Checkliste Padiatrie, 3. Auflage

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Kriterien zur Beurteilung des Krankheitsschweregrads eines Kindes Kriterium

Guter Allgemeinzustand

Schlechter Allgemeinzustand

Spontanverhalten

lebhaft, zufrieden oder kräftiges Weinen

sichtbar leidend, Stöhnen oder schwaches Weinen, still und angespannt

Kommunikative Reaktion

altersgemäß freundlich oder kräftig abwehrend

schwach, interesselos

Bewusstsein

wach oder aus dem Schlaf leicht erweckbar

somnolent bis schwer oder nicht erweckbar

Hautfarbe

rosig

blass, marmoriert oder zyanotisch, schweißig

Hydratation

normaler Turgor, feuchte Schleimhäute

verminderter Turgor, trockene Schleimhäute, halonierte Augen

Altersabhängige Normwerte der Vitalparameter bei Kindern Alter

Puls (Schläge/min)

Blutdruck (mmHg) systolisch/ diastolisch

Mittelwert

Schwankung

Neugeborenes bis ca. 10 Tage

120

70–170

10 Tage – 2 Monate

Atemfrequenz (Züge/min)

74/51

36–55

120

74/51

36–42

2–6 Monate

120

85/64

24–34

6–12 Monate

120

80–160

87/64

23–29

1–3 Jahre

110

80–130

91/63

19–26

3–5 Jahre

100

80–120

95/59

5–7 Jahre

100

75–115

95/58

7–9 Jahre

90

70–110

97/58

9–11 Jahre

90

70–110

100/61

11–13 Jahre

85

65–105

104/66

13–14 Jahre

80

60–100

109/70

Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

18–22

16–20

Inhaltsübersicht Grauer Teil: Grundlagen und Arbeitstechniken y

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung n 1 Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie n 42 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie n 66 Umgang mit Patienten und Eltern – Gesprächsführung, Tipps zur Bewältigung schwieriger Situationen, rechtlich-ethische Aspekte n 114

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Grüner Teil: Leitsymptome y

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Gastrointestinale Leitsymptome n 124 Leitsymptome im Bereich der Atemwege Kardiovaskuläre Leitsymptome n 184 Neuropädiatrische Leitsymptome n 186 Leitsymptome an der Haut n 196 Klein- und Großwuchs n 202 Generalisierte Leitsymptome n 206

5 6 7 8 9 10 11

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Blauer Teil: Neonatalogie und Pädiatrie – Krankheitsbilder y

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Genetische Fehlbildungen und Syndrome n 216 Neonatologie n 235 Neonatologie: Krankheitsbilder n 258 Ernährungsbedingte Störungen und Hypovitaminosen n 309 HNO-Erkrankungen n 320 Erkrankungen der Lunge und des Bronchialsystems n 337 Herz-Kreislauf-Erkrankungen n 374 Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes n 434 Nephro- und Uropathien n 474 Hämatologische Krankheiten n 502 Erkrankungen des Immunsystems inkl. Allergien n 536 Rheumatische Erkrankungen n 551 Erkrankungen des Skeletts und des Bewegungsapparates n 562 Erkrankungen des Nervensystems und der Muskulatur n 583 Stoffwechselerkrankungen und Speicherkrankheiten n 626 Endokrinopathien n 652 Augenerkrankungen n 684 Infektionskrankheiten n 695 Hauterkrankungen n 748 Tumoren n 767 Kinderchirurgie n 801 Psychische Erkrankungen, Psychosomatosen, Verhaltensstörungen

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

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842

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Roter Teil: Notfälle und pädiatrische Intensivmedizin y

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Notfälle und spezielle Intensivmedizin

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Anhang y

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Anhang

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Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Checklisten der aktuellen Medizin y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y

Begründet von F. Largiadèr, A. Sturm, O. Wicki

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Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Checkliste Pädiatrie y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y

R. Kerbl, R. Kurz, R. Roos, L. M. Wessel 3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 190 Abbildungen 301 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

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Zeichnungen: Martina Berge, Erbach/Ernsbach Roland Geyer, Weilerswist Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Studio Nordbahnhof

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 1995 2. Auflage 2000

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urhebergesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. c 1995, 2007 Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, D-70469 Stuttgart Printed in Germany Unsere Homepage: http://www.thieme.de Satz: Hagedorn Kommunikation, D-68519 Viernheim (Gesetzt mit 3B2) Druck: Druckhaus Götz GmbH, D-71636 Ludwigsburg

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ISBN 978-3-13-139103-2

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Vorwort Das medizinische Wissen verdoppelt sich in weniger als vier Jahren! Es war daher dringend erforderlich die, „Checkliste Pädiatrie“ nach der 1. Auflage im Jahr 1996 und der 2. Auflage im Jahr 2000 grundlegend zu überarbeiten. So entstand die jetzt vorliegende 3. Auflage unter der Maßgabe, die aktuellen und neuesten Entwicklungen sowie diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten in der Pädiatrie zu berücksichtigen und diese Fülle von Informationen dem Leser so praxisnah und übersichtlich wie möglich anzubieten. Neue Abbildungen wurden dort hinzugefügt, wo sie für das klinische Verständnis hilfreich sind, z. B. im Kapitel „Herzfehler“. Andererseits wurde auf solche Inhalte verzichtet, die im klinischen Alltag weniger relevant sind bzw. wofür sich ausreichende Information an anderer Stelle findet. Völlig neu aufgenommen wurden in der 3. Auflage kinderchirurgische Inhalte, die in der allgemeinen Pädiatrie von Bedeutung sind. Dies ist angebracht, da sich die Kinder- und Jugendheilkunde mit der Kinder- und Jugendchirurgie in vielen Bereichen überschneidet bzw. trifft. Es gibt mehrere exzellente deutschsprachige Lehrbücher für Kinder- und Jugendheilkunde. Die „Checkliste Pädiatrie“ versteht sich weniger als weiteres Standardlehrbuch, sondern als praxisorientierter Begleiter für das tägliche Arbeiten an und mit Kindern und Jugendlichen. Es wurde daher besonderen Wert auf praktische Hinweise gelegt, zahlreiche „Tipps“ sind als solche ausgewiesen. Auch wird auf häufige Fehler hingewiesen in der Absicht, den Leser in der Vermeidung derselben zu unterstützen. Die „Checkliste Pädiatrie“ dient in dieser Form: x als Buch im „Kitteltaschenformat“ für alle, die in der Pädiatrie lernen und arbeiten (Studierende während Studium, Famulatur und PJ, [junge] Assistenzärzte, Doktoranden und andere) x als „Nachschlagewerk“ zur raschen Orientierung auf dem ärztlichen Schreibtisch, der Krankenstation, in der Ambulanz, aber auch in der Niederlassung des Kinderarztes oder Allgemeinmediziners x als Informationsquelle für alle, die mit der Pädiatrie in irgend einer Form Kontakt haben (Psychologinnen, soziale Dienste und andere) In einer Zeit zunehmender Spezialisierung und ständig steigenden Spezialwissens ist es nicht einfach, den Umfang eines solchen Buches nicht ins Unermessliche steigen zu lassen und dennoch alle notwendigen Inhalte zu berücksichtigen. Durch die Zusammenarbeit mit zahlreichen Spezialistinnen und Spezialisten konnte dies gewährleistet werden. Diesen unten in alphabetischer Reihenfolge namentlich genannten Kolleginnen und Kollegen sei an dieser Stelle sehr herzlich gedankt. Unser besonderer Dank gilt auch dem Thieme Verlag, dass er diese 3. Auflage ermöglicht hat. Namentlich erwähnen möchten wir Herrn Dr. Neuberger, und ganz besonders Frau Dr. Brill-Schmid. Sie war es, die in den letzten zwölf Monaten viele neue Ideen eingebracht hat und die Neuauflage der „Checkliste Pädiatrie“ mit unglaublichem Elan und persönlichem Einsatz vorangetrieben hat. Vielen Dank! Die Fertigstellung eines Buches ist ein wenig wie die Geburt eines Kindes. Die „Väter“ sehen dem Ereignis mit freudiger Erwartung, aber auch mit etwas Bangen entgegen. Schließlich zeigt sich erst danach, ob das Werk gut gelungen ist, und im Fall dieser Neuauflage wird dies vor allem die Akzeptanz durch die Leserschaft zeigen.

Vorwort

Vorwort

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Vorwort

Vorwort Wir hoffen sehr, dass die gewogene Leserin, der gewogene Leser von diesem Sachbuch möglichst oft profitieren wird, und die darin enthaltene Information in Ausbildung und täglichem medizinischen Arbeiten in vielen Fällen hilfreich sein kann. Leoben/Graz/München/Lübeck Im Juli 2007

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Prof. Dr. Reinhold Kerbl Prof. Dr. Ronald Kurz Prof. Dr. Reinhard Roos Prof. Dr. Lucas M. Wessel

Folgenden Kolleginnen und Kollegen wird für fachliche Beratung, Durchsicht, Korrektur und Ergänzung einzelner Kapitel sehr herzlich gedankt: Dr. phil. Manfred Bäck (Psychologie) Univ. Prof. Dr. med. Martin Borkenstein (Diabetes, Endokrinologie) Univ. Prof. Dr. med. Johann Deutsch (Hepatologie) Univ. Prof. Dr. med. Ernst Eber (Pulmonologie) Univ. Prof. Dr. med. Siegfried Gallistl (Hämostaseologie) Univ. Prof. Dr. med. Almuth Hauer (Gastroenterologie, Ernährung) Univ. Prof. Dr. med. Peter Kroisel (Humangenetik) OA. Dr. med. Susanne Lindner (Ophthalmologie) Univ. Prof. Dr. med. Wolfgang E. Linhart (Othopädie) Univ. Doz. Dr. med. Harald Mangge (Immunologie, Rheumatologie) Univ. Prof. Dr. med. Barbara Plecko (Neuropädiatrie, Stoffwechselerkrankungen) Univ. Prof. Dr. med. Ekkehard Ring (Nephrologie und Urologie) Univ. Prof. Dr. med. Peter Scheer (Psychosomatik) OA. Dr. med. Gerolf Schweintzger (Sonografie) Univ. Prof. Dr. med. Josef Smolle (Dermatologie) Univ. Prof. Dr. med. Jörg I. Stein (Kardiologie und Kreislauferkrankungen) Univ. Prof. Dr. med. Christian Urban (Hämatologie, Onkologie) Univ. Prof. Dr. med. Eva Maria Varga (Allergologie) Univ. Prof. Dr. med. Christian Walch (HNO) Univ. Prof. Dr. med. Werner Zenz (Infektiologie)

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Wichtiger Hinweis: Soweit im Text Substantive verwendet werden, für die männliche und weibliche Wortformen existieren, sind je nach inhaltlichem Zusammenhang beide Formen gemeint, auch wenn aus Gründen der vereinfachten Lesbarkeit lediglich die männliche Form Anwendung findet.

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Anschriften Prof. Dr. med. Reinhold Kerbl Leiter der Abteilung für Kinder und Jugendliche LKH Leoben-Eisenerz Vordernbergerstraße 42 A-8700 Leoben

Anschriften

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Em. o. Prof. Dr. med. Ronald Kurz Ehem. Vorstand der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Lehargasse 26 A-8010 Graz Prof. Dr. med. Reinhard Roos Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum Harlaching Städtisches Klinikum München GmbH Sanatoriumsplatz 2 D-81545 München Prof. Dr. med. Lucas M. Wessel Direktor der Klinik für Kinderchirurgie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 D-23538 Lübeck

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis Grauer Teil: Grundlagen und Arbeitstechniken ..............................................................................................................

1.11 1.12 1.13 1.14

Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung n 1 Vorsorgeuntersuchungen n 1 Das normale Wachstum n 2 Die normale Knochenentwicklung n 4 Die normale Sexualentwicklung n 7 Die normale psychomotorische und geistige Entwicklung n 8 Die normale Ernährung des Säuglings n 17 Die normale Ernährung des Klein- und Schulkindes n 22 Zusammenfassung: Übersicht Ernährung des Säuglings und Kleinkindes Vitamine – Übersicht n 26 Hinweise zu alternativen Ernährungsformen, Schadstoffen und ihren Gefahren n 27 Wichtige Prophylaxen n 27 Impfungen n 29 Beratung bzgl. Unfallprophylaxe n 38 Sexualhygiene n 41

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie n 42 Anamnese n 42 Allgemeine körperliche Untersuchung n 44 Punktion peripherer Venen n 56 Kapillare Blutentnahme n 61 Intrakutane, subkutane und intramuskuläre Injektion n 62 Blasenkatheterisierung n 64

3

Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie n 66 Punktion peripherer Arterien n 66 Zentraler Venenkatheter n 68 Einschwemmkatheter (Silastikkatheter) bei Frühgeborenen n 76 Zentralvenöse Langzeit-Katheter n 77 Nabelvenenkatheter n 79 Nabelarterienkatheter (NAK) n 82 Intraossärer Zugang n 83 Lumbalpunktion n 84 Knochenmarkpunktion n 88 Pleurapunktion n 91 Thoraxdrainage bei Pneumothorax oder Pleuraerguss n 92 Punktion des Peritoneums (Aszitespunktion) n 95 Intubation von Kindern n 96 ZVD-Messung n 97 Monitoring n 98 Enterale Sonden n 101 Phototherapie n 102 Verordnung und Verabreichung besonderer Ernährungsformen n 102 Ernährung des Frühgeborenen n 113

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 VIII 3.19

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4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Umgang mit Patienten und Eltern – Gesprächsführung, Tipps zur Bewältigung schwieriger Situationen, rechtlich-ethische Aspekte n 114 Grundregeln der Gesprächsführung und Tipps zur Gesprächsführung in besonderen Situationen n 114 Umgang mit Eltern im Aufnahme- und Nachtdienst n 116 Sterbebegleitung n 117 Umgang mit der Behinderung eines Kindes n 118 Rechtlich-ethische Aspekte in der Pädiatrie n 121

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Grüner Teil: Leitsymptome ..............................................................................................................

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12

Gastrointestinale Leitsymptome n 124 Bauchschmerzen n 124 Akute Bauchschmerzen und akutes Abdomen n 124 Chronisch rezidivierende Bauchschmerzen n 131 Erbrechen n 134 Akute Durchfallerkrankung n 140 Chronische Durchfälle n 144 Obstipation n 149 Hämatemesis (Bluterbrechen) n 153 Blutiger Stuhl/Teerstuhl n 156 Ikterus n 158 Hepatomegalie n 162 Splenomegalie n 166

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Leitsymptome im Bereich der Atemwege Husten n 169 Atemnot (Dyspnoe) n 173 Stridor n 177 Zyanose n 178 Epistaxis n 183

7 7.1 7.2

Kardiovaskuläre Leitsymptome Zyanose n 184 Synkope n 184

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

Neuropädiatrische Leitsymptome n 186 Kopfschmerzen n 186 Krampfanfall n 188 Ptosis n 189 Muskelhypotonie und Muskelhypertonie n 190 Lähmungen n 191 Weitere Bewegungsstörungen n 192 Bewusstseinsstörung n 193

9 9.1 9.2

Leitsymptome an der Haut Hauteffloreszenzen n 196 Hautblutungen n 200

n

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis 10 Klein- und Großwuchs n 202 10.1 Indikation zur Diagnostik und diagnostische Maßnahmen 11 11.1 11.2 11.3

n

202

Generalisierte Leitsymptome n 206 Fieber n 206 Lymphknotenschwellung n 211 Ödeme n 213

Blauer Teil: Neonatalogie und Pädiatrie – Krankheitsbilder ..............................................................................................................

12 12.1 12.2 12.3 12.4

Genetische Fehlbildungen und Syndrome n 216 Zur Erinnerung n 216 Leitsymptome von Fehlbildungssyndromen n 219 Genetische Untersuchungen n 222 Häufige und klinisch wichtige genetische Fehlbildungen/Syndrome

13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9

Neonatologie n 235 Perinatologische Definitionen n 235 Versorgung des gesunden Neugeborenen n 236 Reanimation von Früh- und Neugeborenen n 240 Geburtstraumen n 246 Kontrollen und Maßnahmen am 1. Lebenstag n 248 Schwangerschaftsreaktionen n 249 Risikogeburt n 249 Mangelgeburt n 250 Frühgeburt n 251

224

Neonatologie: Krankheitsbilder n 258 Medikamentös teratogene und fetale Schäden n 258 Alkohol-Embryopathie (AEF) n 261 Hirnblutungen/periventrikuläre Leukomalazie n 262 Atemnotsyndrom (RDS)/Surfactantmangel n 264 Apnoen n 265 Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) n 266 Persistierende pulmonale Hypertonie der Neugeborenen (PPHN) n 267 Mekoniumaspirationssyndrom (MAS) n 268 Peripartale Asphyxie und hypoxämisch ischämische Enzephalopathie (HIE) n 269 14.10 Krampfanfälle n 270 14.11 Morbus haemorrhagicus neonatorum n 273 14.12 Icterus neonatorum n 274 14.13 Morbus haemolyticus neonatorum n 278 14.14 Polyglobulie n 280 14.15 Hypoglykämie des Neugeborenen n 281 14.16 Kind diabetischer Mutter n 281 14.17 Entzugssyndrom nach Drogenabusus in der Schwangerschaft n 282 14.18 Bakterielle Infektionen des Neugeborenen n 285 14.19 Konnatal und perinatal erworbene spezifische Infektionen n 293 14.20 Nekrotisierende Enterokolitis (NEC) n 307 14.21 Chirurgische Krankheitsbilder des Neugeborenen n 308

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9

X

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15 15.1 15.2 15.3

Ernährungsbedingte Störungen und Hypovitaminosen Adipositas simplex n 309 Malnutrition n 312 Hypovitaminosen n 314

16 HNO-Erkrankungen n 320 16.1 Hörstörungen n 320 16.2 Sprachstörungen n 321 16.3 Rhinopharyngitis n 323 16.4 Sinusitis n 325 16.5 Otitis media acuta n 326 16.6 Tonsillitis (Angina) n 328 16.7 Adenoide n 330 16.8 Laryngitis acuta n 331 16.9 Epiglottitis = Supraglottische Laryngitis n 334 16.10 Fremdkörper in der Nase bzw. im äußeren Gehörgang

n

n

309

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

336

17 Erkrankungen der Lunge und des Bronchialsystems n 337 17.1 Diagnostik der Respirationsorgane n 337 17.2 Bronchitis, Bronchiolitis n 343 17.3 Asthma bronchiale n 346 17.4 Pneumonie n 355 17.5 Pleuritis n 360 17.6 Mukoviszidose (zystische Fibrose = CF) n 362 17.7 Pneumothorax n 366 17.8 Fremdkörperaspiration n 368 17.9 Interstitielle nicht-infektiöse Lungenerkrankungen n 369 17.10 Lungenfehlbildungen n 370 18 Herz-Kreislauf-Erkrankungen n 374 18.1 Diagnostik des Herz-Kreislauf-Systems n 374 18.2 Angeborene Herzfehler – Allgemeine Informationen n 386 18.3 Herzfehler mit Links-rechts-Shunt (ohne Zyanose) n 387 18.4 Herzfehler mit Rechts-links-Shunt (mit Zyanose) n 392 18.5 Herzfehler ohne Shunt n 399 18.6 Pulmonale Hypertonie n 403 18.7 Herzrhythmusstörungen – Allgemein n 404 18.8 Bradykarde Rhythmusstörungen n 408 18.9 Tachykarde Rhythmusstörungen n 409 18.10 Respiratorische Arrhythmie und Extrasystolen n 414 18.11 Entzündliche Erkrankungen des Herzens n 414 18.12 Kardiomyopathien n 418 18.13 Herzinsuffizienz (HI) n 419 18.14 Hypertonie n 427 18.15 Orthostasesyndrom n 431 18.16 Allgemeine Hinweise zum Umgang mit dem herzkranken Kind und seiner Familie n 432 19 19.1 19.2 19.3

Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes n 434 Gastrointestinale Leitsymptome n 434 Diagnostik der Verdauungsorgane n 434 Akute Gastroenteritis und Postenteritissyndrom n 443

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XI

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis 19.4 Gastroösophagealer Reflux, Hiatushernie 19.5 Hypertrophische Pylorusstenose n 446 19.6 Gastritis und Ulkuskrankheit n 447 19.7 Enteropathische Kuhmilchallergie n 450 19.8 Zöliakie n 451 19.9 Laktasemangel n 454 19.10 Dreimonatskoliken n 455 19.11 Nabelkoliken n 457 19.12 Colon irritabile n 458 19.13 Morbus Hirschsprung n 459 19.14 Morbus Crohn n 459 19.15 Colitis ulcerosa n 461 19.16 Peritonitis n 463 19.17 Hepatopathien n 463 19.18 Pankreatitis n 470 19.19 Fremdkörper (FK) n 472

n

444

20 Nephro- und Uropathien n 474 20.1 Nieren- und Harnwegsdiagnostik n 474 20.2 Fehlbildungen des Harntrakts und des Genitale n 477 20.3 Harnwegsinfektionen (HWI) n 480 20.4 Glomerulonephritis (GN) n 483 20.5 Nephrotisches Syndrom (NS) n 485 20.6 Tubulopathien n 487 20.7 Urolithiasis n 490 20.8 Akute Niereninsuffizienz (NI) n 492 20.9 Chronische Niereninsuffizienz n 494 20.10 Störungen der Blasenentleerung bzw. kindliche Harninkontinenz 20.11 Enuresis n 499 21 Hämatologische Krankheiten n 502 21.1 Hämatologische Diagnostik n 502 21.2 Eisenmangelanämie n 504 21.3 Megaloblastäre Anämien n 506 21.4 Hypo- und aplastische Anämien n 507 21.5 Hämolytische Anämien n 509 21.6 Neutropenien, Agranulozytosen n 516 21.7 Myeloproliferative, myelodysplastische Syndrome 21.8 Akute lymphatische Leukämie (ALL) n 520 21.9 Akute myeloische Leukämie (AML) n 522 21.10 Chronisch-myeloische Leukämie (CML) n 524 21.11 Blutungskrankheiten n 525 21.12 Verbrauchskoagulopathie (DIC) n 532 21.13 Thrombotische Erkrankungen n 533

