor cerebrospinalis 6

Liquorräume 96 Liquorsystem 96 Liquorzi rkulation 96 Lumbalpunktion 96 Lumbalsegmente 6 Lunge, regionäre Lymphknoten 45 Lungengefä ße 44 Lungenhilum 48 Lungenkreislauf 2 lymphatische Organe 4 lym phatisches System 4 Lymphe 4 Lymphgefäßsystem 4 Lymphknoren, regionäre 4

M M. intercostalis internus 12 M. intercostalis intimus 12 Magen, regionäre Lymphknoten 56 MALT 4 Mamma, regionäre Lymphknoten 18 Mammakarzi nom, lymphogene Metastasierung 18 Maximalgebiet 8 Medianosgabel 25 Mediastinum 48 Medulla spinalis 6 Meningen 6 mesenteriale Lymphknoten 57 Miktion 67 Milchbrustgang 45 Milz 4 Mohrenheim-Grobe 17 Motoneurone 6 Muskelpumpe 3 Muskelreflexe I 08

N N. abd ucens 78, 84 N. accessorius 78, 89 N. alveolaris inf. 83 N. auricularis magnus 76 N. auricularis post. 85 N. auriculotemporalis 83 N. axillaris 22 N. buccalis 83 N. canalis pterygoidei 85 N. coccygeus 66 N. cutaneus antebrachii lat. 22 N. cutaneus antebrachii med. 20 N. cutaneus antebrachii post. 22 N. cutaneus brachii lat. inf. 22 N. cutaneus brachii lat. sup. 22 N. cutaneus brachii medialis 13, 20 N. cutaneus brachii post. 22 N. cutaneus dorsalis lat. 35 N. cutaneus femoris lateralis 33, 68 N. cutaneus femoris posterior 34 N. cutaneus perforans 35 N. cutaneus surae lat. 36 N. cutaneus surae med. 35, 36 N. di gitalis palmaris communis 24

Register

N. digitalis palmaris proprius 24 N. dorsalis clitoridis 67 N. dorsalis penis 67 N. dorsalis scapulae 20 N. ethmoidalis ant. 80 N. ethmoidalis post. 80 N. facialis 78, 84 N. femoralis 33, 39, 68 N. fibularis communis 35, 36, 39 N. fibularis prof. 36 N. fibularis superf. 36 N. genitofemoralis 33, 68 N. glossopharyngeus 78, 86 N. gluteus inferior 34, 37 N. gluteus superior 34, 37 N. hypoglossus 76, 78, 89 N. iliohypogastricus 13, 33 N. ilioinguinalis 13, 33 N. infraorbitaUs 80 N. infra trochlearis 80 N. intermedius 85 N. inrerosseus antebrachii ant. 25 N. interosseus antebrachii post. 22 N. interosseus cruris 35 N. ischiadicus 34 N. lacrimalis 80 N. laryngeus recurrens 47, 88 N. laryngeus recurrens sinister 48 N. laryngeus sup. 88 N. Iingualis 83, 99 N. m. obturatorii int. 35 N. m. piriformis 35 N. m. quadrati femoris 35 N. mandibularis 81 N. massetericus 83 N. maxillaris [V2) 81 N. medianus 24 N. mentalis 83 N. musculocutaneus 22 N. mylohyoideus 83 N. nasociliaris 77, 80 N. nasopalatinus 80 N. obturatorius 33 N. occipitalis major 77 N. occipitalis minor 76 N. occipitalis tertius 77 N. oculomotorius 78, 82, 84 N. otfactorius 78, 99 N. ophthalmicus 81, 83 N. opticus 78, 99 N. palatinus major 80 N. pectoralis lat. 20 N. pectoralis med. 20 N. petrosus major 85 N. petrosus minor 86 N. petrosus profundus 77, 85 N. phrenicus 46, 76 N. plantaris lat. 35, 39 N. plantaris med . 35, 39 N. pterygoideus lat. 83 N. pterygoideus med. 83 N. pudendus 34, 66 N. radialis 22 N. saphenus 30,33,39