XII

22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6

n

518

Erkrankungen des Immunsystems inkl. Allergien n 536 Immundefizienzen – Übersicht und Vorkommen n 536 Immundiagnostik n 538 B-Lymphozyten-Defekte n 539 T-Lymphozyten- und kombinierte Defekte n 541 Phagozytenfunktionsdefekte n 543 Komplementdefekte n 544

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496

22.7 Autoimmunkrankheiten 22.8 Atopiesyndrom n 545

n

545

23 23.1 23.2 23.3 23.4

Rheumatische Erkrankungen n 551 Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) n 551 Rheumatisches Fieber n 556 Kollagenosen n 557 Vaskulitis-Syndrome n 559

24 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7 24.8

Erkrankungen des Skeletts und des Bewegungsapparates n 562 Leitsymptom Gelenkschmerzen n 562 Kongenitale Hüftgelenksdysplasie bzw. -luxation n 566 Weitere Erkrankungen und Fehlstellungen der unteren Extremität n 571 Erkrankungen und Fehlhaltungen der Wirbelsäule n 574 Aseptische Osteochondrosen n 575 Osteomyelitis n 577 Skelettdysplasien n 579 Rachitis n 580

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Erkrankungen des Nervensystems und der Muskulatur n 583 Neurologische Diagnostik n 583 Psychomotorische und geistige Störungen n 589 Zerebrale Bewegungsstörungen (CP) n 591 Mikrozephalus n 593 Hydrozephalus n 594 Spina bifida n 598 Phakomatosen = Neurokutane Syndrome n 599 Angeborene degenerative Erkrankungen des Nervensystems – Übersichten n 600 25.9 Idiopathische periphere Fazialisparese n 605 25.10 Epilepsie n 606 25.11 Fieberkrampf n 612 25.12 Migräne n 613 25.13 Akut entzündliche polyradikuläre Neuritis (Syn.: Polyradikulitis, Guillain-Barré-Syndrom) n 615 25.14 Zerebrovaskuläre Erkrankungen n 616 25.15 Angeborene Muskelerkrankungen – Übersichten n 618 25.16 Myasthenia gravis n 623 25.17 Akute Myositis n 624

25 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8

26 Stoffwechselerkrankungen und Speicherkrankheiten n 626 26.1 Hypoglykämie n 626 26.2 Angeborene Stoffwechselerkrankungen – allgemeine Diagnostik und Leitsymptome n 630 26.3 Angeborene Stoffwechselerkrankungen – Übersichten n 632 26.4 Glykogenosen n 647 26.5 Familiäre Hyperlipoproteinämien n 649 27 27.1 27.2 27.3

Endokrinopathien n 652 Endokrinologische Diagnostik n 652 Diabetes mellitus Typ I n 655 Hypopituitarismus n 662

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XIII

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis 27.4 Diabetes insipidus centralis n 663 27.5 Hypothyreose n 664 27.6 Hyperthyreose n 666 27.7 Struma n 667 27.8 Funktionsstörungen der Nebenschilddrüsen n 668 27.9 Nebennierenrinden-Insuffizienz (Morbus Addison) 27.10 Adrenogenitales Syndrom (AGS) n 672 27.11 Cushing-Syndrom n 674 27.12 Intersexformen n 675 27.13 Maldescensus testis (Hodenhochstand) n 678 27.14 Pubertas praecox, Pseudopubertas praecox n 679 27.15 Pubertas tarda n 680 27.16 Ausgewählte gynäkologische Erkrankungen n 682

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670

28 Augenerkrankungen n 684 28.1 Sehstörungen und ihre frühzeitige Erkennung n 684 28.2 Leitsymptome am Auge und häufige Augenerkrankungen bei Kindern

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29 Infektionskrankheiten n 695 29.1 Infektionsverdacht und -diagnostik n 695 29.2 Infektionskrankheiten mit Exanthem n 697 29.3 Infektionskrankheiten mit Hauptmanifestationsort Atemwege n 708 29.4 Infektionskrankheiten mit Hauptmanifestationsort GIT n 715 29.5 Infektionskrankheiten mit Hauptmanifestationsort Nervensystem n 716 29.6 Sepsis n 726 29.7 Infektionen der Speicheldrüsen n 728 29.8 Infektionen der Leber n 729 29.9 Infektionen mit häufig generalisiertem Lymphknotenbefall n 732 29.10 HIV-Infektion und AIDS n 737 29.11 Malaria n 742 29.12 Wurmerkrankungen n 745 30 Hauterkrankungen n 748 30.1 Diagnostik bei Hautveränderungen n 748 30.2 Fehlbildungen der Haut – Übersicht n 748 30.3 Epidermolysis bullosa hereditaria (EB) n 749 30.4 Ichthyosis n 750 30.5 Albinismus n 751 30.6 Mastozytose, Urticaria pigmentosa n 752 30.7 Hämangiome n 753 30.8 Dermatitis seborrhoides = Seborrhoische Säuglingsdermatitis 30.9 Atopische Dermatitis n 755 30.10 Erythema exsudativum multiforme n 757 30.11 Bakterielle Infektionen der Haut n 758 30.12 Pediculosis n 759 30.13 Skabies n 760 30.14 Soormykose (Kandidose) n 761 30.15 Dermatophytosen n 762 30.16 Warzen n 763 30.17 Alopezie n 764 30.18 Acne vulgaris n 765

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XIV

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754

688

Inhaltsverzeichnis

Kinderchirurgie n 801 Perioperative Maßnahmen n 801 Chirurgische Krankheitsbilder des Neugeborenen n 807 Kinderchirurgische Krankheitsbilder im Bereich des Gastrointestinaltraktes n 816 32.4 Kinderchirurgische Krankheitsbilder im Bereich des Urogenitaltraktes 32.5 Frakturen im Kindesalter n 825 32.6 Wunden n 832 32.7 Handverletzungen n 834 32.8 Schädel-Hirn-Trauma n 836 32.9 Fremdkörper n 836 32.10 Zeckenstich n 836 32.11 Schmerztherapie bei Kindern n 837

Inhaltsverzeichnis

31 Tumoren n 767 31.1 Tumordiagnostik n 767 31.2 Hodgkin-Lymphom n 770 31.3 Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) n 772 31.4 Langerhanszell-Histiozytose (früher: Histiocytosis X) n 774 31.5 Hirntumoren n 775 31.6 Retinoblastom n 778 31.7 Neuroblastom n 780 31.8 Wilms-Tumor (Nephroblastom) n 783 31.9 Rhabdomyosarkom n 785 31.10 Teratome (Keimzelltumoren) n 786 31.11 Gonadentumoren n 788 31.12 Hepatoblastom n 790 31.13 Maligne Knochentumoren: Osteosarkom und Ewing-Sarkom n 791 31.14 Allgemeine Maßnahmen und Prinzipien der Malignomtherapie n 794 32 32.1 32.2 32.3

33 Psychische Erkrankungen, Psychosomatosen, Verhaltensstörungen 33.1 Psychodiagnostik n 842 33.2 Soziale Deprivation (reaktive Bindungsstörung) n 843 33.3 Hyperkinesiesyndrom n 844 33.4 Schlafstörungen n 845 33.5 Somatisierungssyndrom n 847 33.6 Teilleistungsschwächen n 848 33.7 Autismus n 849 33.8 Habituelle Manipulation n 850 33.9 Angstsyndrom n 851 33.10 Depressive Störungen n 852 33.11 Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen bei Jugendlichen n 853 33.12 Anorexia nervosa n 855 33.13 Drogensucht n 856 33.14 Therapiemethoden und Methodenauswahl n 858

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823

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XV

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Roter Teil: Notfälle und pädiatrische Intensivmedizin ..............................................................................................................

34 Notfälle und spezielle Intensivmedizin n 860 34.1 Reanimation n 860 34.2 Hirntoddiagnostik n 868 34.3 Maschinelle Beatmung n 870 34.4 Plötzlicher Säuglingstod (SIDS), ALTE n 877 34.5 Schock n 880 34.6 Dehydratation n 885 34.7 Hyperhydratation n 889 34.8 Störung des Kaliumstoffwechsels n 890 34.9 Störungen des Kalziumstoffwechsels n 891 34.10 Störungen des Magnesiumstoffwechsels n 893 34.11 Azidosen, Alkalosen n 893 34.12 Vergiftungen n 895 34.13 Verbrühungen und Verbrennungen n 909 34.14 Kälteschaden n 917 34.15 Hyperthermie, Elektrounfall n 918 34.16 Ertrinkungsunfall n 918 34.17 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) n 920 34.18 Vernachlässigung, Misshandlung n 925 34.19 Sexueller Missbrauch n 927

Anhang ..............................................................................................................

35 35.1 35.2 35.3 35.4 35.5 35.6 35.7 35.8

Anhang n 929 Vorsorgeuntersuchungen in Schweiz und Österreich Impfpläne in Schweiz und Österreich n 930 Altersabhängige Normalwerte von Laborparametern Körperoberfläche – Nomogramm n 941 Anthropometrische Maße n 942 Normalwerte der Sonographie n 947 Antibiotikatherapie n 948 Immuntherapie n 960

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929

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931

XVI

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.1 Vorsorgeuntersuchungen Deutschland ..............................................................................................................

In Deutschland haben Kinder bis kurz nach Vollendung ihres 5. Lebensjahres einen rechtlichen Anspruch auf insgesamt 9 Untersuchungen (U1–U9) zur Früherkennung von Krankheiten, die eine normale körperliche und geistige Entwicklung gefährden. Zwischen dem 12. und 14. Lebensjahr besteht das Anrecht auf eine Jugendvorsorgeuntersuchung, die sog. U10 = J1. Die bei den Vorsorgeuntersuchungen entstehenden Kosten werden bei Einhaltung der Terminfristen von den Krankenkassen übernommen. Übersicht der Vorsorgeuntersuchungen s. Tab. 1.1 (Details s. gelbes Vorsorgeuntersuchungsheft).

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Tabelle 1.1 . Vorsorgeuntersuchungen – Übersicht y

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s. Vitalitätsbeurteilung und Erstversorgung S. 236 x x x x

Stoffwechsel-Screening (S. 630) Vitamin-D-, Fluor- und evtl. Jod-Prophylaxe, S. 27 Vitamin-K-Gabe, S. 248 Sonographie der Hüfte, s. kongenitale Hüftdysplasie S. 566

U3

4.–6. Woche

x

Vitamin-K-Gabe, S. 248

U4

3.–4. Monat

x

Beginn der Impfungen, S. 33

U5

6.–7. Monat

x x

U6

10.–12. Monat

x

U7

21.–24. Monat

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U8

43.–48. Monat

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U9

60.–64. Monat

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U10

10.–13. Jahr

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.1 Vorsorgeuntersuchungen

Impfung, S. 29 Prüfung der zerebral gesteuerten Bewegung und geistige Entwicklung, S. 8 Prüfen der Sozialentwicklung („Fremdeln“), Sinnes- und Sprachentwicklung Prüfen von Sinnesorganen S. 47, Verhalten S. 11, Sprachentwicklung, S. 10 Prüfen von Sinnesorganen S. 47, Verhalten S. 11, Sprachentwicklung, S. 10 Prüfen von Verhalten S. 11; Sprache S. 10, Hand-Augen Koordination (Abzeichnen von Kreis, Dreieck und Quadrat), Schulreife Jugendgesundheitsberatung (Sexualberatung, Suchtprävention, Gesprächsangebot für Probleme und Konflikte) Cholesterinbestimmung, evtl. Bestimmung der Schilddrüsenwerte Impfcheck (Impfplan S. 31)

1

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.2 Das normale Wachstum

Österreich s. S. 929 ..............................................................................................................

Schweiz s. S. 929 ..............................................................................................................

1.2 Das normale Wachstum Eckdaten zur normalen Größen- und Gewichtsentwicklung des Kindes (Tab. 1.2) ..............................................................................................................

Tabelle 1.2 . Eckdaten zur normalen Größen- und Gewichtsentwicklung des Kindes (aus Sitzmann FC, Duale Reihe Pädiatrie, 2. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2002) y

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Neugeborenes

ca. 50 cm

3–3,5 kg

4.–5. Monat

ca. 60 cm

6–7 kg (Geburtsgewicht verdoppelt)

1 Jahr

ca. 75 cm

9–10,5 kg (Geburtsgewicht verdreifacht)

4 Jahre

ca. 100 cm (Geburtsgröße verdoppelt)

15–17,5 kg

6 Jahre

ca. 120 cm

18–21 kg (Geburtsgewicht versechsfacht)

12 Jahre y

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ca. 150 cm y

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40 kg y

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Beachte: Die Maße unterliegen großen Streubreiten, daher erfolgt die genaue Darstellung in Perzentilen (s. u.). n

Praktischer Umgang mit den anthropometrischen Maßen (Kopfumfang, Gewicht, Größe) .............................................................................................................. n

n

2

Darstellung in Perzentilen: x Die anthropometrischen Maße sind aufgrund ihrer großen Streubreite in sog. Perzentilen dargestellt; Die 97. Gewichtsperzentile bedeutet z. B.: von 100 Kindern eines bestimmten Alters sind 3 schwerer und 96 leichter als der abgelesene Wert. x Einzelmessungen haben nur eine begrenzte Aussagekraft, da nicht der absolute Wert, mehr die Abweichung von der eigenen Perzentile für die weitere Diagnostik entscheidend ist. Die anthropometrischen Maße sind daher Gegenstand jeder Vorsorgeuntersuchung. Interpretation der Maße: Eine weiterführende Diagnostik ist erforderlich: x Wenn im zeitlichen Verlauf eine Abweichung von der eigenen Perzentile um mehr als 2 Standardabweichungen festgestellt wird (z.B. bei U5 25. statt bislang 75. Perzentile). x Bei Werten über der 97. bzw. unter der 3. Perzentile. x Bei starken Abweichungen der einzelnen Maße voneinander, d. h. z. B. Länge und Gewicht 90. Perzentile, Kopfumfang 10. Perzentile. n Beachte: Wachstumskurven mit Referenzwerten für die jeweilige Bevölkerung verwenden (z.B. Züricher Wachstumskurven für Mitteleuropa).

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Wachstumsgeschwindigkeit bei Jungen und Mädchen s. Abb. 1.1 ..............................................................................................................

cm/Jahr 30

cm/Jahr 30

25

25

20

20 97 90 75 50 25 10 3

15 10

5 0

0

2

a

4

6

8 10 12 14 16 18 20 Jahre

97 90 75 50 25 10 3

15

10

5 0 b

0

2

4

6

8 10 12 14 16 18 20 Jahre

Abb. 1.1 Wachstumsgeschwindigkeit in Perzentilen bei Mädchen und Jungen (aus Sitzmann FC, Duale Reihe Pädiatrie, 3. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2006)

Maße .............................................................................................................. n

n n

n

n

Kopfumfang: x Messung an der größten Zirkumferenz. x Normwerte: s. Abb. 35.3 im Anhang S. 942. Gewicht und Größe, Normwerte s. Somatogramme Abb. 35.9, S. 945. Beachte: Messung des Gewichts mit geeichter Waage, Messung der Körpergröße bei Säuglingen mit Messtisch. Körperoberfläche: Berechnung nach Nomogramm (S. 941) bzw. KOF = Quadratwurzel aus (Gewicht q Länge) : 3600 ; Richtwerte: Neugeborene 0,25 m2, 1 Jahr 0,5 m2, 9 Jahre 1 m2, 18 Jahre 1,75 m2. Perzentilenkurven: s. Anhang S. 946

1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.2 Das normale Wachstum

Prospektive Endgrößenberechnung .............................................................................................................. n

Orientierende Methode: Die Endgröße wird anhand der Größe der Eltern ermittelt: x Mädchen-Endgröße (cm) = Größe des Vaters (cm) – 13 + Größe der Mutter (cm)

x

2 Knaben-Endgröße (cm) = Größe des Vaters (cm) + 13 + Größe der Mutter (cm)

x

2 Beurteilung der Werte entsprechend dem Perzentilenverlauf der Wachstumskurve (s. o.).

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3

Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.3 Die normale Knochenentwicklung n

Genaue Methode: Der Prozentanteil der Endgröße wird mittels aktuellem Knochenalter (Bestimmung S. 5) und Körpergröße aus Tabellen von Bayley-Pinneau (in Greulich-Pyle: Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist) abgelesen und damit die prospektive Endgröße berechnet. Alternative Methode: Bestimmung der Formel nach Tanner-Whitehouse mittels Software Bone-o-Matic 2004 (http://www.bone-o-matic.com).

1.3 Die normale Knochenentwicklung Entwicklung der Fontanellen .............................................................................................................. n

n

n

Klinisch relevant sind die große vordere Fontanelle (anteriore Fontanelle) und die kleinere hintere Fontanelle (posteriore Fontanelle). Anteriore Fontanelle: Durchschnittlicher Durchmesser 2–3 cm Messung s. Abb. 1.2, schließt gewöhnlich zwischen dem 10. und 18. Lebensmonat. x Mögliche Ursachen für vorzeitigen Verschluss: Kraniosynostose (verfrühter Verschluss einer oder mehrerer Schädelnähte), Mikrozephalie (S. 219). x Mögliche Ursachen für verzögerten Verschluss: Hydrozephalus (S. 594), chronisch erhöhter Hirndruck, subdurales Hämatom (S. 247), Hypothyreose (S. 640), Rachitis (S. 580), metabolische Knochenerkrankungen. Posteriore Fontanelle: Durchschnittlicher Durchmesser 0,5–1 cm, schließt gewöhnlich bis zum 3. Lebensmonat. Kann physiologisch bereits bei Geburt verschlossen sein. Mögliche Ursachen für verzögerten Verschluss wie bei der anterioren Fontanelle. große Fontanelle

Durchmesser

Abb. 1.2 Messung des Fontanellendurchmessers

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Entwicklung der Nasennebenhöhlen .............................................................................................................. n

n

Sie werden erst im Laufe der Kindheit belüftet und damit klinisch relevant (Verschattung im Röntgenbild bei Krankheitsprozessen). Röntgenologisch nachweisbar sind: x Kiefer- und Siebbeinhöhlen nach ca. 6 Monaten. x Keilbeinhöhle nach 3. Lj. x Stirnhöhlen im 7.–9. Lj.

Knochenalter .............................................................................................................. n

Die Bestimmung des Knochenalters kann am besten am Röntgenbild der linken Hand erfolgen und ist indiziert bei der Diagnostik von Wachstumsstörungen (vgl. Abb. 1.3 und Abb. 1.4).

Sesambein

Metakarpalia

Abb. 1.3 Handwurzelknochen (aus Keller/ Wiskott. Lehrbuch der Kinderheilkunde. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1991)

Hamatum Kapitatum Triquetrum Pisiforme Ulnaepiphyse

Multang. -minus -majus Navikulare

1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.3 Die normale Knochenentwicklung

Lunatum Radiusepiphyse

5

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14.

Kapitatum Hamatum Radiusepiphyse Triquetrum

Hand

Daumenepiphyse Lunatum Multangulum majus Multangulum minus Navikulare Ulnaepiphyse Pisiforme Sesambein am Daumen Epi. Metakarp. II, Ph. III, IV Epi. übr. Metakarp. u. Ph.

Bein

Hüftkopf untere Femurepiphyse obere Femurepiphyse

Kern inkonstant vorhanden Zeitraum, in dem bei den meisten Kindern der Kern auftritt Kern konstant vorhanden

1.3 Die normale Knochenentwicklung

Abb. 1.4 Ossifikation (aus Keller/Wiskott. Lehrbuch der Kinderheilkunde. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1991)

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Lebensjahr

1

6

Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.4 Die normale Sexualentwicklung Zeitlicher Verlauf der Pubertätsstadien bei Mädchen und Jungen .............................................................................................................. n

n

n

n

Beachte: Die Pubertät tritt bei Jungen und Mädchen zu unterschiedlichen Zeitpunkten ein und auch innerhalb des gleichen Geschlechts unterliegt der Pubertätseintritt einer großen Streubreite (s. Abb. 1.5). Mädchen: x Pubertätsbeginn mit ca. 11 Jahren. x Brustentwicklungsstadien nach Tanner (s. Abb. 1.6b). x Pubesbehaarung nach Tanner (s. Abb. 1.6a). n Merke: Thelarche: Beginn des Brustwachstums. Pubarche: Beginn der Schambehaarung. Menarche: 1. Regelblutung. Jungen: x Pubertätsbeginn mit ca. 13 Jahren. x Hodengröße mit Orchidometer nach Prader (über 3 ml = Pubertätsbeginn). x Pubesbehaarung nach Tanner (s. Abb. 1.6a). Parameter der Sexualentwicklung in Wachstumskurven eintragen.

Stimmbruch

Menarche

Wachstumsschub

Wachstumsschub

PH5 nach Tanner

B5 nach Tanner

PH4 nach Tanner

B4 nach Tanner

PH3 nach Tanner

B3 nach Tanner

PH2 nach Tanner

B2 nach Tanner

G4 nach Tanner

PH5 nach Tanner

G4 nach Tanner

PH4 nach Tanner

G3 nach Tanner

PH3 nach Tanner

G2 nach Tanner 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Jahre Knaben

1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.4 Die normale Sexualentwicklung

PH2 nach Tanner 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Jahre Mädchen

Abb. 1.5 Zeitlicher Verlauf der Pubertätsstadien bei Mädchen und Knaben (aus Lentze/Schaub/Schulte/Spranger. Pädiatrie. 2. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 2003)

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.5 Die normale psychomotorische und geistige Entwicklung PH1

PH2

PH3

PH4 B1

B2

B3

PH5 B5

B4 PH6

a

b

Abb. 1.6 a) Entwicklung der Pubesbehaarung und b) der Brust

1.5 Die normale psychomotorische und

geistige Entwicklung

Beachte ..............................................................................................................

Die Kenntnis der normalen Entwicklung ist für Früherkennung und Frühförderung von Störungen von entscheidender Bedeutung.

n

Lebensperiodeneinteilung ..............................................................................................................

Wenn im Folgenden von Neugeborenem, Säugling, Kleinkind usw. die Rede ist, ist jeweils folgendes Alter gemeint: s. Tab. 1.3.

n

Tabelle 1.3 . Lebensperioden y

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Periode y

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bis zur Geburt

Neugeborenes

bis zum Ende der 4. Lebenswoche

Säugling

bis zum Ende des 1. Lebensjahres

Kleinkind

bis zum Ende des 5. Lebensjahres

Schulkind

bis zum 14. Lebensjahr

Jugendliche

ab 14. Lebensjahr

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Meilensteine der grobmotorischen Entwicklung (Tab. 1.4) ..............................................................................................................

Tabelle 1.4 . Meilensteine der grobmotorischen Entwicklung y

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Bewegung y

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3 Monate

Kopfkontrolle

U4/U5

9 Monate

freies Sitzen

U6

15 Monate

freies Gehen

U6/U7

3 Jahre

Dreiradfahren

U7/U8

4 Jahre

freihändiges Treppauf- und -abgehen

U8

5 Jahre

Hüpfen auf einem Bein

U9

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prüfen/erfragen bei Vorsorgeuntersuchung

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Tipp: Kurz zusammengefasst kann man sich an folgender Regel orientieren: Wenn ein Kind mit 1/ 4 Jahr seinen Kopf noch nicht hält, mit einem 3/ 4 Jahr noch nicht sitzt und mit 11/ 2 Jahren noch nicht läuft, ist Abklärung erforderlich! n

Meilensteine der Entwicklung des Spielverhaltens/der Feinmotorik (Tab. 1.5) .............................................................................................................. Tabelle 1.5 . Meilensteine der Entwicklung des Spielverhaltens/ der Feinmotorik y

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Tätigkeit y

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prüfen/erfragen bei Vorsorgeuntersuchung y

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1 Monat

Fixieren von Gegenständen

6 Monate

Ergreifen von Gegenständen, Handwechsel

U5

8 Monate

Pinzettengriff, bewusstes Loslassen

U6

12 Monate

Werfen von Gegenständen

U6

18 Monate

Ein- und Ausräumen

U7

2 Jahre

Imitation und einfache Rollenspiele

U7

3 Jahre

Turmbauen aus 8 Klötzen

U8

4 Jahre

Kreis nachzeichnen

U8/U9

5 Jahre

ausdauerndes konstruktives Spiel

U9

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U3

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.5 Die normale psychomotorische und geistige Entwicklung

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Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.5 Die normale psychomotorische und geistige Entwicklung

Hinweise auf evtl. vorhandene motorisch-pathologische Entwicklung (Motoskopie) und dann notwendige Maßnahmen ..............................................................................................................

Hinweise auf pathologische Entwicklung: x Asymmetrie der Bewegungen. x Steifheit, Haltung in Streckstellung, Opisthotonus. x Schlaffheit, allgemeine oder lokalisierte Muskelhypotonie (s. auch Leitsymptom Muskelhypotonie S. 190). x Stereotype, verarmte, fehlerhafte Bewegungsmuster. x Schulterretraktion bei Umdrehen oder in Bauchlage. x Fehlende oder verspätete Kopfkontrolle (vgl. Tab. 1.4). x Fehlerhafter Armstütz. x Fehlendes oder verspätetes Sitzen/Gehen/Laufen (vgl. Tab. 1.4). x Gestörte Feinmotorik beim Spielen und Zeichnen. x Starke assoziierte Mitreaktionen bei Tätigkeiten oder im Stress. Maßnahmen: x Kontrolle in kurzem, z. B. einmonatigem Abstand. x Bei weiterer Auffälligkeit neuropädiatrisches Konsil zur Festlegung gezielter neurologischer Diagnostik (z.B. MRT, Stoffwechselscreening u. a.) und Therapie (z.B. Physio- oder Ergotherapie u. a.). Vorsicht mit der Abgabe von Urteilen über die Prognose! Gefahr der Stigmatisierung.

n

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Meilensteine der Sprachentwicklung (Tab. 1.6) ..............................................................................................................

Tabelle 1.6 . Meilensteine der Sprachentwicklung y

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Sprache y

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prüfen/erfragen bei Vorsorgeuntersuchung y

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1 Monat

Seufzen und Stöhnen

U3

3 Monate

spontanes Vokalisieren

U4

6 Monate

vokalisierendes Antworten

U5

9 Monate

Silbenketten

U6

13 Monate

Imitation von Sprachlauten

U6/U7

16 Monate

gezieltes Sprechen von Mama und Papa

U7

2 Jahre

mindestens 20 Wörter und Kombination von mindestens 2 Wörtern

U7

3 Jahre

Verwendung der Mehrzahl

U8

4 Jahre

Erzählen von Erlebnissen

U8

5 Jahre

fast fehlerfreies Sprechen

U9

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Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

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Meilensteine der Entwicklung des Sozialverhaltens (Tab. 1.7) ..............................................................................................................

Tabelle 1.7 . Meilensteine der Entwicklung des Sozialverhaltens y

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prüfen/erfragen bei Vorsorgeuntersuchung

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2 Monate

Zurücklächeln

U3/U4

3 Monate

spontanes Lächeln

U4

6 Monate

Freude an Zuwendung

U5

9 Monate

„Fremdeln“

U6

15 Monate

Trinken aus der Tasse

U6/U7

2 Jahre

selbstständiges Händewaschen

U7

3 Jahre

„Trotzphase“

U8

4 Jahre

„Warum“-Fragen, Freundschaften, Freude an Geschichten, Märchen

U8

5 Jahre

Beachtung von Spielregeln, selbstständiges Anziehen

U9

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Neugeborenenreflexe ..............................................................................................................

Die Neugeborenenreflexe sind Primitivreaktionen. Ihr Fehlen bzw. Seitenasymmetrien oder verlängertes Bestehenbleiben weist auf zerebrale Störungen oder Paresen hin. Folgende Reflexe sollten bei den Vorsorgeuntersuchungen U2 und U3 getestet werden und vorhanden sein; ihr Erlöschen sollte bei den späteren U-Untersuchungen überprüft werden (s. Tab. 1.8):

n

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.5 Die normale psychomotorische und geistige Entwicklung

Tabelle 1.8 . Neugeborenenreflexe y

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Reflex

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Saugreflex

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Auslösung und physiologische Reaktion

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periorale Berührung löst Suchreflex und Drehen des Kopfes nach der Seite des Reizes aus

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max. 6 Lebensmonate (bei U5 nicht mehr vorhanden)

Berührung der Lippen und der perioralen Haut löst Saugreaktion aus n Beachte: Bei Frühgeborenen und perinatal hirngeschädigten Säuglingen kann eine Saugschwäche bestehen.

Oraler Einstellreflex

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physiologische Dauer des Fortbestehens des Reflexes (bei welcher U auslösbar, wann erloschen)

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bis zum 3. Lebensmonat (bei U4/U5 nicht mehr vorhanden)

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.5 Die normale psychomotorische und geistige Entwicklung

Tabelle 1.8 . Fortsetzung y

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Auslösung und physiologische Reaktion

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Greifreflex

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physiologische Dauer des Fortbestehens des Reflexes (bei welcher U auslösbar, wann erloschen) y

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Palmarer Greifreflex: Berührung der Handinnenflächen löst Handschluss aus

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bis zum 3./4. Lebensmonat (bei U4/U5 nicht mehr vorhanden)

Plantarer Greifreflex: Berühren der Fußsohle bis Ende 1. Lebensjahr löst Zehenbeugung aus y

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Moro-Reflex (Abb. 1.7)

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Galant-Reflex (Abb. 1.8)

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Der im Sitzen gehaltene Säugling wird wenige Grade nach hinten fallengelassen p Phase 1: Ausbreiten der gestreckten Arme und Öffnen des Mundes p Phase 2: langsames Zusammenführen der Arme über der Brust, meist gefolgt von Weinen („Schreckreflex“); auslösbar auch durch starke taktile Reize oder Erschütterung der Unterlage n Beachte: Oft ist nur Phase 1 deutlich vorhanden!

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ca. bis 3. Lebensmonat; bei Bestehen über den 6. Lebensmonat hinaus dringender Verdacht auf Zerebralschädigung (spätestens bei U5 nicht mehr vorhanden)

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Der Säugling wird in Bauchlage in der bis zum 6. Lebensmonat Schwebe gehalten; paravertebrale Hautrei- (bei U6 nicht mehr vorzung p konkave Bewegung der Wirbelsäule handen) zur Richtung des Stimulus, Anheben des Beckens, Bein und Arm der entsprechenden Seite strecken sich y

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Halsstellreflex (Nackenreflex) – durch Änderung der Kopf- zur Körperhaltung ausgelöster Stellreflex

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a) Symmetrisch-tonischer Stellreflex: Rückwärtsbewegung des Kopfes p keine Reaktion n Beachte: Das Strecken der oberen Gliedmaßen und Beugen der unteren Gliedmaßen als Reaktion ist immer pathologisch!! bis zum 6. Lebensmonat b) Asymmetrisch-tonischer Stellreflex: Kopfdrehung p Streckung der drehseitigen Extremitäten, Beugung der kontralateralen Extremitäten

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Schreitreflex (Abb. 1.9)

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Säugling wird aufrecht gehalten, Andrücken bis zum 3. Lebensmonat einer Fußsohle p Anziehen dieses Beines und Strecken des anderen

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a Abb. 1.7 a und b Moro-Reflex (Umklammerungsreflex): Nach Zurückkippen des Kopfes gegen die Unterlage werden die Arme maximal abduziert und über das Kopfniveau hoch geführt (a); danach werden die Arme vor dem Oberkörper zusammengeführt (b)

Abb. 1.8 Galant-Reflex (Rückgratreflex): Durch Bestreichen der Haut paravertebral kommt es zur Verbiegung der Wirbelsäule (Konkavität zur Seite des taktilen Reizes); der Reflex kann in Bauchlage auf einer Unterlage oder in Schwebelage (Hochhalten in einer Hand) ausgelöst werden

b

1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.5 Die normale psychomotorische und geistige Entwicklung

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.5 Die normale psychomotorische und geistige Entwicklung

Abb. 1.9 Schreitreflex bei einem 2 Tage alten Neugeborenen: Durch Berührung der Unterlage mit einem Fuß werden reflektorische Schreitbewegungen ausgelöst

Säuglingsreflexe (Tab. 1.9) ..............................................................................................................

Tabelle 1.9 . Säuglingsreflexe y

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Landau-Reflex

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Muskeleigenreflexe

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vgl. körperliche Untersuchung, S. 52

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5. Lebensmonat bis ca. 18. Lebensmonat (U5–U6/U7 vorhanden, U8 erloschen) y

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ab dem 5./6. Lebensmonat vorhanden (ab U5 vorhanden) y

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ab dem 7. Lebensmonat vorhanden (ab U5 vorhanden) y

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Bestreichen des lateralen Fußrandes von der Ferse zur kleinen Zehe p tonische Dorsalextension der Großzehe y

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physiologische Dauer des Fortbestehens des Reflexes (bei welcher U auslösbar, wann erloschen)

Das Kind sitzt und wird leicht zur Seite gekippt p Streckung des Armes und Abstützen der geöffneten Hand zur Seite des Kippens

Babinski-Reflex

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Das Kind wird in der Körpermitte gehalten und nach vorne gekippt p Streckung der Arme nach vorne und Abstützen auf den geöffneten Händen

Stützreaktion

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Der Säugling wird in Bauchschwebelage gehalten p Streckung von Rumpf, Extremitäten und Anheben des Kopfes

Sprungbereitschaft

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Auslösung und physiologische Reaktion

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bis zum 2. Lebensjahr, danach pathologisch (U1–U7 vorhanden, danach erloschen) y

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sind in jedem Lebensalter vorhanden

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Abb. 1.10 LandauReflex: Bei schwebender Haltung des Säuglings im Thoraxbereich wird der Kopf gehoben und die Beine werden gestreckt

Übersicht über Reflexe und Reaktionen des ersten Lebensjahres – Zusammenfassung s. Abb. 1.11 ..............................................................................................................

Weiterführende Entwicklungsuntersuchungen und Tests .............................................................................................................. n

n

n

n n n

n

n n n n

Bei Verzögerungen oder Auffälligkeiten der Entwicklung Hinzuziehen eines pädiatrischen Experten zur genaueren Exploration mittels spezieller Untersuchungen. Bei Neugeborenen: x Beurteilung des Haltungs-, Reflex- und Bewegungsmusters nach Schlack. x Quantitative Beurteilung der „general movements“ und des Optimalitätsscores nach H. Prechtl. Entwicklungsschema nach Denver mittels standardisiertem Test-Set: Abschätzung des Entwicklungsprofils mittels Evaluierung der Grobmotorik, der Feinmotorik, der Sprache und des Sozialkontaktes zwischen dem 1. und 6. Lebensjahr. Griffith-Entwicklungstest (0–2 Jahre). Münchner funktionelle Entwicklungsdiagnostik (0–3 Jahre). Fragebogen für die Entwicklung fünfjähriger Kinder von B. Ort: Er dient vor allem zur Einschätzung der für eine Einschulung erforderlichen körperlichen, geistigen und sozialen Fähigkeiten. Kramer-Intelligenztest (ab 3 Jahre), HAWIK-Intelligenztest (ab 6 Jahre) zur Beurteilung des Intelligenzquotienten (IQ). x Durchschnittlicher IQ: IQ = 100 +/– 15. x Leichte geistige Retardierung: IQ = 70–50. x Mäßige geistige Retardierung: IQ = 49–35. x Schwere geistige Retardierung: IQ = 34–20. Tests für Hörstörungen. Tests für Sehstörungen. Spezielle Tests für Sprachstörungen, Teilleistungsstörungen u. a. Beachte: Tests sind Momentaufnahmen, deren Ergebnis von der aktuellen körperlichen und psychischen Verfassung, vom Willen zur Mitarbeit und von der Konzentrationsfähigkeit des Kindes abhängt. Bei Intelligenztests ist das Profil der verschiedenen Leistungen oft wichtiger als der Intelligenzquotient.

1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.5 Die normale psychomotorische und geistige Entwicklung

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

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1.5 Die normale psychomotorische und geistige Entwicklung

Tage Monate 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Magnetreflex Schreitreaktion Placing-Reaktion Galant-Reflex Glabellareflex Puppenaugenphänomen Halsstellreaktion Moro-Reflex (1. und 2. Phase) Bauer-Reaktion TLR

tonischer Labyrinthreflex (in Bauchlage)

ATNR

asymmetrischer tonischer Nackenreflex

Greifreflex palmar Greifreflex plantar LSR

Labyrinthstellreflex

Seitlagereaktion Landau-Reaktion Stellreaktionen

Kopf auf den Körper und Körper auf den Körper Beginn des Aufrichtens zum Sitzen Drehen-beginnende Rotaion

Kopfheben aus Rückenlage Sprungbereitschaft Gleichgewichtsreaktionen Bauchlage

Rückenlage im Sitzen mit Abstützen nach vorn im Sitzen mit Abstützen zur Seite im Sitzen mit Abstützen nach hinten

Gleichgewicht

im Vierfüßlerstand (Krabbeln)

Stehen ohne Gleichgewicht Stehen mit Gleichgewicht Gehen ohne Gleichgewicht Gehen mit Gleichgewicht Diese Tabelle ist eine nicht standardisierte Übersicht

Abb. 1.11 Reflexe und Reaktionen des ersten Lebensjahres (aus Flehming, I., Normale Entwicklung des Säuglings und ihre Abweichungen. 4. Aufl. Thieme, Stuttgart 1991)

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1.6 Die normale Ernährung des Säuglings

(Übersicht s. Abb. 1.12)

Nahrungs- und Flüssigkeitsbedarf .............................................................................................................. n n n

n

Energiebedarf: ca. 90–95 kcal/kg KG/d. Flüssigkeitsbedarf: ca. 100–150 ml/kg KG/d. Zusammensetzung der Nahrung: x Eiweiß: 8–12 % der Energie, ca. 1,5–2,0 g/kg KG/d (Neugeborene ca. 2,2 g/kg KG/d, Frühgeborene ca. 2,5–3,0 g/kg KG/d). x Fett: Ca. 35–45 % der Energie. x Kohlenhydrate: Ca. 40–50 % der Energie. Hinweis: Der Flüssigkeits-, Energie- und Proteinbedarf verändert sich bei bestimmten Erkrankungen, Symptomen und Therapiesituationen. Explizit zu nennen sind hier: Fieber S. 206, Diarrhö S. 106, Phototherapie S. 278, Herzinsuffizienz S. 106, Oligurie S. 106, Ödeme S. 106, Frühgeborene S. 254, Frühgeborene mit symptomatischem persistierendem Ductus arteriosus S. 390, Cystische Fibrose S. 362, große Operationen, Polytrauma, Sepsis S. 292, Verbrennungen S. 909, langfristige Unterernährung S. 312. In welchem Ausmaß die Flüssigkeits-, Energie- und Proteinzufuhr geändert werden muss, finden Sie bei den jeweiligen Krankheitsbildern.

Muttermilch .............................................................................................................. n

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Beachte: Muttermilchernährung in Form des Stillens ist die Ernährung der 1. Wahl bis zum 6. Lebensmonat. Vorteile: x Optimale Zusammensetzung und Resorbierbarkeit der Nahrung. x Infektionsschutz durch sekretorisches IgA, Lysozym u. a. x Enthalten Verdauungsenzyme. x Nicht allergenisierendes Eiweiß. x Förderung der emotionalen Bindung zwischen Mutter und Kind. x Förderung der Kieferbildung und Uterusinvolution. Zusammensetzung der Muttermilch: x Kolostrum („Vormilch“): Milchdrüsensekret der ersten 2–4 Tage nach der Entbindung; enthält viel Eiweiß und Mineralien. x Übergangsmilch: 2. Woche nach Entbindung. x Reife Muttermilch: Ab der 3. Woche nach Entbindung. Eiweiß- und mineralstoffärmer, laktosereicher als Kuhmilch. Stärkt das Immunsystem des Neugeborenen durch IgA, IgG, IgM, Makrophagen, Lymphozyten, Interferon. Stillrichtlinien und Tipps: x Anlegezeiten: – Erstes Anlegen in der ersten Stunde, wenn möglich sofort nach der Geburt. Keine festen Anlegezeiten, sondern nach Bedarf. Grobe Richtlinie: Anlegen in den ersten 4 Wochen alle 2h, bis zum 2. Monat alle 3h, mit 2–3 Monaten alle 4 h. – Pro Stillvorgang beide Brüste anbieten, kalorienreichere Milch kommt nach ca. 5 Minuten. Bis zur vollen Laktation Anlegezeiten auf 5–10 min beschränken, um Rhagaden an den Brustwarzen zu vermeiden (Mastitisprophylaxe). Bei voller Laktation eine Seite leer trinken lassen (bis 20 min) und die andere Seite antrinken lassen (10 min), beim nächsten Stillen Beginn mit der angetrunkenen Seite.