N. splanchnicus im us 46, 58, 66 N. splanchnicus major 46, 58 N. splanchnicus minor 46, 58, 66 N. stapedius 85 N. subclavius 20 N. subcostalis 13 N. suboccipitalis 76 N. supraorbitaUs 80 N. suprascapularis 20 N. supratrochlearis 80 N. suralis 30, 35, 36 N. thoracicus longus 12, 20 N. thoracodorsalis 13, 20 N. tibialis 35, 37, 38 N. transversus colli 76 N. trigeminus 78, 80 N. trochlearis 78, 84 N. tympanicus 86 N. ulnaris 24 N. vagus 46,48,59, 77,78,88 N. vestibulocochlearis 78, 99 N. zygomaticus 80 N. axillaris 83 Ncl. ocu1omotorii 82 Ncl. accessorius n. oculomotorii 82 Ncl. Edinger·Westphal 82 Ncl. accessorius n. oculomotorii 79 Ncl. ambiguus 79, 86, 88 Ncl. dorsalis n. vagi 46, 59, 79, 88 Ncl. mesencephalicus n. trigemini 79, 80 Ncl. motorius n. trigemini 79, 80 Ne!. n. abducentis 79, 84 Ncl. n. accessorii 79, 89 Ncl. n. facialis 79, 84 Ncl. n. hypoglossi 79, 89 Ncl. n. oculomotorii 79 Ncl. n. trochtearis 79, 84 Ncl. principalis n. trigemini 79, 80 Ncl. salivatorius inferior 79, 86 Ncl. salivatorius superior 79, 85 Ncl. spinalis n. trigemini 79, 80, 86, 88 Ne!. tractus solitarii 86, 88 Ncll. cochleares 79 Ncll. tractus solitarii 79, 85, 99 Ncll. vestibulares 79 Nebenhoden, regionäre Lymphknoten 64 Nebenniere, regionäre Lymphknoten 64 Nervenfasern, afferente 7 Nervenfasern, efferente 7 Nervenfaserqualitäten 7 Nervenläsion I 08 Nervensystem - animalisches 6 - autonomes 6, 8 - en terisches 9 - Funktionen 6 - intramurales 9 - peripheres 6 - somatisches 6 - vegetatives 6, 8 - viszerales 6, 8 - zentrales 6 Nervenzellen 6 Nervenzellkörper 6

116

I

Neuroanatomie, allgemeine 6 Neurone 6 Neurotransmitter 8 Niederdrucksystem 2 Niere, regionäre Lymphknoten 64 NI. jugulodigastricus 75 Nil. paratracheales 75 Nil. praelaryngei 75 Nil. praetracheales 75 Nt!. thyroidei 75 Nil. aortici laterales 65 Nil. appendiculares 57 Nil. axillares 13, 18 NIL bronchopulmonales 45 NI!. cavales laterales 65 NI!. cervicales anteriores 74 Nil. cervicales laterales 13 Nil. cervicales prof. inf. 45 Nil. cervicales profundi 45, 74, 75 Nil. cervicales superficiales 74 Nll. coeliaci 45 NU. colici 57 Nil. cubitales 18 Nil. gastrici 56 Nil. gastrici sinistri 45 Nil. gastraamentales 56 Nll. hepatici 57, 61 Nil. ileocolici 57 Nil. iliaci 64 Nil. iliaci communes 31, 65 Nil. iliaci externi 31, 65 Nll. iliaci interni 64 Nil. infraclaviculares 19 Nll. infrahyoidei 75 Nil. inguinales profundi 31, 64 Nil. inguinales Superficiales 13, 31, 64 Nil. intercostales 13 Nil. intrapulmonales 45 Nll. juxtaintestinales 57 Nil. juxtaoesophageales 45 Nil. lumbales 31, 64, 65 NIL mesenterici 57 Nil. mesenterici inferiores 64 NIL pancreatici 56 Nll. pancreaticoduodenales 56 Nil. parasternales 13, 19 NIL paratracheales 45 Nil. pericardiaci laterales 45 NIL phrenici 45, 57 Nil. phrenici inferiores 45 NIL phrenici superiores 45 Nil. popliteales profundi 31 NI!. popliteales Superficiales 31 Nil. preaortici 65 NIL precavales 65 Nil. prepericardiaci 45 NI!. pylorici 57 Nil. rectales 64 NU. retroaortici 65 Nll. retrocaecales 57 Nll. retrocavales 65 Nll. sacrales 64, 65 Nil. sigmoidei 57 Nll. splenici 56