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1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.6 Die normale Ernährung des Säuglings

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

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1.6 Die normale Ernährung des Säuglings Abnehmen des Kindes von der Brust: Finger vorsichtig in den Mund des Säuglings schieben. Daran kann sich das Kind festsaugen. So wird vermieden, dass sich das Kind beim Abnehmen von der Brust an der Mamille festsaugt (Mastitisprophylaxe). x Trinkmengen: – 2. Tag 100–120 ml. – 3. Tag 150–180 ml. – 4. Tag 200–240 ml. – 5. Tag 250–300 ml. – 6. Tag 300–360 ml. – usw., bis 600–720 ml erreicht sind. Danach Trinkmenge ad libidum, bei gesunden Säuglingen vermehrten Flüssigkeitsbedarf durch Stillen oder mit Tee abdecken. x Gewichtskontrolle beim Säugling anfangs 1 q/Woche, danach bei gut gedeihendem Säugling bei den Vorsorgeuntersuchungen. Normale Gewichtszunahme 150–200 g/Woche (20–30 g/Tag) im ersten Halbjahr, danach 100 g/Woche. x Kein gelegentliches Zufüttern von Milchfertignahrungen bei voll gestillten Kindern, besonders nicht in der Neugeborenenperiode, Ersatz mit 10–13 % Maltodextrin. x Nahrung der stillenden Mutter ausgewogen, vitaminreich, möglichst keine blähenden Speisen, Milch nicht mehr als 0,5 l/Tag. Stillhindernisse: x Bei der Mutter: Schwere Krankheit (Tbc, Hepatitis, AIDS, Sepsis, Operation), zwingende Medikamenteneinnahme, Flachwarzen, Hohlwarzen, Agalaktie und Hypogalaktie, Mastitis, Alkoholismus, Drogensucht, Psychose. x Beim Kind: Saugunfähigkeit bei sehr unreifen Frühgeborenen, schwere Krankheit, Operation, Fehlbildungen des Kiefers und Verdauungstrakts, angeborene Stoffwechselstörungen. Hinweise zu Maßnahmen bei Stillproblemen: n Beachte: Ausreichende Stillberatung ist die beste Vorbeugung. Bei ausgeprägten Stillproblemen sollten die Hauptansprechpartner eine Hebamme und/oder ein Gynäkologe sein. Zur Orientierung für den Kinderarzt folgende Hinweise: x Entspannte Position der Mutter, ruhige Umgebung beim Stillen. „Rooming in“ bei stationärer Aufnahme. x Wunde Brustwarzen: Häufiges Anlegen, richtiges Lösen des Kindes von der Brust (siehe oben), Heilsalben (z.B. Bepanthen), Warzen an der Luft trocknen lassen, kein Alkohol, kein Borwasser. x Milchstau: Leichte Massage und Ausdrücken (besser nicht abpumpen), Zeit lassen beim Stillen, Wärmewickel, Oxytocin-Nasenspray oder Tabletten. x Hypogalaktie: Häufiges Anlegen stimuliert Prolaktin, ggf. TRH nasal, Metoclopramid p. o. x Saughindernis des Kindes: Abpumpen der Milch und mit Sonde verabreichen. x Mastitis: Hochbinden der Brust und kühle Umschläge, evtl. Bromocriptin p. o. und/oder Antibiotika (Oxacillin). Weiterstillen mit gesunder Brust und soweit tolerierbar mit kranker Brust (Abbau des Milchstaus durch Stillen!). Bei Abszessbildung Abstillen nicht a priori erforderlich. Stillen und Medikamenteneinnahme: Bei jeder medikamentösen Behandlung der stillenden Mutter muss darauf geachtet werden, ob die verabreichten Medikamente in die Muttermilch übergehen und die „Mitbehandlung“ des Säuglings unerwünscht oder gefährlich ist. Tab. 1.10 enthält zur groben Orientierung Mittel der Wahl in der Stillzeit. Im Einzelfall sollte aber auch hier in jedem Fall ein Gynäkox

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loge involviert sein. Adressen von Beratungsstellen zum Thema Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit: x Deutschland: – Beratungsstelle für Embryonaltoxikologie, Spandauer Damm 130, 14059 Berlin, Tel. 030-3068-719 oder 030-3068-3986, Fax 030-30 36 67 21. – Universitätsfrauenklinik Jena, Bachstraße 18, 07743 Jena, Tel. 0 36 41-93-3230, Zentrale 0 36 41-93 00, Fax 0 36 41-93 39 86. – Universitätsfrauenklinik Ulm, Prittwitzstraße 43, 89075 Ulm, Tel. 07 31-5 02 76 25, Zentrale 07 31-5 02 76 80/1, Fax 07 31-5 02 66 80. x Österreich: Teratologische Beratungsstelle Landesfrauenklinik Linz, Lederergasse 47, A-4020 Linz, Tel. 00 43-73 27 67 40. x Schweiz: – Swiss Teratogen Information Service, Rue du Bugnon 9, CH-1011 Lausanne, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Tel. 00 41-3 14 42 67. – Toxikologisches Informationszentrum, Klosbachstraße 107, CH-8030 Zürich, Tel. 00 41-(0)1-2 51 66 66.

Tabelle 1.10 . Arzneimittel der Wahl in der Stillzeit y

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Präparatebeispiele (Deutschland) y

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Analgetika/Antirheumatika

Paracetamol

Ben-u-ron, Captin, Enelfa

Ibuprofen

Aktren, Anco, Imbun

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Antacida Magaldrat

Gastripan, Magastron

Hydrotalcit

Talcid

Sucralfat y

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Sucrabest, Ulcogant y

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

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1.6 Die normale Ernährung des Säuglings

Antiemetika Dimenhydrinat

Boxbergal, Dimen

Meclozin

Postadoxin, Postafen

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Migränemittel Paracetamol (+ Codein)

Ben-u-ron, Captin, Enelfa

Dihydroergotamin

Agit, Ergont

Metoclopramid y

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Cerucal, Gastronerton, Gastrosil y

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Antiallergika Dimetinden

Fenistil

Loratadin

Clarityne, Lisino, Lorano

Cetirizin

Cetalerg, Ceti, Zyrtec

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

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1.6 Die normale Ernährung des Säuglings

Tabelle 1.10 . Fortsetzung y

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Wirkstoffe y

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Präparatebeispiele (Deutschland) y

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Antihypertensiva Metoprolol

Beloc zok Herz, Jeprolol, Jutabloc

Oxprenolol

Trasicor

Labetolol a-Methyldopa

Presinol, Dopegyt

Dihydralazin

Depressan, Nepresol

Nifedipin y

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Adalat, Corinfar, Duranifin y

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Sedativa Diphenhydramin

Arbid, Betadorm, Sediat

Lormetazepam (kurzfristig)

Ergocalm, Loretam, Noctamid

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Antiasthmatika Cromoglicinsäure

Alerg, Cromo, Intal

b2-Sympathikomimetika (Inhalation), z. B. x

Fenoterol

Berotec

x

Salbutamol

Sultanol

Glukokortikoide, z. B. x

Prednison

Decortin

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Methylprednisolon

Urbason

Theophyllin y

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Aerobin, Afonilium, Bronchoretard y

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Antibiotika Penicillinderivate

Isocillin, Amoxypen

Cephalosporine

Ceporexin, Oracef

Erythromycin

Erybeta, Infectomycin, Monomycin

Co-trimoxazol y

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Berlocid, Sigaprim y

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Antitussiva Dextrometorphan y

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NeoTussan y

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Mukolytika Acetylcystein

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ACC, Acemuc, Fluimucil

Andere Noxen, die in die Muttermilch übergehen: x Nikotin, Alkohol, Insektizide, Dioxin, Schwermetalle, Aflatoxin, Suchtgifte. Vermeidbare Substanzen meiden. x Bei Begrenzung des Stillens auf die ersten 4–6 Lebensmonate ist der Nutzen des Stillens größer als ein durch nicht vermeidbare Giftstoffe wie z. B. Chlorkohlenwasserstoffe oder Schwermetalle möglicherweise verursachter Schaden.

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Muttermilchersatz ..............................................................................................................

Säuglingsanfangsnahrung (= Pre-Nahrung): x Auf Kuhmilchbasis industriell angefertigte Säuglingsanfangsnahrungen (sog. Pre-Nahrungen) sind Ersatz für Muttermilch, wenn nicht oder nur teilweise gestillt werden kann. x Sie decken den Nährstoffbedarf in den ersten 4–6 Lebensmonaten ähnlich wie Muttermilch und können zusammen mit Beikost das ganze 1. Lebensjahr gegeben werden. x Beispiele: Pre-Hipp, Pre-Humana, Pre-Aptamil, Natumil, Pre-Beba. x Säuglingsanfangsnahrung auf Soja-Basis bei Galaktosämie. Bei Kuhmilchunverträglichkeit wegen möglicher Kreuzallergien nicht geeignet. Hier Verwendung von Semielementarkost. Hypoallergene Nahrung bei allergischer Disposition s. Tab. 1.11.

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Tabelle 1.11 . Säuglingsanfangsnahrung für spezifische Situationen y

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Situation y

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Kuhmilchunverträglichkeit und Galaktosämie

Semielementarkost Säuglingsanfangsnahrung auf Sojabasis

allergische Prädisposition (erhöhtes Atopierisiko in der Familienanamnese)

Hydrolysatnahrung, d. h. Säuglingsanfangsnahrung auf Basis von Proteinteilhydrolysaten unterschiedlicher Eiweißquellen (sog. HANahrungen = hypoallergene Nahrung)

n

n

So genannte 1er Nahrungen: x Können anstelle von Pre-Nahrungen ab dem 5. Lebensmonat gegeben werden. x Das Eiweiß ist nicht muttermilchadaptiert und außer Laktose sind Stärke und andere Kohlenhydrate enthalten, daher sind sie sämiger und haben eine längere Sättigungsdauer. x Beispiele: Hipp 1, Humana 1, Aptamil 1, Milumil 1, Beba 1. Hinweis zur Wahl des Muttermilchersatzes: Viele Eltern geben sehr früh (z.B. schon ab dem 2. Lebensmonat oder von Anfang an) 1er Nahrung und stellen z. B. im 4. Monat auf 2er Nahrung um, was laut Hersteller auch möglich ist. Hier sollten Sie versuchen, den Eltern klarzumachen, dass Pre-Nahrungen für die ersten Lebensmonate die beste Alternative zum Stillen ist.

Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.6 Die normale Ernährung des Säuglings

Folgemilchen und Beikost .............................................................................................................. n

Folgemilchen = sog. 2er Nahrungen: x Können ab dem 7. Lebensmonat zusammen mit adäquater Beikost (s. u.) gegeben werden. x Beispiele: Hipp 2, Humana 2, Aptamil 2, Natumil 2, Milumil 2, Beba 2.

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Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

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1.7 Die normale Ernährung des Klein- und Schulkindes n

n

Beikost: x Kostaufbau und Zusammensetzung: – Ab ca. 5. Monat Ersatz einer Milchmahlzeit durch Gemüsebrei. 2 Wochen später Gemüse-Kartoffel-Brei, 2 Wochen später Gemüse-KartoffelFleisch-(20 g)Brei. In der Regel genügen 2 Fleischmahlzeiten/Woche. Ab 6. Monat auch Obstbreimahlzeit möglich. – Ab dem 7. Monat Ersatz einer weiteren Milchmahlzeit durch 2. Breimahlzeit in Form von Getreide-Milch-Brei. – Ab 8. Monat 3. Breimahlzeit (Getreide-Obst-Brei). x Zubereitung: Selbstzubereitung aus schadstoff- und nitratarmen Lebensmitteln oder industriell erzeugt. Industriell erzeugte Lebensmittel werden bzgl. ihres Schadstoffgehaltes überwacht. x Beikost bei Kuhmilchunverträglichkeit, Galaktosämie und allergische Disposition: – Kuhmilchallergie: Keine Milchfertigbreie! Getreidekomponente zuzüglich Semielementarkost. – Allergische Disposition: Beikost erst ab ca. 6. Lebensmonat; Nahrungsmittel geringer Allergenität wählen, wie z. B. Karotten, Kartoffeln, Reis, Äpfel. Vermeidung eines Nahrungsmittels nur bei nachgewiesener Nahrungsmittelallergie. Wichtiger Hinweis zu Vollmilch: Unveränderte pasteurisierte Kuhmilch wird erst ab dem 2. Lebensjahr empfohlen und sollte bis zum 6. Lebensmonat auf jeden Fall vermieden werden. Sie führt zu Eisenmangel und okkulten intestinalen Blutungen.

1.7 Die normale Ernährung des

Klein- und Schulkindes

Nahrungsbedarf .............................................................................................................. n

n

n

Energiebedarf: x Säuglingsalter bis zum 3. Lebensjahr ca. 80–90 kcal/d. x Bis zum Jugendalter sinkt der Bedarf bis auf 50 kcal/kg KG/d. x Mädchen liegen 5–10 % unter dem Bedarf von Jungen. Nahrungszusammensetzung: x Eiweiß (ca. 10–12 % der Energiezufuhr): Beim Kleinkind 1,2 g/kg KG/d, beim Jugendlichen ca. 1 g/kg KG/d. x Fett (ca. 35–40 % der Energiezufuhr): Linolsäure 3–5 % der Gesamtenergie. x Kohlenhydrate (ca. 50–55 % der Energiezufuhr). Kontrollen von Gewicht und Größe: Entsprechend den Wachstumsperzentilenkurven (S. 946); das Kind sollte innerhalb seines individuellen „Wachstumskanals“ bleiben.

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

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1.7 Die normale Ernährung des Klein- und Schulkindes n

n

Beikost: x Kostaufbau und Zusammensetzung: – Ab ca. 5. Monat Ersatz einer Milchmahlzeit durch Gemüsebrei. 2 Wochen später Gemüse-Kartoffel-Brei, 2 Wochen später Gemüse-KartoffelFleisch-(20 g)Brei. In der Regel genügen 2 Fleischmahlzeiten/Woche. Ab 6. Monat auch Obstbreimahlzeit möglich. – Ab dem 7. Monat Ersatz einer weiteren Milchmahlzeit durch 2. Breimahlzeit in Form von Getreide-Milch-Brei. – Ab 8. Monat 3. Breimahlzeit (Getreide-Obst-Brei). x Zubereitung: Selbstzubereitung aus schadstoff- und nitratarmen Lebensmitteln oder industriell erzeugt. Industriell erzeugte Lebensmittel werden bzgl. ihres Schadstoffgehaltes überwacht. x Beikost bei Kuhmilchunverträglichkeit, Galaktosämie und allergische Disposition: – Kuhmilchallergie: Keine Milchfertigbreie! Getreidekomponente zuzüglich Semielementarkost. – Allergische Disposition: Beikost erst ab ca. 6. Lebensmonat; Nahrungsmittel geringer Allergenität wählen, wie z. B. Karotten, Kartoffeln, Reis, Äpfel. Vermeidung eines Nahrungsmittels nur bei nachgewiesener Nahrungsmittelallergie. Wichtiger Hinweis zu Vollmilch: Unveränderte pasteurisierte Kuhmilch wird erst ab dem 2. Lebensjahr empfohlen und sollte bis zum 6. Lebensmonat auf jeden Fall vermieden werden. Sie führt zu Eisenmangel und okkulten intestinalen Blutungen.

1.7 Die normale Ernährung des

Klein- und Schulkindes

Nahrungsbedarf .............................................................................................................. n

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Energiebedarf: x Säuglingsalter bis zum 3. Lebensjahr ca. 80–90 kcal/d. x Bis zum Jugendalter sinkt der Bedarf bis auf 50 kcal/kg KG/d. x Mädchen liegen 5–10 % unter dem Bedarf von Jungen. Nahrungszusammensetzung: x Eiweiß (ca. 10–12 % der Energiezufuhr): Beim Kleinkind 1,2 g/kg KG/d, beim Jugendlichen ca. 1 g/kg KG/d. x Fett (ca. 35–40 % der Energiezufuhr): Linolsäure 3–5 % der Gesamtenergie. x Kohlenhydrate (ca. 50–55 % der Energiezufuhr). Kontrollen von Gewicht und Größe: Entsprechend den Wachstumsperzentilenkurven (S. 946); das Kind sollte innerhalb seines individuellen „Wachstumskanals“ bleiben.

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Hinweise zur Ernährung in den unterschiedlichen Altersstufen .............................................................................................................. n

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Für alle Altersstufen gilt: x Das Verhältnis von tierischem zu pflanzlichem Eiweiß sollte 70:30 betragen. Pflanzliche Fette vorziehen. x Biologisch wertvolle Kohlenhydratquellen sind Obst, Gemüse, Graubrot (enthalten auch nötige Ballaststoffe) und Milch (ca. 1/ 4 Liter pro Tag deckt 60–80 % des Kalziumbedarfs). x Die Energiezufuhr ist am besten wie folgt verteilt: Frühstück 10–25 %, zwei Zwischenmahlzeiten 10–25 %, Mittagessen 30–35 %, Abendessen 10–25 %. Kleinkinder: x Der Übergang von der flüssig-breiigen Säuglingsnahrung auf die festere Nahrung wird schrittweise vollzogen. In zunehmendem Maße sollte das Kleinkind selbst mit dem Löffel essen, aus der Tasse trinken und kauen lernen. n Cave: vor dem kontinuierlichen Gewohnheitstrinken gesüßter Flüssigkeiten aus Säuglingsfläschchen („bottle caries“)! x Ein halber Liter Milch pro Tag ist weiterhin empfehlenswert, im 2. Lebensjahr zusätzlich Käse, Joghurt und Aufstriche aufs Brot. x Mitessen bei Tisch ab dem 2. bis 3. Lebensjahr (zerkleinerte oder pürierte Kost). Schulkinder: x Spätestens ab dem 6. Lebensjahr kann das Kind die normale Erwachsenenkost mitessen. x Auf gemischte Kost achten (Konzept der „optimierten Mischkost“ s. unter „Jugendliche“)! x Einseitiges Überladen mit Süßigkeiten, Fastfood und Essen aus dem Kühlschrank vermeiden. x Auf ausreichende Bewegung achten! Der hohe Anteil an adipösen Kindern in den Industrieländern hängt auch mit dem häufig sitzenden Lebensstil zusammen. Jugendliche: x Der Wachstumsschub führt zu einem Mehrbedarf an Eiweiß, Kalzium, Vitaminen und Spurenelementen (besonders Eisen). Daher sollte besonders auf die „optimierte Mischkost“mit hoher Nährstoffdichte (ca. 90 % der Gesamtenergiezufuhr) geachtet werden. n Merke: „Optimierte Mischkost“ heißt: ca. 90 % der Gesamtenergiezufuhr aus reichlich Wasser oder Tee, Brot, Getreide, Kartoffeln, Reis, Gemüse, Obst, mäßig Milch, Milchprodukte, Fleisch, Wurst, Eier, Fisch und sparsam Öl, Margarine, Butter. Nur 10 % der Gesamtenergiezufuhr in Form von Zucker sowie zuckerreichen und fettreichen Lebensmitteln. x Im jugendlichen Alter auch achten auf psychische Komponenten bzgl. Ernährung und körperlicher Entwicklung: – Viele Jugendliche experimentieren mit Diäten und schließen sich unterschiedlichen Nahrungskultbewegungen Erwachsener an (s. alternative Ernährungsformen S. 27). – V.a. Schlankheitssüchte jugendlicher Mädchen, aber auch Jungen haben primär meist psychische Ursachen.