117

Register NI!. submandibulares 75 Nil. submentales 75 Nil. supraclaviculares 18, 45 , 75 NI!. tracheabronchiales inferiores 45 Nil. tracheabronchiales superiores 45 Nn. anococcygei 66 Nn. cardiaci 48 Nn. cardiaci cervicales 77 Nn. cavernosi clitoridis 67 Nn. ciliares longi 80 Nn. clunium inf. 35 Nn. digitales dorsales 22, 24 Nn. digitales dorsales ped is 36 Nn . digitales palmares communes 1- lll 25 Nn. digitales palmares proprii 24, 25 Nn. digitales plantares communes 35 Nn. digitales plantares proprii 35 Nn. intercostales 13 Nn. intercostobrachiales 13 Nn. labiales ant. 32 Nn. labiales post. 67 Nn. palatini minores 80 Nn. perineales 35, 67 Nn. phrenici 48 Nn. rectales inf. 67 Nn. scrotales ant. 32 Nn. scrotales post. 67 Nn. splanchnici 48 Nn. splanchnici lumbales 58, 66 Nn. splanchnici pelvici 59, 67 Nn. splanchnici sacrales 66 Nn. splanchnici thoracici 58 Nn. subscapulares 20 Nn. supraclaviculares 12, 76 Nn. temporales prof. 83 Nn. thoracici 13 Nn. vagi 48 Noradrenalin 8 Nuclei originis 78 Nuclei terminationis 78

0 obere Extremität 14 - Lymphgefaße und Lymphknoten 18 - Venen 16 Ödem 5 Orbita 100 organnahe Ganglien 9 Ösophagus, regionäre Lymphknoten 45 Ösophagusvarizen 61 Ovar, regionäre Lymphknoten 64

p Pachymeninx 6 Pancoast-Tumor 77 Pankreas, regionäre Lymphknoten 56, 6 1 Parasympathikus 8, 67 paravertebrale Ganglien 9 Pars Intermedia 6 Paukenhöhle 91 Penis, regionäre Lymphknoten 64 Perikaryon 6

Peripharyngealraum 90 Pes equinovarus 37 Pfortadersystem 2 Pia mater 6 Pleurapunktion 12 Plexus accessoriocervicalis 76 Plexus aorticus abdominalis 59, 66, 67 Plexus basilaris 95 Plexusbildung 8 Plexus brachialis 20 Plexus cardiacus 47, 77 Plexus caroticus externus 77 Plexus caroticus internus 77 Plexus cervicalis 76 Plexus choroideus 96 Plexus coccygeus 66 Plexus coeliacus 50, 58 Plexus deferentialis 67 Plexus dentalis inf. 83 Plexus dentalis sup. 80 Plexus gastricus 47, 59 Plexus hypogastricus inferior 59, 66 Plexus hypogastricus superior 59 Plexus intraparotideus 85 Plexusläsionen 21 Plexus lumbalis 32 Plexus lumbosacralis 32 Plexus mesentericus 59 Plexus mesentericus inferior 58, 67 Plexus oesophageus 46, 47 Plexus ovaricus 67 Plexus pampiniformis 63 Plexus prostaticus 67 Plexus pterygoideus 73 Plexus pudend us 66 Plexus pulmonalis 47 Plexus rena lis 59, 67 Plexus sacralis 34, 66 Plexus testicularis 6 7 Plexus tympanicus 91 Plexus uterovaginalis 67 Plexus venosus prostaticus 63 Plexus venosus rec talis 55, 63 Plexus venosus uterinus 63 Plexus venosus vaginalis 63 Plexus venosus vertebralis externus 98 Plexus venosus venebra!is internus 98 Plexus venosus vesicalis 63 Porta hepatis 61 portale Hypertension 60 portokavale Anastomosen 12, 60 Porus acusticus internus II 0 postganglionäre Fasern 8 präganglionäre Fasern 8 prävertebrale Ganglien 9 Prostata, regionäre Lymphknoten 64 Protuberantia occipitalis ext. 110 Pulstastpunkte 15 Punctum nervosum 76