1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.8 Zusammenfassung: Übersicht Ernährung des Säuglings und Kleinkindes

1.8 Zusammenfassung: Übersicht Ernährung

des Säuglings und Kleinkindes

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morgens

vormittags

nach dem 4. – 6. ab 7. Monat ab 8. Monat Monat 2er- Nahrung 2er- Nahrung Pre-Nahrung / 1er- Nahrung

ab 10. Monat

ab 12. Monat

2er- Nahrung

2er- Nahrung / Ersatz 2er- Nahrung / Ersatz 2er- Nahdurch Kuhmilch durch Kuhmilch rung / möglich möglich Ersatz durch Kuhmilch möglich

2er- Nahrung 2er- Nahrung

2er- Nahrung

2er- Nahrung / Ersatz 2er- Nahrung / Ersatz durch Kuhmilch durch Kuhmilch möglich möglich

Muttermilch Pre-Nahrung / oder Pre1er- Nahrung Nahrung

ab 15. Monat

ab 11/2 – 3 Jahre

allmählich Ersatz durch Obst, Trinkbrei mittags

Gemüse-Brei

GemüseKartoffel-Brei

nachmittags

Pre-Nahrung / 1er- Nahrung

1er- Nahrung

abends

Pre-Nahrung / 1er- Nahrung

zu den Mahl- ungesüßter zeiten und Fencheltee zwischendurch bei Allergie- Muttermilch Muttermilch oder HAoder HArisiko Nahrung Nahrung

Gemüse-Kartoffel-Fleisch-Brei Getreide-Obst-Brei Getreide-Milch-Brei

ungesüßter Tee / Wasser / vereinzelt verdünnte Fruchtsäfte

Beikost langsam stufenweise einführen

Abb. 1.12 Ernährung des Säuglings und Kleinkindes – orientierende Übersicht

je nach Ausmaß der Allergie individuelle Beratung

allmählich Übergang zur Erwachsenenkost

1.8 Zusammenfassung: Übersicht Ernährung des Säuglings und Kleinkindes

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Ernährung des Säuglings und Kleinkindes – orientierende Übersicht 1. – 4. – 6 Monate

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.8 Zusammenfassung: Übersicht Ernährung des Säuglings und Kleinkindes

Abb. 1.13 Ernährungspyramide (ab dem Schulalter)

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

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1.9 Vitamine – Übersicht

1.9 Vitamine – Übersicht (Tab. 1.12) Tabelle 1.12 . Vitamine – Vorkommen und Bedarf y

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1500–5000 IE/d y

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30–80 mg/d

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5–15 mg/d

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0,4–2,0 mg y

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1–2 mg/d

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8–20 mg/d

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Blattgemüse, Tomaten, Gurken, Getreide, Innereien, Fisch, Fleisch, Muttermilch y

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0,6–1,7 mg/d

Milch, Eier, Fisch, v. a. Fleisch, Muttermilch y

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Blattgemüse, Schweineleber, Bildung 27 mg/d durch intestinale Darmflora; der Gehalt in der Muttermilch ist für den täglichen Bedarf nicht ausreichend, daher Neugeborenenprävention S. 27

q

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Leber, Gemüse, Obst, Vollkorngetreide, Fleisch, Muttermilch y

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Pflanzenöl, Eier, Muttermilch, Leber, Gemüse

Vitamin B12 q (Cobalamin) y

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Leber, Hefe, Geflügel, Gemüse, Muttermilch; Bedarf: 8–20 mg/d y

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Butter, Eier, Milch; der Gehalt in 400–600 IE/d Muttermilch und Kuhmilch ist für den täglichen Bedarf nicht ausreichend, daher Neugeborenen- und Säuglingsprävention S. 27

q y

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Milch, Eier, Fleisch, Obst, Blattgemüse, Muttermilch y

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Eigelb, Milchfett, Leber, Gemüse

q y

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Getreide, Hefe, Leber, Milch, Gemüse, 0,5–1,5 mg/d Muttermilch y

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Vorkommen

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Vitamin B6 (Pyridoxin) y

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Vitamin B3 (Niacin) y

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Vitamin B2 (Riboflavin) y

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Vitamin B1 (Thiamin) y

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Vitamin K (Phytomenadion)

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frisches Obst und Gemüse ( n Cave: Nicht in Kuhmilch, aber in ausreichendem Maß in der Muttermilch und der Säuglingsanfangsnahrung vorhanden)

Vitamin E (a-Tocopherol) y

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Vitamin D (Colecalciferol)

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q

Vitamin C (Ascorbinsäure)

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fettlöslich

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100–400 mg/d

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Mangelerscheinungen s. Kapitel Hypovitaminosen S. 314

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1.10 Hinweise zu alternativen Ernährungsformen,

Schadstoffen und ihren Gefahren

Alternative Ernährungsformen .............................................................................................................. n

n

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n

Beachte: Sie sind wegen der Einseitigkeit ihrer Zusammensetzung umso kritischer zu betrachten je jünger die Kinder sind. Schwere Fehlernährungen können beobachtet werden. Vegetarismus: Gemäßigte Variante (Laktoovo- und Laktovegetarismus) ist weniger bedenklich. Je strenger Fleisch, Ei und Milch gemieden werden, desto größer ist die Gefährdung für Eiweißmangelschäden, Eisen- und Vitamin-B12-Mangel (mit neurologischen Störungen). Vegane Ernährung (keine tierischen Produkte) besonders risikoreich. Vollwerternährung mit naturbelassenem Getreideschrot, Nüssen, Honig und Obst sowie Rohmilch ist gefährlich für den Säugling und meist ungeeignet für Kleinkinder. Makrobiotik mit reiner Zerealienkost ist durch Eiweiß-, Kalzium- und Vitaminarmut gekennzeichnet. Anthroposophische Ernährungslehre: Dem Laktovegetarismus ähnlich, aber auch Ablehnung der Vitamin-D-Substitution (Rachitis!).

Schadstoffe .............................................................................................................. n

n

Die Schadstoffbelastung in der Nahrung übersteigt derzeit in Europa nicht die WHO-Grenzwerte. Ausnahmen sind Stellen mit vermehrter Trinkwasserverunreinigung (Nitrat durch Abwässer, Blei durch Wasserrohre, verschiedene Gifte durch Mülldeponien).

1.11 Wichtige Prophylaxen Vitamin-K-Prophylaxe

1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.11 Wichtige Prophylaxen

.............................................................................................................. n

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Hintergrund: Prophylaxe des Morbus haemorrhagicus neonatorum, S. 273. Vitamin K passiert nur zu geringen Mengen die Plazenta und ist auch nur zu geringen Mengen in der Muttermilch vorhanden. Vitamin-K-Gabe: x Gesunde reife Neugeborene: 2 mg Vit. K oral bei U1, U2 und U3. x Frühgeborene, kranke reife oder unreife Neugeborene: 200 mg Vit. K parenteral. x Bei milchfreier oder parenteraler Ernährung des Säuglings über längere Zeit: 0,5 mg/kg KG Vitamin K i. m. /Woche.

Vitamin-D-Prophylaxe .............................................................................................................. n

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Hintergrund: Rachitisprophylaxe, Formen der Rachitis S. 580.; Vitamin D ist in nicht ausreichender Form in Muttermilch und Kuhmilch enthalten; bei Mangel an UV-Einstrahlung auf die Haut unzureichende Umwandlung der Vitaminvorstufe in wirksames Vitamin D. Vitamin-D-Gabe: x Gesunde reife Neugeborene und Frühgeborene: 400–500 IE/d als Tablette auf einem Löffel in Wasser aufgelöst vor oder während der Mahlzeit während des 1. Lebensjahres bzw. über den 2. Winter hinweg. x Ausreichende Sonnenexposition.

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.11 Wichtige Prophylaxen

Fluor-Prophylaxe (Kariesprophylaxe) ..............................................................................................................

Hintergrund: Fluorid vermindert zweifelsfrei Karieshäufigkeit. Dabei ist aber der lokalen Applikation gegenüber der systemischen Applikation Vorrang einzuräumen. Beachte: Wichtigste kausale Faktoren für Karies sind Süßigkeiten und schlechte Mundhygiene. Lokale Fluoridanwendung durch fluoridhaltige Zahnpasta, Gele und Spülungen. Lacke nur nach Verordnung durch den Zahnarzt. Systemische Fluorid-Gabe (nach Angaben der DGZMK, Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, 2002): x Abhängig von Fluoridgehalt im Trinkwasser (zu erfragen beim zuständigen Wasserwerk oder Gesundheitsamt), sonstiger Fluoridzufuhr über die Nahrung (v.a. Sojaprodukte, hypoallergene Nahrungsmittel, bilanzierte Diäten, Mineralwässer). Der Tagesbedarf (Kinder 0,25–2 mg, Jugendliche 3,2 mg, Erwachsene 3,8 mg) darf nicht überschritten werden. n Beachte: Überdosierung durch systemische Fluoridgabe möglich, kaum aber durch fluoridhaltige Zahnpasta. x Richtwerte für Fluoridzufuhr: s. Tab. 1.13.

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Tabelle 1.13 . Richtwerte für Fluoridsupplemente (mg Fluor/d); Richtwerte der DGZMK, Gülzow H.-J., Hellwig E, Hetzer G. y

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12 Monate – 3 Jahre

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3 Jahre – 6 Jahre

0,5

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i 6 Jahre

1,0

0,5



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Fluoridkonzentration im Trinkwasser (Mineralwasser), mg/l

Wichtigste Maßnahmen zur Kariesprophylaxe: x Früherkennung: Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen auf beginnende Karies achten. x Ernährung: Zucker in Maßen, Vermeiden süßer Getränke, insbesondere aus Saugflaschen („bottle caries“). x Mundhygiene: Vorbildwirkung Erwachsener ist entscheidend. Ab 1–11/ 2 Jahren Zähne mit weicher Zahnbürste oder Noppenzahnbürste ohne Zahncreme bürsten. Erst wenn die Kinder ausspucken können, Zahncreme verwenden. Elektrische Zahnbürsten haben gleichen Effekt, Zahnseide ab Schulalter. x Zahnärztliche Behandlungen: Professionelle Zahnreinigung ab dem 3. Lebensjahr. Zahnversiegelung bevor Karies überhaupt beginnt, Frühbehandlung von Karies auch an Milchzähnen.

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Jodprophylaxe .............................................................................................................. n

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Hintergrund: Jodmangel tritt in Gegenden mit jodarmem Wasser auf, dies sind vor allem Gebirgsgegenden, kaum in Meeresnähe. In Folge Entstehung euthyreoter Strumen (genetische Prädisposition), bereits ab der Fetalperiode möglich. Jod-Gabe: x Ernährung: Verwendung von jodiertem Speisesalz und jodhaltigem Mineralwasser in allen Jodmangelgebieten und bei familiärer Belastung. Diese Jodprophylaxe versorgt auch den gestillten Säugling durch die Muttermilch. Fast alle Säuglingsnahrungen sind mit Jodid angereichert. n Beachte: Schilddrüsenpalpation bei Vorsorgeuntersuchungen.

1.12 Impfungen Ärztliche Tätigkeiten rund ums Impfen .............................................................................................................. n

n

Aufklärung der Eltern über: x Zu verhütende Krankheiten und ihre Behandlungsmöglichkeit (s. blauer Teil). x Art des Impfstoffs (s. u.), mögliche Nebenwirkungen (s. u.) inkl. Häufigkeit. x Nutzen der Impfung: Schutz vor häufigeren und auch heute noch gefährlichen Infektionskrankheiten. x Risiko der Impfung. x Impfschutzdauer, Auffrischimpfungen (s. Impfplan). x Verhalten nach der Impfung: Beobachten des Kindes wenn möglich 15–20 min, bei bekannter Allergie gegen Inhaltsstoffe eines Impfstoffes Beobachtung bis zu 2 Stunden. Die Verfügbarkeit evtl. notwendiger Behandlung muss gesichert sein. Antworten auf häufige Argumente von Impfgegnern: x Impfen schütze nicht, sondern positives Denken und Einklang mit der Natur: In Ländern ohne wirksame Impfungen starben früher und sterben heute noch Millionen von Kindern an vermeidbaren Infektionen. In Ländern, in denen empfohlene Impfungen reduziert wurden, steigen entsprechende Infektionskrankheiten trotz Verbesserung der Hygiene und Ernährung. x Das Durchleben der Krankheit sei wichtig für die soziale und emotionale Entwicklung: Eltern ändern im Allgemeinen radikal derartige Meinungen, wenn ihr Kind durch Infektionen geschädigt oder getötet wurde. x Schwerwiegende Nebenwirkungen der Impfungen seien häufig oder sogar häufiger als die Infektionskrankheit: Die Häufigkeit von schwerwiegenden Nebenwirkungen der jetzt empfohlenen Impfungen ist erwiesenermaßen sehr selten und mehr als tausendfach seltener als jene der vermeidbaren Infektionen. Gegenteilige, verallgemeinernde und ideologisch anmutende Publikationen in Zeitschriften und Büchern ohne wissenschaftliche Grundlagen stammen häufig von Personen, die ausnahmsweise eine negative Erfahrung gemacht haben. Impfungen mit häufigeren Komplikationen (z.B. Pocken, Tbk) werden aus dem Impfprogramm genommen. Jede unerwünschte Reaktion nach Impfungen kann an das Ministerium gemeldet werden und wird von unabhängigen Experten überprüft. x Das Immunsystem werde durch Mehrfachimpfungen geschwächt: Säuglinge haben bereits im 1. Lebensjahr die Fähigkeit, bei Kontakt gegen Hunderte verschiedener Infektionserreger Antikörper zu bilden und sie meist unbemerkt abzuwehren. Demgegenüber fallen die Zusatzimpfungen mit abgeschwächten

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1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.12 Impfungen

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.12 Impfungen Erregern, die erfahrungsgemäß in natürlichem Zustand das Immunsystem der Säuglinge überfordern und sie töten oder schädigen können, zahlenmäßig nicht ins Gewicht. Auch die Zunahme von Allergien nach Impfungen ist inzwischen widerlegt. Der plötzliche Säuglingstod tritt bei rechtzeitig geimpften Säuglingen seltener auf als bei Nichtgeimpften. n Hinweis: Die Skepsis und Angst der Eltern sollten immer ernst genommen werden und auch unlogische Argumente sollten ruhig beantwortet werden. Prüfung der Impffähigkeit des Kindes: x Anamnese: – Impfstatus. – Gammaglobulingaben in der Vergangenheit? – Bisherige Unverträglichkeitsreaktionen? – Akute oder chronische Erkrankungen einschließlich angeborener oder erworbener Immundefizienzen? – Durchgemachte Erkrankungen und Therapien? – Allergien? x Körperliche Untersuchung: Möglichst Impfung mit Vorsorgeuntersuchung (S. 1) kombinieren. Bei Verdacht auf eine Entwicklungsverzögerung oder Krankheit diese vor der Impfung diagnostisch abklären. Echte und „falsche“ Kontraindikationen: s. Tab. 1.14.

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Tabelle 1.14 . Kontraindikationen und „falsche“ Kontraindikationen bzgl. Impfung y

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Kontraindikationen y

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akute Krankheit: alle Impfungen bis ca. 2 Wochen nach Abheilung Kortikosteroid-Behandlung: bakterielle Lebendimpfstoffe progrediente neurologische, z. B. neurodegenerative Erkrankungen: Ganzkeimimpfstoffe gegen Pertussis Angeborene und erworbene Immundefekte: Lebendviren (außer) Varizellen und BCG Allergien gegen Inhaltsstoffe des Impfstoffs (anaphylaktische Reaktion in der Vorgeschichte) HIV-positive Patienten, fortgeschrittenes Stadium: Lebendviren

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leichte Erkrankungen mit subfebrilen Temperaturen (bis 38 hC) chronische Erkrankungen von Herz, Leber, Lunge, stabile neurologische Erkrankungen (z.B. Fehlbildungen)

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antimikrobielle Therapie

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Rekonvaleszenzphase

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Frühgeburtlichkeit mit korrigiertem Alter

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Schwangerschaft der Mutter, Stillperiode

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„falsche“ Kontraindikationen (laut WHO

Kontakt zu Personen mit ansteckenden Krankheiten Allergien, außer gegen Inhaltsstoffe des Impfstoffs

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Ekzeme bei sonst gesunden Kindern

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Fieberkrämpfe in der Anamnese

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plötzlicher Säuglingstod (SIDS) in der Familie

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Neugeborenengelbsucht

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Injektion: Alle Totimpfstoffe intramuskulär (M. deltoideus oder M. vastus lateralis), Lebendimpfstoffe subkutan. Bei Gerinnungshemmern und Hämophilie auch Totimpfstoffe subkutan (schlechtere Konversionsrate). Dokumentation (in Krankenakte und Impfausweis): x Aufklärung. x Krankheit, gegen die geimpft wurde, Impfstoff (Handelsname, Chargennummer), Datum, Stempel, Unterschrift des Arztes.

Allgemeine Impfreaktionen und Komplikationen .............................................................................................................. n

n

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Allgemeine Impfreaktionen sind generell Ausdruck der normalen Auseinandersetzung des Organismus mit dem Impfstoff und treten meist innerhalb der ersten 72 Stunden nach einer Impfung auf. Man unterscheidet: x Lokalreaktionen: Schwellung, Schmerzhaftigkeit, Rötung an der Impfstelle. x Allgemeinreaktionen: Temperaturerhöhung, grippale Symptome, Magen-DarmBeschwerden. x Milde Symptome der entsprechenden Wildviruserkrankung: Symptome der jeweiligen Erkrankung. Komplikationen: x Sie können grundsätzlich bei jeder Impfung auftreten, in gravierender Form sind sie aber bei Beachtung der Kontraindikationen sehr selten. x Beispiele sind allergische Reaktionen verschiedener Art mit kutanen Manifestationen, Bronchospasmus, Anaphylaxie. x Bei Symptomen, die über die genannten Impfreaktionen hinausgehen, muss eine eingehende Untersuchung erfolgen und geklärt werden, ob es sich um eine Impfkomplikation handelt. Impfung und Komplikation müssen dokumentiert und den Gesundheitsämtern gemeldet werden. Hinweis: Die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) hat alle in Deutschland zugelassenen Impfstoffe hinsichtlich ihres Risikos kategorisiert. Dabei bezieht sie bei jedem Impfstoff Stellung zu den 4 Punkten: x Lokal- und Allgemeinreaktion. x Komplikationen. x Krankheiten/Krankheitserscheinungen in ungeklärtem ursächlichem Zusammenhang mit der Impfung. x Hypothesen und unbewiesene Behauptungen. Zusammenfassung bei den jeweiligen Impfstoffen, detaillierte Informationen s. unter http://www.rki.de.

1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.12 Impfungen

Empfohlene Standardimpfungen im Kindesalter .............................................................................................................. n

Merke: Die von der STIKO (Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut) empfohlenen Standardimpfungen im Kindesalter sind kurzgefasst: 1. Postexpositionelle Hepatitis-B-Immunprophylaxe bei Neugeborenen von HBsAg-positiven Müttern bzw. Müttern mit unbekanntem HBsAg-Status: Innerhalb von 12 h post partum simultan HB-Impfstoff + HB-Immunglobulin; p 4 Woche später 2. Impfung, p 6 Monate später 3. Impfung, danach serologische Kontrolle. 2. 3 q 7-fach-Impfung im Abstand von 4 Wochen, Beginn nach Vollendung des 2. Lebensmonats gegen Diphtherie (D/d), Pertussis (aP), Tetanus (T), Haemophilus influenzae Typ b (Hib), Hepatits B (HB), Poliomyelitis (IPV), Pneumokokken (empfohlen seit Sommer 2006). 3. 2 q 3-fach-Impfung Masern, Mumps, Röteln (MMR) im Abstand von 4 Wochen, ab vollendetem 11. Monat.

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.12 Impfungen

Abb. 1.14 Impfkalender (Standardimpfungen) für Säuglinge, Kinder, Jugendliche n und Erwachsene; empfohlenes Impfalter und Mindestabstände zwischen den Impfungen; Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) für Deutschland (detaillierte Informationen unter www.rki.de); Empfehlungen für Österreich S. 930, für die Schweiz S. 930

n n

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4. Ab vollendetem 11. Monat auch Impfung gegen Meningokokken und Varizellen möglich (jeweils 2-fach im Abstand von mindesten 4 Wochen). Meningokokkenimpfung nicht gleichzeitig mit Impfung gegen Pneumokokken, MMR oder Varizellen (s. auch Abb. 1.14). 5. Seit März 2007 Empfehlung zur Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) für Mädchen von 12–17 Jahren. Genaue Angaben s. Impfkalender des Robert Koch-Instituts Abb. 1.14. Impfkalender für Schweiz und Österreich (entsprechend den nationalen Impfkommissionen) s. Anhang S. 930. Impfstoffe: Auf dem Markt befinden sich zahlreiche Monokomponentenimpfstoffe sowie zahlreiche Kombinationsimpfstoffe mit unterschiedlicher Anzahl von Komponenten (bis zu 6 Komponenten in einem Impfstoff). Eine Übersicht über die zugelassenen Impfstoffe bietet die Homepage des Paul-Ehrlich-Instituts http://www.pei.de/. Hinweis: Kombinierte Impfung von Lebend- und Nichtlebendimpfstoffen ist möglich. Intervall von 4 Wochen, wenn nicht simultan geimpft wird. Dreimonatiger Abstand zu passiver Immunisierung mit Gammaglobulinen.

Hinweise zu den einzelnen Impfstoffen und Impfungen der empfohlenen Standardimpfungen (vgl. Abb. 1.14) .............................................................................................................. n

n

n

DTaP (= Kombinationsimpfstoff Diphtherie (D), Tetanus (T), Pertussis (aP): x Impfstoff: Toxoidimpfstoff bzw. Pertussis-Totimpfstoff aus azellulären Pertussis-Komponenten „aP“. n Hinweis: Der früher verwendete Ganzkeimimpfstoff hat in manchen Fällen zu zentralnervösen Schäden geführt, die seit Verwendung des „aP“-Impfstoffes nicht mehr berichtet werden. Der Ganzkeimimpfstoff wird daher nicht mehr empfohlen. x Mögliche spezifische Komplikationen: – Selten: Fieberkrampf (bei Säugling oder jungem Kleinkind, in der Regel ohne Folgen (p Maßnahme: s. S. 613); frühzeitig Antpyretikum verabreichen); allergische Reaktionen an Haut oder Atemwegen (p Maßnahme: s. S. 549). – Sehr selten: Hypoton-hyporesponsive Episode (kurzzeitiger schockähnlicher Zustand mit reduziertem Muskeltonus und Nichtansprechbarkeit, bildet sich schnell und folgenlos zurück) (p Maßnahme: Beobachtung); beschrieben nach Gabe von Impfstoffen mit azellulärer Pertussis-Komponente. x Passivimmunisierung: Keine spezifischen Immunglobuline zur Prophylaxe von Pertussis verfügbar. Diphtherie-Antitoxin zur Therapie (S. 709). TetanusImmunglobulin im Verletzungsfall (250–500 IE i. m.) bei Ungeimpften, nicht vollständig Geimpften oder unbekannter Impfanamnese (S. 717). Td (Diphtherie/d = reduzierte Diphtheriekomponente zur Auffrischung, Tetanus/T) ab dem 7. Lj.: x Impfstoff: Toxoidimpfstoff. Zur Auffrischung gegen Tetanus und Diphtherie. x Mögliche spezifische Komplikationen: s. DTaP-Impfstoff. Tetanusimpfung nach Verletzung s. S. 717.