R R. circumflexus 42 R. communicans albus 7

R. dorsalis n. ulnaris 24 R. interventricularis anterior 42 R. palmaris n. mediani 25 R. palmaris n. ulnaris 24 R. palmaris prof. 15 R. palmaris superf. 15 R. profundus n. radialis 22 R. profundus n. ulnaris 24 R. superficialis n. radialis 22 R. superficialis n. ulnaris 24 radikuläres Syndrom I08 Radix pulmonis 48 RCA 42 Regio cervicalis anterior 90 Regio cervicalis lateralis 90 Regio cervicalis posterior 90 Regio sternocleidomastoidea 90 Rektum, regionäre Lymphknoten 64 Rete articulare cubiti 14 Rete articulare genus 28 Rete carpale dorsale 15 Rete venosum dorsale manus 17 Rete venosum dorsale pedis 30 Riolan-Anastomose 53 Rosenmüller-Lymphknoten 68 Rr. bronchiales 40, 44 Rr. carpales palmaris und dorsalis 15 Rr. labiales ant. 28 Rr. malleolares lat. 29 Rr. malleolares med_ 29 Rr. oesophageales 40 Rr. perforantes 16 Rr. pericard iaci 40 Rr. scrotales ant. 28 Rückenmark 6 - Arterien 98 - Venen 98 Rückenmarksegmente 6, 108 Rückenmarkshäute 6 Rumpfwand 12

s Sakralsegmente 6 Sammellymphknoten 4 Scapula alata 21 Schädelgrube, Öffnungen und Kanäle 110 Schenkelhernie 68 Schwurhand 25 Seitenventrikel 96 Signaldivergenz 8 Sinus caroticus 70 Sinus cavernosus I00 Sinus coronarius 43 Sinus durae matris 94 Sinus intercavernosus 95 Sinus marginalis 95 Sinus occipitalis 95 Sinus petrosus superior 94 Sinus rectus 94 Sinus sagittalis inferior 94 Sinus sagittalis sup. 94 Sinus sigmoideus 95

Register

Sinus sphenoparietalis 94 Sinus transversus 94 Sinusvenenthrombose 95, I 00 Skalenus-Lymphknoten 45 Skalenuslücke 14, 16, 26 Skalenussyndrom 26 Skrotum, regionäre Lymphknoten 64 Sölder-Linien 82 somataafferent 7 somataefferent 7 Spatium lateropharyngeum 90 Spatium peripharyngeum 90 Spatium retropharyngeum 90 Sperrarterien 3 Spinalganglion 7 Spinalnerv 7 Spinalnerven 12 Spitzklumpfuß 37 Stellatumblockade 77 Steppergang 37 Subarachnoidalblutu ng 94 Subarachnoidalraum 6 Subduralblutung 94 Substantia alba 6 Substantia grisea 6 Sulcus carpi 27 Sulcus costae 12 Supinatorsyndrom 22 Sympathikus 8, 67 Sympathomimetika 47

Trunci jugulares 13, 45 Trunci lumbales 5, 13, 31, 57 Truncus brachiocephalicus 14, 40, 48, 70 Truncus bronchomediastinalis 5, 75 Truncus coeliacus SO Truncus costocervicalis 14, 70 Truncus intestinalis 5, 31, 57 Trunc us jugularis 75 Truncus jugularis sinister 5 Truncus n_ spinalis 7 Truncus pulmonans 44, 48 Truncus subclavius 5, 18, 75 Truncus sympathicus 9, 46, 48, 58, 66, 77 Truncus thyrocervicalis 14, 70 Truncus vagalis anterior 47, 59 Truncus vagalis posterior 47, 59 Tube, regionäre Lymphknoten 64

u Untere Extremität - Arterien 28 - Lymphknoten 30 - Venen 30 Ureter, regionäre Lymphknoten 64 Uterus, regionäre Lymphknoten 64

V V. ovarica 55, 63

V. angu1aris 73

T Tabatiere I 5, 27 Tarsaltunnel 38 Tarsaltunnelsyndrom 37 terminale Strombahn 2 Thenarauophie 25 Thorakalsegmente 6 thorakolumbales System 9 Thorax - Lymphgefäße 44 - Lymphknoten 44 -Nerven 46 Thrombophlebitis 30 Thymus 4, 44 Tibialis-anterior-Syndrom 29 Tractus olfactorius 99 Tractus opticus 99 transthorakale Ebene 48 Trendelenburg-Zeichen 37 Trigeminusneuralgie 82 Trigonum caroticum 70, 90 Trigon um clavi(deltoideo) pectorale 17 Trigonum femorale 38 Trigonum musculare 90 Trigonum omoclaviculare 90 Trigon um submandibulare 90 Trigonum submentale 90 Tripus Halle ri SO Trizepsschlitz 26 Trolard·Vene 94 Trunci bronchomediastinales 13, 45, 48