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Impfstoff / Antigenkombinationen

Alter in vollendeten Monaten Geburt

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Alter in vollendeten Jahren

11-14 15-23 siehe a)

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9-11 12-17 ab 18

≥ 60

siehe a) siehe a) siehe a)

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1.

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A

A*****

D/d * siehe b)

1.

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4.

A

A

A*****

aP/ap *

1.

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3.

4.

A

A

Hib *

1.

2. c)

3.

4.

IPV *

1.

2. c)

3.

4.

A

1.

2. c)

3.

4.

G

1.

2.

3.

HB *

d)

Pneumokokken **

Meningokokken

4.

S

1.e) ab vollendetem 12. Monat

MMR ***

1.

2.

Varizellen

1.

f)

Influenza **** HPV + + +

S SM

Um die Zahl der Injektionen möglichst gering zu halten, sollten vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet werden. Impfstoffe mit unterschiedlichen Antigenkombinationen von D/d, T, aP/ap, HB, Hib, IPV sind verfügbar. Bei Verwendung von Kombinationsimpfstoffen sind die Angaben des Herstellers zum lmpfalter und zu den Impfabständen zu beachten. A

Auffrischimpfung: Diese sollte möglichst nicht früher als 5 Jahre nach der vorhergehenden letzten Dosis erfolgen.

G

Grundimmunisierung aller noch nicht geimpften Jugendlichen bzw. Komplettierung eines unvollständigen lmpfschutzes

S

Standardimpfungen mit allgemeiner Anwendung = Regelimpfungen

SM

Standardimpfung für Mädchen

a)

Zu diesen Zeitpunkten soll der lmpfstatus unbedingt überprüft und gegebenenfalls vervollständigt werden.

b)

Ab einem Alter von 5 bzw. 6 Jahren wird zur Auffrischimpfung ein Impfstoff mit reduziertem Diphtherietoxoid-Gehalt (d) verwendet.

c)

Bei monovalenter Anwendung bzw. bei Kombinationsimpfstoffen ohne Pertussiskomponente kann diese Dosis entfallen.

d)

„Postexpositionelle Hepatitis-B-ImmunprophyIaxe bei Neugeborenen“

e)

Der Meningokokken-Konjugatimpfstoff sollte nicht gleichzeitig mit PneumokokkenKonjugatimpfstoff oder MMR- und Varizellen-Impfstoff oder MMRV gegeben werden.

f)

Bei Anwendung des Kombinationsimpfstoffes MMRV sind die Angaben des Herstellers zu beachten. Entsprechend den Fachinformationen ist die Gabe einer 2. Dosis gegen Varizellen erforderlich. Zwischen beiden Dosen sollten 4 bis 6 Wochen liegen.

*

Abstände zwischen den Impfungen mindestens 4 Wochen; Abstand zwischen vorletzter und letzter lmpfung mindestens 6 Monate

**

Generelle Impfung gegen Pneumokokken für Säuglinge und Kleinkinder bis zum vollendeten 2. Lebensjahr mit einem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff; Standardimpfung für Personen ≥ 60 mit Polysaccharid-lmpfstoff und Wiederimpfung im Abstand von 6 Jahren

***

Mindestabstand zwischen den Impfungen 4 Wochen

1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.12 Impfungen

**** Jährlich mit dem von der WHO empfohlenen aktuellen Impfstoff ***** Jeweils 10 Jahre nach der letzten vorangegangenen Dosis +++

Grundimmunisierung mit 3 Dosen für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.12 Impfungen n

n

n

n

n

aP, Pertussis: x Impfstoff: s. DTaP-Imfpstoff, zur Auffrischung, wenn möglich als Kombination mit Td. n Hinweis: Da zunehmend größere Kinder und Erwachsene an Pertussis erkranken, besteht erhöhte Erkrankungsgefahr bis zum Erreichen des Impfschutzes nach Abschluss der Grundimmunisierung im 2. Lebensjahr. x Mögliche Komplikationen: s. DTaP-Impfstoff. HiB (Haemophilus influenzae B HiB): x Impfstoff: Konjugat aus Kapselpolysaccharid mit Di- oder Tet-Toxoid. n Beachte: Bei Erstimpfung im 3. Lebenshalbjahr nur 2 Teilimpfungen, ab 4. Lebenshalbjahr nur 1 Impfung. Keine Impfung nach dem 5. Lebensjahr bei immunkompetenten Kindern. x Mögliche spezifische Komplikationen: Keine. Für die gelegentlich verbreitete Hypothese, dass die Hib-Komponente Diabetes mellitus verursacht, gibt es keine wissenschaftlichen Anhaltspunkte. x Passivimmunisierung: Kein spezifisches Immunglobulin verfügbar. Poliomyelitis : x Impfstoff: – Zu injizierender Totimpfstoff mit inaktivierten Polioviren (IPV). – Orale Poliovakzine, OPV, mit vermehrungsfähigen abgeschwächten Polioviren; n Beachte: Durch OPV kann es zu VAPP (vakzineassoziierten paralytischen Poliomyelitiden), auch bei Kontaktpersonen des Impflings, kommen. Daher empfiehlt die STIKO seit 1998 IPV als Polioimpfstoff der Wahl bei Regelimpfungen. OPV wird nur noch bei Polioausbrüchen eingesetzt. x Mögliche spezifische Komplikationen bei IPV: Keine. x Passivimmunisierung: Keine spezifischen Immunglobuline verfügbar. HB (Hepatitis B): x Impfstoff: Antivirale, gentechnologisch hergestellte Subunit-Vakzine. x Besonderheiten: Kann bei Spätimpflingen ab dem 2. Lebensjahr mit HepatitisA-Impfung kombiniert werden (HB-HA). x Passivimmunisierung: Hepatitis-B-Immunglobulin (0,06 ml/kg KG i. m., max. 5 ml) bei ungeimpften Kindern nach engem Kontakt. Bei Neugeborenen HBsAgund HBeAg-positiver Mütter aktive und passive Simultanimpfung (0,4 ml i. v. oder 1 ml i. m.) innerhalb von 12 h nach Geburt und Fortsetzung der AktivImmunisierung nach Impfplan. Masern, Mumps und Röteln (MMR): x Impfstoff: Kombinationsimpfstoff mit allen drei abgeschwächten Erregern (lebende attenuierte Viren, die sich begrenzt vermehren). n Wichtig ist die besondere Beachtung des Impfschutzes bei Mädchen zur Vermeidung einer Rötelnembryopathie: – Ist ein Mädchen 2 q MMR-geimpft, ist keine 3. Impfung in der Pubertät nötig (dies war nach der alten Impfempfehlung der Fall und wird daher von Eltern oft gefragt). – Bei nicht erfolgter MMR-Impfung, Impfung so bald als möglich nachholen, spätestens in der Pubertät. Es gibt hierfür einen separaten Röteln-Impfstoff, idealerweise sollte aber der MMR-Impfstoff verwendet werden. – Nach Kontakt mit infektiösem Patienten kann eine aktive Impfung innerhalb von 72 h nach Exposition eine Masernerkrankung verhindern (Inkubations-/ Riegelungsimpfung). x Mögliche spezifische Nebenwirkung: Zwischen dem 7. und 14. Tag nach Impfung können Fieber, Exantheme und Konjunktivitis auftreten.

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Mögliche spezifische Komplikationen: – Selten: Fieberkrampf bei Säuglingen und jungen Kleinkindern (p Maßnahme: s. S. 613). – Einzelfälle: Allergische Sofortreaktionen (p Maßnahme: s. S. 549), thrombozytopenische Purpura (p Maßnahme: s. S. 527). – Sehr selten: Länger anhaltende Gelenkentzündungen (p Maßnahme: Analgetika, Naproxen, Diclofenac, s. S. 838). – Für die gelegentlich verbreitete Hypothese hinsichtlich einer Verursachung oder Begünstigung von Diabetes, Morbus Crohn oder Autismus gibt es keine wissenschaftlichen Anhaltspunkte. x Passivimmunisierung: Humanes Immunglobulin (0,25–0,5 ml/kg KG i. m.) kann bei frühzeitiger Gabe die Krankheit, nicht die Infektion verhindern. Indikation bei immunsupprimierten und chronisch kranken Patienten. Varizellen: x Impfstoff: Attenuierte Viren. x Mögliche spezifische Nebenwirkung: – Bei ca. 10 % leichte bis moderate Temperaturerhöhung) (p Maßnahme: Antipyretika, s. S. 211). n Cave: Gefahr des Rye-Syndroms bei Gabe von Acetylsalicylsäure! – Bei 1–3 % „Impfkrankheit“ mit Fieber und schwachem makulopapulösem oder papulovesikulärem Hautausschlag) (p Maßnahme: entsprechend einer Varizellenerkrankung, s. S. 705). x Mögliche spezifische Komplikationen: – Sehr selten allergische Reaktionen (p Maßnahme: s. S. 549). – Einzelfälle: Allergische Sofortreaktion (p Maßnahme: s. S. 549), Herpes zoster (p Maßnahme: s. S. 706), Pneumonie (p Maßnahme: s. S. 355). x Passivimmunisierung: Varicella-zoster-Hyperimmunglobulin bei immunsupprimierten Risikopatienten (0,2 ml/kg KG i. m., max. 5 ml). Bei Schwangeren und Neugeborenen s. S. 304. Pneumokokken: x Impfstoff: Polysaccharid-Antigene (PNE) und konjugierter Impfstoff (PNC). x Indikation: Allgemein empfohlen, PNC ab 3. Lebensmonat, PNE ab dem 3. Lebensjahr. x Durchführung: abhängig vom Zeitpunkt der Erstimpfung; siehe Tab. 1.15. x

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

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1.12 Impfungen

Tabelle 1.15 . Zeitpunkt und Art der Injektionen bei Pneumokokkenimpfung y

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Erstimpfung:

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7.–12. Monat

2. Lj.

3. Lj.

3 q PNC*

PNC

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7.–12. Monat

2 q PNC**

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2 q PNC**

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

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1.12 Impfungen Mögliche spezifische Komplikationen PNE: – Sehr selten: Überempfindlichkeitsreaktionen wie Urtikaria und Serumkrankheit ) (p Maßnahme: s. S. 547). – Einzelfälle: Allergische Sofortreaktionen (p Maßnahme: s. S. 549). – Sehr selten: Vorübergehende Thrombozytopenie. x Mögliche spezifische Komplikationen PNC: – Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen wie Urtikaria. – Einzelfälle: Allergische Sofortreaktionen (p Maßnahme: s. S. 549), hypotonhyporesponsive Episoden (p Maßnahme: Beobachtung). x Passivimmunisierung: Keine spezifischen Immunglobuline verfügbar. Meningokokken: x Impfstoff: Polysaccharid-Antigene und konjugierter Impfstoff. x Indikation: In Endemiegebieten: Vor allem Meningitisgebiete in Afrika und gemäß Empfehlung der WHO. Seit Sommer 2006 in Deutschland von der STIKO als Standardimpfung empfohlen s. Abb. 1.14. n Beachte: Bei Exposition kann die Impfung die Antibiotikaprophylaxe nicht ersetzen. x Durchführung: Konjugierter Impfstoff ab dem 3. Lebensmonat, PolysaccharidImpfstoff ab dem 3. Lebensjahr. Schutzdauer 3–5 Jahre. Rotaviren x Impfstoff: Oraler Lebendimpfstoff. Modifizierte humane oder human-bovine Impfstämme. x Indikation: In Deutschland derzeit keine generelle Empfehlung der STIKO. In Österreich seit 2006 im offiziellen Impfplan. x Mögliche Komplikationen: Dünner Stuhl. Keine signifikante Häufung von Invaginationen. x Durchführung: Schluckimpfung. 2 q mit humanem, 3 q mit human-bovinem Impfstoff zwischen 6. Lebenswoche und 6. Lebensmonat. n HPV-Impfung: x Impfstoff: 4-fach Impfstoff mit sog. VLP’s (= virus like particles) gegen HPV 6, 11, 16 und 18; letztere beiden onkogenen Subtypen sind für 70 % aller Zervixkarzinome verantwortlich (Typ 6 und 11 verursachen Condylomata acuminata). x Indikation: Seit März 2007 in Deutschland als Standardimpfung von der STIKO empfohlen. x Mögliche Komplikationen: – Sehr häufig: Schmerzen, Rötung, Schwellung an der Injektionsstelle, Fieber. – Häufig: Juckreiz, Blutungen an der Injektionsstelle. – Selten: Urtikaria. – Sehr selten: Bronchospasmus, unspezifische Arthritis. x

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Indikationsimpfungen .............................................................................................................. n

Frühsommermeningoenzephalitis (FSME): x Impfstoff: Inaktivierte Viren; n Beachte: Für Kinder zugelassenen Impfstoff wählen! x Indikation: In Endemiegebieten („Naturherden“) mit infizierten Zecken (s. hierzu http://www.Zecken.de). Auch Reiseimpfung! n Beachte: In Österreich wird die Impfung gegen FSME (s. u.) generell empfohlen (Endemiegebiet).

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Durchführung: Ab 2. Lebensjahr, in Hochrisikogebieten bereits ab 6. Lebensmonat, drei Teilimpfungen (i.m.) im Abstand von 4–8 Wochen bzw. 3. Impfung in einem Jahr. Auffrischung nach 3 Jahren, danach alle 5 Jahre. Passivimmunisierung: Wird nicht mehr empfohlen. FSME-Impfung nach Zeckenstich: s. Tab. 1.16.

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Tabelle 1.16 . FSME-Impfung nach Zeckenstich y

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ab dem 15. Tag nach der 1. Teilimpfung

vor oder innerhalb von 14 Tagen nach der 1. FSMEImpfung y

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mehr als 1 Jahr nach der 1. Teilimpfung und nur die 1. Teilimpfung erhalten y

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nach der 2. Teilimpfung

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Zeitpunkt der nächsten Impfung: bis zu 48 h nach Impfung 4 Zeckenstich Wochen nach Zeckenstich mehr als 48 h nach Zeckenstich

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zweite Teilimpfung

Impfung

2. Teilimpfung 4 Impfung 4 Wochen nach Wochen nach Zeckenstich Zeckenstich Bis zu 48 Stunden nach Zeckenstich: Impfung

3. Teilimpfung im vorgeschriebenen Abstand

Tuberkulose (BCG) : Wird in Deutschland, Österreich und der Schweiz nicht mehr empfohlen. Influenza: x Impfstoff: Spaltimpfstoff bzw. Subunit. x Indikation: Ältere Menschen und chronisch Kranke. Bei chronisch kranken Kindern ab dem Alter von 6 Monaten indiziert. x Durchführung: Jährlich im Herbst mit aktuellem Impfstoff (i.m.), ab dem 6. Lebensmonat bis 3 Jahre halbe Erwachsenendosis. Tollwut: x Impfstoff: Totimpfstoff. x Indikation: Präexpositionell bei beruflich exponierten Personen (Jäger, Tierärzte, Tierpräparatoren), bei Kindern postexpositionell bei möglicher Inokulation des Virus (Bisse, Kratzer und Kadaver tollwutkranker Tiere). n Beachte: Ein Verdacht genügt zur Impfung! x Durchführung: Präexpositionell 4 Injektionen, bei weiterer Exposition alle 3–5 Jahre. Nach tollwutverdächtiger Bissverletzung aktive und passive Simultanimpfung sofort und aktiv am Tag 7 und 21. x Passivimmunisierung: Humanes Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kg KG) simultan mit aktiver Impfung, halbe Dosis um die Wunde, halbe Dosis i. m. Hepatitis A, Gelbfieber, Cholera, Typhus: Bei Auslandsreisen abhängig von Vorschriften des jeweiligen Landes. Malariaprophylaxe nicht vergessen! x Expositionsprophylaxe bei Hepatitis A, daher kaum mehr Immunglobulingabe indiziert. n Hinweis: Für Kinder gelten dieselben Bestimmungen wie für Erwachsene. x Zulassung für Kinder: Hepatitis A ab 2. Lebensjahr, Gelbfieber ab 6. Lebensmonat, Typhus ab 4. Lebensmonat.

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

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1.12 Impfungen

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Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

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1.13 Beratung bzgl. Unfallprophylaxe

1.13 Beratung bzgl. Unfallprophylaxe Häufigkeit von Unfällen und Unfallursachen im Kindesalter ..............................................................................................................

Häufigkeit: Der Unfall ist die häufigste Todesursache im Kindesalter (in Mitteleuropa 10–15/100000 Kinder). 10 % aller Kinder benötigen ärztliche Hilfe nach dem Unfall. Viele Unfälle sind durch Prävention vermeidbar. In Schweden z. B. haben gezielte präventive Maßnahmen die tödlichen Unfälle um 60 % gesenkt. Ursachen: Die Hälfte der tödlichen Unfälle ereignet sich im Straßenverkehr, die zweite Hälfte zu Hause, bei Spiel und Sport. Unmittelbare Unfallursachen s. Tab. 1.17.

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Tabelle 1.17 . Unfallursachen y

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Stürze

Wickeltisch, Hochstühle, Kinderwippen, Tragetaschen, Laufwagen, Treppen, Fenster, Spielplätze, Fahrrad

Vergiftungen

Zigaretten, Alkohol, Medikamente, Drogen

Verbrühungen

Herd, Bad

Verbrennungen

Hausbrand

Verätzungen

Reinigungsmittel

Stromverletzungen

Steckdosen

Sportverletzungen

Schulsport, Reiten, Rodeln, Kampfsport, Inline-Skate, Snowboard, Ski, Rad. n Beachte: adäquate Ausrüstung ist wichtig

Ertrinken

meist Swimmingpools, Flüsse, Teiche

Verkehrsunfall

Auto, Fahrrad, als Fußgänger, Mitfahrer

Unfall in der Landwirtschaft

Maschinen, Geräte

Vorbeugemaßnahmen .............................................................................................................. n

n

Die öffentliche Hand bietet Angebote zur Unfallprophylaxe an, z. B. Sicherheitserziehung in Kindergärten und Schulen, Beratung im Rahmen der Gesundenuntersuchungen, Reanimationskurse für Erwachsene und Kinder ab zwölf Jahren. Darüber hinaus existieren gesetzliche Maßnahmen des Kinderschutzes wie z. B. Bauschutzverordnungen, Verkehrsgesetze u. a. Aufklärung über private Vorsorge zu Hause: Hier kann den Eltern eine Checkliste mitgegeben werden, anhand derer sie überprüfen können, ob der Lebensbereich des Kindes zu Hause sicher ist (s. Tab. 1.18).

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Tabelle 1.18 . Checkliste der Unfallvorbeugung im Kindesalter y

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im Haushalt 1. sichere Treppen- und Balkongeländer

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2. Treppensicherung, keine fahrbaren Gehschulen

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3. Fenstersicherungen und -gitter

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4. Sicherung der Stockbetten

X

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5. gesicherte Steckdosen, gesicherte elektrische Geräte, keine schadhaften Elektrokabel

X

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6. Wasserhähne mit gesicherten Thermostaten

X

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7. heiße Kochgeräte und Behälter sicher aufstellen, Schutzbarrieren an Herden

X

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8. Medikamente sicher aufbewahren

X

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9. Rauchwaren, Streichhölzer, Feuerzeuge sicher aufbewahren

X

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10. Hausbar versperrt, Alkohol unerreichbar

X

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11. Gifte und ätzende Chemikalien und Flüssigkeiten sicher aufbewahren

X

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12. scharfe Gegenstände sicher aufbewahren (Messer, Hacken, Sägen, Scheren u. a.)

X

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13. Schutz vor Haushaltsmaschinen und großen verschließbaren Kühlschränken

X

X

14. sichere Konstruktion von Kinderbetten und Kinderwagen, X Schnüre und Kabel aus dem Kinderbett entfernen

X

15. ungefährliche Spielzeuge anschaffen

X

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16. Plastiktüten sicher aufbewahren

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17. Bücherwände, Fernsehregale u. a. gegen Umstürzen sichern

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18. Brandmelder y

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1.13 Beratung bzgl. Unfallprophylaxe

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im Freien 19. Schutzgeländer um Teiche und Swimmingpools, an Bächen

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20. Überprüfung von Spielplätzen

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21. Giftpflanzen und Giftsträucher aus Garten entfernen

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Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1

1.13 Beratung bzgl. Unfallprophylaxe

Tabelle 1.18 . Fortsetzung y

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beim Sport 22. diszipliniertes Verhalten

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23. sichere Ausrüstung

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24. sichere Sportgeräte

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in der Landwirtschaft 25. Schutz vor Wirtschaftsmaschinen (Sägen, Mähmaschinen etc.)

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26. Schutz vor landwirtschaftlichen Geräten (Sensen etc.)

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27. Schutz vor Silos, Jauchengruben etc.

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28. Schutz auf Traktoren (Sitze, keine Inbetriebnahme durch Kinder etc.)

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29. Aufschrift auf alle gefährlichen Stoffe und Gegenstände: „Außer Reichweite von Kindern aufbewahren“ y

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im Verkehr 30. Straßenbegleitung bis Schulalter

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31. sichere Schulwege aussuchen, Schülerlotsen

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32. Verkehrsreife nicht vor dem 12. Lebensjahr

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33. sichere Konstruktion von Fahrrädern (Lenkstangen, Speichenschutz)

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34. Sicherheitssitze auf Fahrrädern und in Autos (altersentsprechend!)

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35. Schutzhelme auf Mopeds und Fahrrädern

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36. verkehrsfreie Zonen in Siedlungen

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37. Sicherheitsmaßnahmen auf Zufahrtsstraßen (Straßenschwellen)

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38. Verkehrserziehung!

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39. Beachtung anderer lokaler Gefahrenmomente

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40. Beachtung von Verkehrsgeboten durch Erwachsene (Vorbildfunktion!)

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in Schulen 41. Sicherheitsmaßnahmen in Sporthallen, in Werksräumen, an Experimentierplätzen, auf Sportplätzen, im Schulhaus

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42. Bildung von Sicherheitskomitees (Lehrer, Schüler, Schularzt), Erstellung von Sicherheitsplänen gemeinsam mit Unfallversicherungsexperten

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1.14 Sexualhygiene Grundlagen .............................................................................................................. n

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Sexualhygiene ist die Grundlage für ein vernünftiges Sexualverhalten der Jugendlichen, um Krankheiten, ungewollten Schwangerschaften, Infektionen und späteren Sexualstörungen vorzubeugen. Ein früher Beginn der Hygiene ist wegen der Akzeleration der kindlichen Entwicklung und der freizügigen Einstellung zur Sexualität wichtig. Ca. 30 % der Jugendlichen ab 16 Jahren haben Geschlechtsverkehr.

Körperhygiene .............................................................................................................. n

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Tägliches Waschen der Schamgegend, keine stark parfümierten Seifen, keine Scheidenspülungen, Haut trocken halten. Bei Knaben Präputiumsack mit Wasser reinigen. Waschlappen und Tücher sauber halten und nicht gemeinsam benützen. Absonderungen (Blut u. a.) mit saugfähigen Einlagen auffangen, keine lose Watte oder Zellstoff. Nach Stuhlgang bei Mädchen von vorn nach hinten wischen, keine Verunreinigung der Scheide. Unterwäsche aus Baumwolle, nicht aus synthetischen Fasern, oft wechseln.

Aufklärung durch den Arzt .............................................................................................................. n

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Vermittlung biologischer Grundlagen der Fortpflanzung, des Geschlechtsverkehrs, der Konzeption und Schwangerschaft sowie der Risiken für Jugendliche. Ausreichende Aufklärung erfolgt selten durch Eltern oder durch Lehrer. Günstig sind Gruppen gleichen Geschlechts, adäquates Bildmaterial, Verständnis, Erfahrung, Verantwortungsbewusstsein und Humor des Arztes. Berücksichtigung des sozialen Umfelds und Respektieren des religiösen Hintergrunds. Glaubwürdige Lebensberatung über Voraussetzungen für tragfähige intime Partnerschaftsbeziehungen, über Partnerwahl, Risikogruppen für HIV-Infektionen.

1 Die normale Kindesentwicklung – Überwachung und Förderung

1.14 Sexualhygiene

Kontrazeption .............................................................................................................. n

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Verordnung nur nach Anamnese, Untersuchung und ausführlichem Gespräch mit erfahrenem Arzt. Bei Mädchen Untersuchung durch Gynäkologen und Abklärung einer Thromboseneigung. Kontrazeptiva müssen praktikabel, sicher, reversibel und akzeptabel sein. Kondom und Ovula sind weniger sicher als Pille (z.B. Trigynon, Gynovin – „Minipille“ unsicher). Empfehlenswert sind Präparate mit möglichst niedrigem Gestagen-Gehalt. Neuerdings auch als Pflaster (Emra) anwendbar. „Pille danach“ nach ungeschütztem Sexualkontakt. Kein völlig sicherer Schutz gegen HIV-Infektion möglich beim Geschlechtsverkehr. Verminderung des Ansteckungsrisikos durch Kondome. Andere Maßnahmen, wie 3-Monatsspritze, Intrauterinpessar, Scheidendiaphragma u. a. gehören in die Hand des Facharztes.

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

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2.1 Anamnese

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2.1 Anamnese Typische Aufnahmesituationen .............................................................................................................. n

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Hinweis: Ausführlichkeit und inhaltliche Schwerpunkte von Anamnese und körperlicher Untersuchung richten sich nach der jeweiligen Situation. 1. Elektivaufnahme: x Das Kind wird zur diagnostischen Abklärung einer Verdachtsdiagnose, wegen therapeutischer Maßnahmen oder wegen prästationärer Versorgung elektiv einbestellt, z. B. zur Abklärung unklarer Gelenkschmerzen, Einstellung eines schlecht behandelten Diabetes mellitus, OP-Vorbereitung. x Vorteil: Planbarkeit für alle Beteiligten. Kind und Eltern haben Zeit und Gelegenheit, sich auf den stationären Aufenthalt vorzubereiten, der aufnehmende Arzt hat Gelegenheit, sich im Vorfeld mit der Krankengeschichte des Kindes zu beschäftigen und diagnostische bzw. therapeutische Maßnahmen bereits im Vorfeld zu planen. x Anamnese und körperliche Untersuchung sollten in dieser Situation ausführlich erfolgen, wobei der Schwerpunkt auf die Verdachtsdiagnose und deren Differenzialdiagnosen bzw. auf das betroffene Organsystem gelegt werden sollten. Im Aufnahmegespräch kann bereits das Skizzieren des weiteren Prozedere inkl. Aufklärung geplanter Maßnahmen erfolgen. x Der Anfänger sollte das geplante Prozedere wenn möglich vorher, zumindest aber am Tag der Aufnahme mit dem zuständigen Oberarzt besprechen. 2. Akutes Ereignis: x Das Kind kommt wegen einer akuten Erkrankung/eines akuten Symptoms in die Aufnahmestation/Ambulanz/Kinderarztpraxis. x Anamnese und körperliche Untersuchung erfolgen primär symptomorientiert, beinhalten aber zusätzlich Eckdaten zur bisherigen Krankengeschichte des Kindes. x Absprache zwischen Anfänger und dem zuständigen Oberarzt auf jeden Fall noch am Tag der Aufnahme, bei Bedarf auch direkt während der Aufnahme. 3. „Echte“ Notaufnahme mit vitaler Gefährdung des Kindes: x Die Stabilisierung des Zustandes des Kindes steht im Vordergrund. Der Anfänger sollte sofort einen erfahrenen Kollegen/Oberarzt zu Hilfe holen. x Die wichtigsten Eckdaten von Anamnese und Untersuchung erfolgen symptomorientiert parallel zur Stabilisierung des Zustandes des Kindes. Von diesen beschriebenen Situationen zu unterscheiden sind die körperliche Untersuchung des Neugeborenen (S. 236) mit spezifischen Bestandteilen wie z. B. Prüfen der Reifezeichen und Anamnese und körperliche Untersuchung bei den Vorsorgeuntersuchungen U2–U7 (Übersicht S. 1, detaillierte Bestandteile s. gelbes Untersuchungsheft).

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Essenzielle Bestandteile der Anamnese unabhängig von der Aufnahmesituation .............................................................................................................. n

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Gegenwärtige Erkrankung/aktuelles Anliegen zu Beginn (!): Zuerst spontaner Bericht. Anschließend gezielte Fragen zu: x Zeitpunkt und Art des Krankheitsbeginns. x Weiterem Verlauf. x Spezifischen Symptomen. x Bisherigen medikamentösen und nicht medikamentösen Therapiemaßnahmen. Bekannte Grunderkrankungen (die Informationen geben evtl. Hinweise auf Ursache des akuten Geschehens bzw. auf notwendige Überwachungs- und/oder Therapiemaßnahmen); gezielt fragen nach: x Atemwegserkrankungen. x Allergien (speziell auch gegen Medikamente). x Diabetes mellitus. x Rheumatischen Erkrankungen. x Anfallsleiden. Bisherige Erkrankungen: x „Kinderkrankheiten“: z. B. Masern, Mumps, Röteln, Windpocken. x Andere Infektionskrankheiten: z. B. Scharlach, FSME, Borreliose, Tbc u. a. x Andere Erkrankungen: z. B. neonatale, genetische, psychische oder organische Erkrankungen wie Harnwegserkrankungen, Malignome u. a. n Hinweis: Diese Informationen lassen gewisse Krankheiten ausschließen und mögliche Zusammenhänge aufdecken. Impfstatus: Impfausweis einsehen und vergleichen mit Impfplan (S. 29)? Serumgaben: Rhesus, Tetanus, Immunglobuline? Hinweis: Diese Informationen lassen gewisse Krankheiten ausschließen. Krankenhausaufenthalte: Wann, wo, warum? Traumen und Operationen: Wann, was, wo, Komplikationen? Tipp: Entscheiden Sie bei den folgenden 3 Punkten individuell, wann Sie die Informationen erfragen. In mancher Akutsituation reicht es aus, diese Punkte später zu erfragen oder am folgenden Tag vom zuständigen Stationsarzt erfragen zu lassen. In der Krankenakte notieren, welche Punkte der Anamnese noch erfragt werden müssen! Besondere Ernährungsgewohnheiten? Umgebungs- und Sozialanamnese: Pflegeverhältnisse: z. B. Pflegeeltern, alleinstehende Mutter oder Vater (geschieden, verwitwet u. a.)? Berufstätigkeit der Eltern? Heimkind? Wohnverhältnisse und Sozialstatus? Tierkontakt? Möglichkeit der Infektion in Schule, Kindergarten u.ä.: Wann, womit, wo? Familienanamnese: Erkrankungen von Vater, Mutter, Geschwistern? Bei Auffälligkeiten auch von entfernteren Verwandten.

2 Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2.1 Anamnese

Inhalte einer erweiterten Anamnese .............................................................................................................. n

Hinweis: Weitere Inhalte der Anamnese richten sich nach vorliegenden Symptomen und/oder Verdachtsdiagnosen. Spezifische Fragen, die bei bestimmten Leitsymptomen und/oder Verdachtsdiagnosen unbedingt gestellt werden sollten, finden Sie direkt bei den jeweiligen Leitsymptomen bzw. Krankheitsbildern im grünen bzw. blauen Buchteil.

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

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2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung Achten Sie auf kindgerechtes Verhalten bei der Untersuchung! .............................................................................................................. n n n

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Seien Sie offen, freundlich, behutsam, geduldig! Achten Sie auf warme Hände und Geräte! Helfen können: x Zur Kontaktaufnahme bei kleinen Kindern soweit als möglich das Vertrauen des Kindes gewinnen durch Miteinbeziehen der Eltern oder Spielzeug (z.B. Kasperlfiguren, Stofftiere u. a.). x Unterstützung durch die Eltern, die das Kind im Arm oder auf dem Schoß halten. Unangenehme oder voraussichtlich schmerzhafte Untersuchungen (Racheninspektion, rektale Untersuchung u. a.) am Ende durchführen.

Hinweise zur Ausführlichkeit der körperlichen Untersuchung .............................................................................................................. n

Beachte: x Jede körperliche Untersuchung erfordert einen sorgfältigen kompletten Status des entkleideten Kindes mit besonderer Konzentration auf die am stärksten von einer Krankheit betroffenen Organe. Bei größeren Kindern Schamgefühl beachten und Unterhose an lassen. Vom Kleinkindalter an um Erlaubnis zur Untersuchung fragen! x Im Folgenden erfolgt zur Orientierung eine Auflistung der Bestandteile einer körperlichen Untersuchung, die auf jeden Fall untersucht werden müssen. Die aufgeführten Verweise führen Sie zu typischen Leitbefunden/Leitsymptomen und deren Bedeutung inkl. Differenzialdiagnosen oder zu den Krankheitsbildern, für die Befunde des untersuchten Körperteils besonders typisch und häufig sind. x Viele der aufgeführten Untersuchungselemente können parallel durchgeführt werden und die Befunde so recht schnell, auch unter Zeitdruck erfasst werden. Hier wird Ihnen nach mehrmaliger Durchführung der körperlichen Untersuchung in den unterschiedlichen Situationen mit der Zeit die Routine helfen. x Weiterführende spezifische Untersuchungsmaßnahmen, die bei bestimmten Verdachtsdiagnosen erhoben werden müssen, finden Sie bei den spezifischen Leitsymptomen und/oder Krankheitsbildern im grünen bzw. blauen Teil, zu denen Sie verwiesen werden.

Essenzielle Bestandteile der körperlichen Untersuchung .............................................................................................................. n n

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Erfassen und Interpretieren des Allgemeinzustandes des Kindes: Merke: Zuerst Inspektion und Beurteilung des Krankheitsschweregrades (s. Tab. 2.1). Dieser entscheidet über die Notwendigkeit der raschen und gezielten diagnostischen und therapeutischen Interventionen, bzw. über die Zeit für ausführlichere Anamnese und Untersuchungen. x Auf einen lebensbedrohlichen Notfall deuten reduzierte Vitalfunktionen in Form von Bewusstlosigkeit, sehr erschwerter oder oberflächlicher Atmung und ein schwacher Puls bzw. stark erniedrigter Blutdruck hin. In diesem Fall zuerst Lebensbedrohung beseitigen S. 882. x Simultan spontane Bewegungen und Körpersprache beachten: z. B. schmerzhafte Haltung, Bewegungsunfähigkeit oder schmerzhafte Schonung eines Körperteils bei entzündlichen, traumatischen oder neurologischen Prozessen. Tiefe Traurigkeit bei Depression, Tics, Hyperaktivität, autistisches Verhalten S. 849.

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Simultan Ernährungs- und Pflegezustand registrieren. Dokumentation von Gewicht und Länge, sobald das Kind in ausreichend gutem Zustand ist S. 946.

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Tabelle 2.1 . Kriterien zur Beurteilung des Krankheitsschweregrads y

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sichtbar leidend, Stöhnen oder schwaches Weinen, still und angespannt y

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schwach, interesselos y

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rosig

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wach oder aus dem Schlaf leicht somnolent bis schwer oder nicht erweckbar erweckbar

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altersgemäß freundlich oder kräftig abwehrend

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lebhaft, zufrieden oder kräftiges Weinen

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schlechter Allgemeinzustand

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blass, marmoriert oder zyanotisch y

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normaler Turgor, feuchte Schleimhäute

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verminderter Turgor, trockene Schleimhäute, halonierte Augen

Elemente der klinischen Untersuchung der Haut (Befunde, ihre Bedeutung und weiterführende diagnostische Maßnahmen S. 196): x Temperatur. x Farbe: Blässe, Zyanose, Ikterus, Rötung. x Ödeme, Dehydration. x Effloreszenzen S. 196. x Nävi, Pigmentierungen. x Blutungen S. 200, Verletzungen, Schwellungen, Narben. x Veränderungen der Behaarung, Nägel. x Veränderungen der Brüste, Genitale. Elemente der klinischen Untersuchung der Atmung: x Eupnoe, Dyspnoe (in- oder exspiratorisch; juguläre, interkostale oder epigastrische Einziehungen als Zeichen von Atemnot), Hypopnoe. x Inspektion der Haut p Farbe? x Achten auf spontan hörbare Atemgeräusche. x Zählen der Atemfrequenz, Normwerte s. Tab. 2.2. x Inspektion der Thoraxform bzgl. atemeinschränkender Veränderungen wie z. B. Trichterbrust, Hühnerbrust (S. 228) u. a. x Seitenvergleichende Thoraxperkussion (sinnvoll ca. ab dem 6. Lebensjahr) S. 337. x Seitenvergleichende Lungenauskultation. Elemente der klinischen Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems (Befunde, ihre Bedeutung und weiterführende diagnostische Maßnahmen S. 184): x Inspektion der Hände p Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel? x Inspektion der Halsvenen p Stau? x Inspektion des Thorax p Herzbuckel? x Palpation des Herzspitzenstoßes. x Auskultation des Herzens (Auskultationsstellen s. Abb. 2.1) S. 47. x Palpation des radialen Pulses und der peripheren Pulse der unteren Extremitäten, Normwerte s. Tab. 2.2, S. 46.

Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

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2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

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2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

Hinweis: Der Beurteilung der Pulse sowie der Auskultation des Herzens kommt v. a. bei der Entdeckung angeborener Herzfehler eine große Bedeutung zu. Inspektion der unteren Extremitäten p Ödeme? Prüfen der Rekapillarisationszeit (Druck auf die Haut p Messen der Zeit bis zur Rückkehr der Kapillardurchblutung). Messen des Blutdrucks (Methode nach Riva-Rocci), Normwerte s. Tab. 2.2. n Beachten Sie dabei die richtige Manschettenbreite! Als Faustregel soll sie zwei Drittel des Oberarms bedecken (bei zu schmaler Manschette können zu hohe Werte gemessen werden). n Bei Säuglingen ggf. mit der sog. Flush-Methode messen: Da die KorotkoffGeräusche oft nicht deutlich hörbar sind, auf das Rosigwerden der Haut des Unterarms infolge Lockerung der Manschette achten; es zeigt den systolischen Blutdruckwert an. Besser: Oszillometrische Messung.

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Tabelle 2.2 . Puls, Blutdruck und Atemfrequenz in Abhängigkeit vom Alter des Kindes y

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Blutdruck (mmHg) systolisch/diastolisch y

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6–12 Monate

120

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23–29

1–3 Jahre

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91/63

19–26

3–5 Jahre

100

80–120

95/59

5–7 Jahre

100

75–115

95/58

7–9 Jahre

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9–11 Jahre

90

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13–14 Jahre

80

60–100

109/70

n

y

Schwankung

10 Tage – 2 Monate 120

n

y

Atemfrequenz (Züge/min)

18–22

16–20

Messen der Körpertemperatur (z.B. axillär, rektal). x Die sicherste Methode ist die rektale Messung. Das Ohrthermometer bietet eine relativ gute Alternative. x Axilläre Messung nur bei größeren Kindern (0,3–0,6 hC niedrigerer Wert als rektal). Elemente der klinischen Untersuchung von Kopf und Hals: x Inspektion der Schädelform p Hinweise auf Fehlbildungen S. 219, Mikro- oder Makrozephalus S. 593, Hydrozephalus S. 594. x Inspektion der Fontanellen (Beurteilung S. 4). x Größe und Umfang des Schädels messen, in die Perzentilenkurven (S. 946) eintragen und vergleichen.

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Aortenklappe Pulmonalklappe Erb'scher Punkt

Abb. 2.1 Die 5 Auskultationsstellen für das Herz; aus Hahn JM. Checkliste Innere Medizin. 5. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 2007

Trikuspidalklappe

Mitralklappe

Parietal- und Okzipitalknochen mit den Fingerkuppen palpieren zur Prüfung einer Kraniotabes p Hinweis auf Rachitis S. 580. x Prüfen der Meningitiszeichen (S. 721). n Beachte: Die Zeichen müssen geprüft werden bei jedem fiebernden Kind, bei allen unklaren neurologischen Zeichen, bei Kopfschmerzen! x Inspektion des Halses bzgl. Umfang, Symmetrie (z.B. Lymphadenitis S. 714), Schwellungen (z.B. Struma, S. 667), Fehlhaltungen (S. 575). Elemente der klinischen Untersuchung der Augen: x Inspektion der Lider (Lidödeme S. 688, mongoloide Lidachsenstellung S. 219, einseitig verminderte Lidschlusskraft, seltener Lidschlag und Zurückbleiben des Lides bei Blicksenkung S. 189). x Inspektion der Konjunktiven (pathologische Befunde und ihre Bedeutung S. 689). x Prüfen der Pupille: Konvergenz und Lichtreaktion, Weitengleichheit und Rundheitsprüfung (pathologische Befunde und ihre Bedeutung S. 193). x Inspektion der Hornhaut; n Beachte: Trübungen sind bei seitlichem Lichteinfall besser erkennbar! Kindliche Katarakt s.S. 691. x Inspektion des Bulbus (Exophthalmus S. 688, Strabismus S. 692, Deviation, Nystagmus). x Auf Anzeichen von Sehstörungen achten; insbesondere auf fehlende Fixationsfähigkeit und Folgebewegungen, fehlende Hand-Auge-Koordination; weitere Hinweise auf Sehstörung S. 684. Elemente der klinischen Untersuchung der Ohren: n Hinweis: Es ist extrem hilfreich, wenn das Kind zur Untersuchung von Ohren und Mund auf dem Schoß der Mutter oder einer anderen Begleitperson sitzt; bei der Untersuchung von Ohren und Mundhöhle eines genügend kooperativen Kindes sollte diese Person den Kopf und beide Hände des Kindes halten, um so eine Verletzung durch abrupte Bewegungen des Kindes zu vermeiden (s. Abb. 2.2 a,b). x Inspektion von Form und äußerem Gehörgang; Formanomalien v. a. bei Unreife (S. 239), genetischen Fehlbildungen und Syndromen, s. ab S. 219. x Prüfen eines Tragusdruckschmerzes retro- und infraaurikulär p Otitis media S. 326. x Otoskopie zur Beurteilung des inneren Gehörgangs: – Das Kind gut fixieren: Hand am Kopf abstützen, Ohr beim Säugling nach hinten unten, sonst nach hinten oben ziehen. – Gehörgang und Trommelfell beurteilen. Trommelfell im Normalfall taubengrau mit Lichtreflex, bei heftigem Weinen evtl. leicht gerötet, weder eingezogen, noch vorgewölbt. x

n

n

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2 Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2

2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

a

b

n

n

n

Abb. 2.2 a) Ohrinspektion; die Inspektion kann in liegender oder sitzender Position erfolgen; wichtig ist die gute Fixierung des Kopfes zur Vermeidung von Verletzungen, in diesem Fall durch die Mutter des Kindes; b) Racheninspektion; bei Berührung des Zungengrundes bzw. der Gaumenbögen erfolgt ein reflektorisches Öffnen des Mundes (Würgereflex), in dieser Situation können Gaumenbögen, Tonsillen und Rachenhinterwand gut beurteilt werden Elemente der klinischen Untersuchung von Mund und Rachenhöhle: x Inspektion der Lippen; Fehlbildung S. 220, Blässe S. 502, Zyanose S. 374, Mundwinkelrhagaden S. 502, Herpes labialis S. 704. x Inspektion der Zunge; bei Neugeborenen Form- und Größenveränderung S. 220, typische Beläge (fast immer weißlich, hellrot mit Papillen bei Scharlach, S. 707). x Orientierende Inspektion der Zähne hinsichtlich Entwicklung (Zahndurchbruchzeiten s. Abb. 2.3), Zahnstellung, Karies. x Inspektion der Tonsillen (pathologische Befunde und ihre Bedeutung S. 329). Elemente der klinischen Untersuchung des Abdomens (Befunde, ihre Bedeutung und weiterführende diagnostische Maßnahmen S. 434): x Inspektion. x Palpation. n Beachte: Je kleiner das Kind um so zarter palpieren! Praktisches Vorgehen bei Leber und Milz s. Abb. 2.4. x Perkussion. x Auskultation. x Rektale Untersuchung bei V. a. Obstipation, Megakolon, Tumor, Appendizitis, Invagination. Untersuchung der Lymphknoten: x Lymphknotenstationen s. Tab. 2.3 und Tab. 11.4, S. 211.