V. appendicu1aris 55

V. auricularis posterior 73 V. axillaris 12, 16 V. azygos 12,4 1, 48 V. basalis 94 V. basilica 17 V. brachiocephalica 16, 72 V. cava inferior 41 , 48, 54 V. cava superior 41, 48, 72 V. centralis retinae 98 V. cephalica 17 V. circumflexa ilium superficialis 12, 30 V. colica dextra 55 V. colica media 55 V. colica sinistra 55 V. cystica 55 V. dorsalis profunda penis 63 V. epigastrica superficialis 12, 17, 30 V. Facialis 73 V. femoralis 30, 39, 68 V. gastroomentalis dextra 55 V. gastroomentalis sinistra 54 V. hemiazygos 12, 41, 48 V. hemiazygos accessoria 12, 41 V. ileocolica 55 V. iliaca communis 63 V. iliaca externa 63 V. iliaca Interna 63 V. intercostalis suprema dextra 12 V. intercostalis suprema sinistra 12 V. Interna cerebri 94 V. interventricularis anterior 43 V. jugularis anterior 72

118

V. jugularis externa 72 V. jugularis interna 16, 41, 72

V. lumbalis ascendens dextra 41 V. lumbalis ascendens sinistra 41 V. magna cerebri 94 V. marginalis dextra 43 V. marginalis sinistra 43 V. maxillaris 73 V. mediana cubiti 17 V. media superficialis cerebri 94 V. mesenterica inferior 54, 63 V. mesenterica superior 54 V. occipitalis 73 V. ophthalmica inferior 95 V. ophthalmica superior 95 V. phrenica superior 41 V. poplitea 30, 39 V. portae hepatis 2, 54, 61 V. profunda faciei 73 V. rectalis superior 55, 63 V. renalis dextra 55 V. renalis sinistra 55 V. retromandi bularis 73 V. saphena magna 30 V. saphena parva 30 V. spinalis anterior 98 V. spinalis posterior 98 V. splenica 54 V. subclavia 16, 41, 72 V. submentalis 73 V. suprarenans dextra 55 V. suprarenalis sinistra 55 V. temporaUs superficialis 73 V. testicularis 63 V. thoracica interna 41 V. thyroidea inferior 41 V. umbilicalis 61 V. ventriculi sinistri posterior 43 Vagina, regionäre Lymphknoten 65 Vagina carotica 91 Varizen 3, 30 Vasa privata 2 Vasa publica 2 Venae sectio 30 Venen 2 - Übersicht I 09 Venenklappen 3 Venenstern 30 Venenwinkel 5, 16,4 1, 72,75 Venolen 2 Venöser Rückstrom 3 Ventriculus lateralis 96 Ventrikelsystem 97 Virchow·Drüse 75 viszeraafferent 7 viszeraafferentes System 9 viszeraefferent 7 viszeraefferentes System 8 viszeramotorisches System 8 viszerasensibles System 9 Vorderhorn 6 Vorderwurzel 6 Vv. ileales 55 Vv. atriales 43

I 119

Register Vv. brachiales 16 Vv. brachiocephalicae 12, 4 1, 48 Vv. bronchiales 41, 44 Vv. cardiacae 43 Vv. cardiacae minimae 43 Vv. comitantes 16 Vv. emissariae 95 Vv. gastricae 55 Vv. gastricae breves 54 Vv. hepaticae 41, 55, 61 Vv. inferiores cerebri 94 Vv. intercostales posteriores 12, 41 Vv. intercostales supremae 41 Vv. jejunales 55 Vv. lumbales 55 Vv. mediastinales 41 Vv. oesophageales 4 1

Vv. ophthalmicae 98 Vv. pancreaticae 54 Vv. pancreaticoduodenales 55 Vv. paraumbilicales 12, 17, 55 Vv. pericardiacae 41 Vv. pharyngeae 73 Vv. phrenicae inf. 55 Vv. profundae cerebri 94 Vv. pudendae externae 30 Vv. pulmonales 44, 48 Vv. radiales 16 Vv. rectales media 63 Vv. sigmoideae 55 Vv. subcutaneae 16 Vv. Superficiales cerebri 94 Vv. superiores cerebri 94 Vv. thoracicae int. 48

Vv. thoracoepigastricae 12, I 7 Vv. thyroideae 73 Vv. ulnares 16 Vv. ventriculi dextri an teriores 43 Vv. vorticosae 99

w Wasserscheide 5, 13 weiße Substanz 6 Wurzelkompressionssyndrom I08

z Zervikalsegmente 6 Zisternen 96 Zwerchfelllücken 48