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Milchzähne

Dauerzähne

6. – 8. Monat 8. – 12. Monat 16. – 20. Monat 12. – 16. Monat 20. – 30. Monat

II III

I

1

6. – 8. Jahr 7. – 9. Jahr 2

9. – 13. Jahr

3

9. – 12. Jahr

4

IV

5

V

10. – 14. Jahr

6

5. – 8. Jahr (6-Jahr-Molar)

7

10. – 14. Jahr (12-Jahr-Molar)

8

16. – 40. Jahr (Weisheitszahn)

Abb. 2.3 Schema der Zahndurchbruchszeiten (nach Rossi)

2 Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

a

Abb. 2.4 Palpation von Leber (a) und Milz (b) bei einem Kleinkind; durch vorsichtiges Palpieren der Bauchwand (mit warmen Händen!) nähert man sich jeweils von unten dem Leberrand bzw. Milzrand und versucht diesen jeweils zu ertasten

b

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2

2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

Tabelle 2.3 . Untersuchung der Lymphknoten y

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zervikal nuchal retroaurikulär supraklavikulär axillär inguinal

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Beurteilung von y

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x x x x x x

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Tastbarkeit Größe Konsistenz Verschieblichkeit Schmerzhaftigkeit Ausbreitungen über mehrere LK-Stationen

Pathologische Befunde häufig in Verbindung mit Infektionen (S. 695) meist beidseitig (pathologische Tastbefunde von Lymphknoten und ihre Bedeutung s. Tab. 11.5, S. 212); eine einseitige deutliche Schwellung besteht bei V. a. Lymphadenitis (S. 714), selten in Verbindung mit malignen Erkrankungen (Persistenz, Progredienz). n Beachte: Bei gesunden Kleinkindern sind sehr häufig Lymphknoten zu tasten, insbesondere zervikal und inguinal. Sie bedürfen keiner Therapie. Supraklavikulär tastbare Lymphknoten sind hingegen sehr verdächtig auf maligne Erkrankungen (v.a. Lymphom). Elemente der klinischen Untersuchung des Genitales: n Vorbemerkung zur Indikation: – Die Untersuchung des Genitales erfolgt bei jedem Neugeborenen zur Überprüfung von Anzeichen von Intersexualität (intersexuelle Stadien nach Prader S. 677) bzw. Fehlbildungen der ableitenden Harnwege und des Genitales (z.B. Hodenhochstand, Phimose u. a.). – Bei Elektivaufnahmen (S. 42) erfolgt die Untersuchung des Genitales dann, wenn der Aufnahmegrund in Zusammenhang steht mit dem Urogenitalsystem (z.B. Symptome diesbezüglich geäußert werden, (z.B. Probleme beim Wasserlassen, Stuhlgangprobleme) oder eine Fehlbildung bekannt ist. – Bei Aufnahme aufgrund eines Akutproblems oder eines echten Notfalls erfolgt die Untersuchung akut nur, wenn das Urogenitalsystem unmittelbar Bestandteil des akuten Problems ist, ansonsten später. – Besondere Situationen: V. a. sexuelle Misshandlung (S. 927) n Wichtig: Bei Jugendlichen Schamgefühl respektieren, Untersuchung des Genitales im Beisein dritter Personen. x Inspektion der Geschlechtsmerkmale; altersgemäße Sexualentwicklung S. 7. x Bei Jungen Inspektion und Palpation von Hoden und Penis (pathologische Befunde und weiterführende Diagnostik S. 824, evtl. Überweisung an den Urologen). n Beachte: Schmerzlose Hodentumoren können leicht übersehen werden. x Bei Mädchen Beurteilung von Labien, Introitus vaginae et urethrae, Hymen, Fluor (bei Auffälligkeiten Überweisung an den pädiatrisch erfahrenen Gynäkologen). Elemente der Untersuchung des Nervensystems: x Neugeborene und Säuglinge: Untersuchung von Symmetrie- und Spontanbewegungen, Greif-, Haltungs- und Stellreflexe (S. 11), Muskeltonus (Apgar-Score S. 236). x Klein- und Schulkinder: – Meilensteine der psychomotorischen Entwicklung (S. 8). – Muskelkraft und -tonus (Tab. 2.4). x

n

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Lymphknotenstationen

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Tabelle 2.4 . Skalen zur Quantifizierung der Muskelkraft (aus Grehl H, Reinhardt F. Checkliste Neurologie. 3. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 2005) y

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MRCS y

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PG

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Bedeutung y

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0

0

keine Muskelaktivität (Plegie)

1

1

Muskelzuckung ohne Bewegungseffekt

2

2

Bewegung unter Ausschaltung der Schwerkraft möglich

3

3

Bewegung gegen die Schwerkraft möglich

4

4

Bewegung gegen mäßigen Widerstand möglich

4–5

5

Bewegung gegen deutlichen Widerstand möglich

5

6

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normale Kraft y

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MRCS = medical research council scale; PG = Paresegrad

– Koordination von Bewegungen und Gleichgewicht s. Tab. 2.10 (S. 55). – Muskeleigenreflexe s. Tab. 2.6.

Tabelle 2.5 . Untersuchung von Bewegung und Gleichgewicht (ab dem 6. Lj.) y

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Test y

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Ausführung y

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

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2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

Beobachtung y

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Motoskopie

spontanes Sitzen, Stand, Gang, Bewegung

Durchführbarkeit, Sicherheit, Gleichmäßigkeit, Symmetrie

Romberg-StandVersuch

mit offenen und geschlossenen Augen. Stehen mit geschlossenen Füßen, Arme waagrecht nach vorn halten

Schwanken nach Augenschluss und Absinken eines Armes?

Einbeinstand und -hüpfen

ab 5. Lj. 10–12 s auf einem Bein Durchführbarkeit beiderseits, Symmetrie stehen, bzw. 9–10x hüpfen; ab 7.–8. Lj. i20 s stehen, bzw. i20x hüpfen

Gangbild

Seiltänzergang, Hackengang, Zehengang

Durchführbarkeit, Symmetrie

Finger-NaseVersuch

Augen schließen, Zeigefingerspitze nach weitem Bogen auf Nasenspitze drücken

Durchführbarkeit beiderseits, Symmetrie

Diadochokinese

Rasches Drehen der Hände

Durchführbarkeit beiderseits (oft erst ab Schulalter!), Symmetrie

Fingerabzählversuch

Einzelne Finger beider Hände tippen abwechselnd auf Daumenspitze derselben Hand

Durchführbarkeit, Symmetrie

Knie-SchienbeinVersuch

Ohne Augenkontrolle Ferse auf gegenseitigem Schienbein hinabfahren

Durchführbarkeit beiderseits, Symmetrie

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2

2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

Beachte Besonderheiten bei Kindern: Angst der Kinder führt zu Verspannung und lässt u.U. den Reflex nicht auslösen. Bei Neugeborenen genügt meist der Anschlag der Fingerkuppe. Ab dem Säuglingsalter zartes Klopfen mit weichem Reflexhammer, später Klopfstärke in Abhängigkeit von der Körpermasse des Kindes. Bei größeren Kindern mit unsicher auslösbaren Patellarsehnen-Reflexen Jendrassik’scher Handgriff während des Auslösens des Reflexes (Patient zieht stark an seinen ineinanderverschränkten Händen).

n

Tabelle 2.6 . Untersuchung der klinisch wichtigsten Muskeleigenreflexe y

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Reflex y

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Auslösung y

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Reflexantwort y

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Basisuntersuchung: Trizepsreflex (TSR); Segment C7–C8

x

Bizepsreflex (BSR); Segment C5–C6

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Schlag auf die Sehne des M. quadriceps unterhalb der Kniescheibe bei gebeugtem Knie

x

Achillessehnenreflex (= ASR, Gastroknemiusreflex ); Segment S1–S2

x

Schlag auf das distale Radiusende bei leicht gebeugtem und proniertem Unterarm

x

Patellarsehnenreflex (= PSR, Quadrizepsreflex); Segment L3–L4

x

Schlag auf die Sehne des M. biceps brachii bei gebeugtem Ellenbogen

x

Brachioradialisreflex (= Radiusperiostreflex, RPR); Segment C5–C6

x

Schlag auf die Sehne des M. triceps oberhalb des gebeugten Ellenbogens

x

Schlag auf die Sehne des M. gastrocnemius (= Achillessehne)

x

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x

Streckung im Ellenbogen

x

Beugung im Ellenbogen

x

Beugung im Ellenbogen

x

Streckung im Kniegelenk

x

Plantarflexion des Fußes

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erweiterte Untersuchung: Trömner-Reflex; Segment C7–C8

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AdduktorenReflex; Segment L2–L4

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Schlag auf die Adduktorensehne oberhalb des Epicondylus medialis femoris

x

Tibialis-posterior-Reflex*; Segment L5

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Schlag von volar gegen die Fingerendglieder

x

Schlag auf die Sehne des M. tibialis posterior hinter dem Innenknöchel

x

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Beugung der Fingerendglieder

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Adduktion des Beines

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Supination des Fußes

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* Nur inkonstant auslösbar, ein Ausfall kann nur gewertet werden, wenn der Reflex auf der Gegenseite eindeutig erhältlich ist

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Tabelle 2.6 . Fortsetzung y

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Beurteilung: x gesteigerte Reflexantwort (verbreiterte Reflexzone) p Hinweis auf zentrale Parese = Pyramidenbahnschädigung (1. Neuron). x abgeschwächte/ausgefallene Reflexantwort p Hinweis auf periphere Parese = Schädigung peripherer Nerven oder der a-Motoneurone oder der Muskeln (2. Neuron). n Beachte: Reflexniveau individuell unterschiedlich und von der Situation abhängig. Oftmals wesentlich besseres Ergebnis bei Kontrolle in entspannter Atmosphäre. y

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Hinweis: Trömner-, Adduktoren- und Tibialis-posterior-Reflex werden in der Pädiatrie nur selten getestet.

Fremdreflexe: s. Tab. 2.7. Beachte: S. Hinweise zur Beurteilung der Muskeleigenreflexe S. 52.

x

n

Tabelle 2.7 . Untersuchung der klinisch wichtigsten Fremdreflexe y

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rasches Bestreichen der Bauchhaut von lateral nach medial

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Reflexantwort

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Verschiebung von Bauchhaut und Nabel zur gereizten Seite

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2

2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

Beachte: Einem beidseitigen Ausfall der Bauchhautreflexe allein kommt bei schlaffen adipösen Bauchdecken keine pathologische Bedeutung zu. Darüber hinaus sind bei 10–20 % der Gesunden keine Bauchhautreflexe auslösbar. n

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Hochsteigen des Hodens auf der gereizten Seite

x

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sichtbare Kontraktion des Anus

x

Bestreichen der Haut an der proximalen Oberschenkelinnenseite oder Kneifen in die proximalen Adduktoren

x

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Bestreichen der perianalen Haut

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KremasterReflex

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Analreflex

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Beurteilung: x abgeschwächte/ausgefallene Reflexantwort p Hinweis ipsilaterale zentrale Parese x segmental abgeschwächte/ausgefallene Reflexantwort p Hinweis auf lokalen Krankheitsprozess der BWS, z. B. Bandscheibenvorfall oder Tumor. n Beachte: Reflexniveau individuell unterschiedlich und von der Situation abhängig. Oftmals wesentlich besseres Ergebnis bei Kontrolle in entspannter Atmosphäre.

53

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2

2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung Pyramidenbahnzeichen: s. Tab. 2.8.

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Tabelle 2.8 . Pyramidenbahnzeichen y

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Pyramidenbahnzeichen y

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pathologische Reaktion y

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tonische Dorsalextension der Großzehe n Hinweis: Erst ab Ende 2. Lj. als pathologisch zu werten

Bestreichen des lateralen Fußrückens von proximal nach distal Kneifen in die Wade kräftiges Bestreichen der Schienbeinkante von proximal nach distal

x

y

y

Bestreichen der lateralen Fußsohle von proximal nach distal

x

OppenheimZeichen )

x

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x

Gordon-Zeichen

x

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x

ChaddockZeichen

x

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Babinski-Zeichen

x

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Auslösung

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Beurteilung: Positive Pyramidenbahnzeichen sprechen für eine ipsilaterale zentrale Parese.

Sensibilitätsprüfung s. Tab. 2.9.

x

Tabelle 2.9 . Sensibilitätsprüfung y

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Was? y

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wodurch? y

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Oberflächensensibilität

Berührung der Haut mit Wattetupfer

Spitz-Stumpf-Testung

Berührung der Haut mit beiden Enden eines abgebrochenen Holzspatels

Temperatur

warmes und kaltes Wasser in Glasgefäßen unterscheiden lassen

Tiefensensibilität

Vibration (Stimmgabel auf Knochen aufsetzen), Graphästhesie (geschriebene Buchstaben erkennen), 2-Punkt-Unterscheidung, Gelenkstellung angeben lassen

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Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

2 Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2.2 Allgemeine körperliche Untersuchung N. ophthalmicus C2 N. maxillaris N. mandibularis

C2 C3

C3

C4 Th2 Th3 Th4 Th5 Th6 Th7 Th8 Th9 Th10 Th11 Th12

C5

C6 Th1 L1 S2

C6 C7 C8

L3

C8

L1 L2

Th1

S5 S4

L3

L2 C7

C5

C4

S3 L4

S2 S1

L4 L5 L5

S1

S1

L4 L5

Abb. 2.5 Sensible periphere (linke Körperhälfte) und radikuläre (rechte Körperhälfte) Innervationsgebiete Prüfung der Hirnnerven (s. Tab. 2.10).

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Tabelle 2.10 . Prüfung der Hirnnerven y

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Untersuchungen/Befunde y

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N. olfactorius (I)

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N. opticus (II)

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N. oculomotorius (III)

x x x

N. abducens (VI)

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Geruchsprüfung (ab Schulalter), Riechsubstanz bei abwechselnd geschlossenem Nasenloch anbieten (Vanille, Pfefferminz) Visusprüfung u. a. ophthalmologische Untersuchungen s. Kapitel Sehstörungen S. 684 pathologische Lichtreaktion (symmetrisch?) Pupillen mydriatisch (starr, asymmetrisch?) Auge steht nach außen, unten, Oberlid hängt Auge steht nach innen

55

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2

2.3 Punktion peripherer Venen

Tabelle 2.10 . Fortsetzung y

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Hirnnerven y

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N. trochlearis (IV)

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N. trigeminus (V)

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x

N. facialis (VII)

x

x

N. statoacusticus (N. vestibulocochlearis, VIII)

x

x x

N. glossopharyngeus (IX), N. vagus (X)

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N. accessorius

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N. hypoglossus

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Doppelbilder bei Blick nach unten Sensibilitätsstörungen der Gesichtshaut je nach betroffenem Ast Geschmacksstörungen der vorderen Zunge Lähmung des M. masseter bei III. Ast Kornealreflex abgeschwächt bei I. Ast periphere Lähmung: einseitige Gesichtsmuskulaturlähmung mit Stirnmuskulatur zentrale Lähmung: einseitige Lähmung ohne Stirnmuskulatur (wird von der anderen Seite mitversorgt) Hörprüfung (s. unter Hörstörungen S. 320) und Gleichgewichtsprüfung (s. unter Koordination S. 51) pathologisch Schwindelgefühl Nystagmus: Augenzittern bei Nachblicken Gaumensegelparese Heiserkeit Parese des M. sternocleidomastoideus (KopfseitwärtsDrehung) und M. trapezius (Hochziehen der Schulter) Deviation der Zunge zur gelähmten Seite

Meningismuszeichen S. 721: Bei allen fieberhaften Infekten untersuchen. Tetaniezeichen: – Trousseau-Zeichen: Druck auf den Oberarm p Pfötchenstellung der Hand. – Fibularisphänomen: Beklopfen des N. fibularis hinter dem Wadenbeinköpfchen p Hebung und Pronation des Fußes. – Chvostek-Zeichen: Beklopfen des Fazialisstammes vor dem Kiefergelenk p Zucken einer Gesichtshälfte ( n Beachte: Häufig auch bei vegetativ instabilen Kindern). Elemente der Untersuchung des Bewegungsapparats: x Inspektion der Wirbelsäule hinsichtlich Fehl- und Missbildungen, Beweglichkeit, Becken-Schiefstand (Haltungsstörungen S. 574). x Untersuchung der Hüftgelenke S. 566. x Inspektion der Extremitäten bzgl. Symmetrie, Achsenstellung (Beinachsenfehlstellungen S. 573), Beinlängenvergleich, Schwellungen, Knochendicke, Verformungen (Erkrankungen der Knochen S. 562), passive und aktive Beweglichkeit der Gelenke (rheumatische Erkrankungen S. 551). x

x

n

2.3 Punktion peripherer Venen Indikationen .............................................................................................................. n n n

56

Gewinnung von Blutproben für diagnostische Zwecke. Applikation von Medikamenten und Infusionstherapie. Verabreichung von Kontrastmittel bzw. Isotopen für bildgebende Untersuchungen.

Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Material ..............................................................................................................

Blutentnahme: z. B. 1er-Stahlkanüle (20 G). Blutröhrchen s. Tab. 2.11.

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Tabelle 2.11 . Röhrchen für Blutabnahme y

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Plastikkügelchen

klinische Chemie, Serologie, Kreuzprobe, Medikamentenspiegel

EDTA

Blutbild, Chromosomenanalyse, DNA-Analyse, Medikamentenspiegel aus Vollblut, Blutgruppenbestimmung

Na-Zitrat 3,8 %

BSG (0,4 ad 2 ml), Gerinnung (0,2 ad 2 ml)

Na-Heparin

Blutgasanalyse + Elektrolytbestimmung (ionisiertes Ca++), HLA-Typisierung, Chromosomenanalyse

Na-Fluorid y

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Laktat y

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Beachte: Blut ist insbesondere bei kleinen Kindern wertvolles biologisches Material (gesamtes Blutvolumen 90 ml/kg!). Es muss daher sorgsam und sparsam damit umgegangen werden. Im Zweifelsfall Rückfrage im Labor über Abnahme- und Einsendemodus! n

n

Applikation von Medikamenten oder Infusion: x Butterfly-Stahlkanüle: Je nach Alter 19 (großes Kind), 21, 23 oder 25 (Frühgeborenes). – Vorteil: Punktion mit steifer Kanüle einfacher. – Nachteil: Höhere Perforationsgefahr, dadurch geringere Haltbarkeit bei Dauerinfusion. x Verweilkanüle aus Plastik: – Vorteil: Geringere Perforationsgefahr, daher längere Verweildauer möglich. – Nachteile: Plastikkanülen sind biegsam, etwas geringere Kontrolle der Einstichstelle.

Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2

2.3 Punktion peripherer Venen

Maßnahmen zur Stressminimierung für das Kind .............................................................................................................. n n n n

n

So zügig wie möglich arbeiten. Kleinkinder und Schulkinder wahrheitsgemäß auf den Stich vorbereiten. Vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern gute Fixierung durch eine 2. Person! Beruhigung des Kindes so gut wie möglich, falls möglich lokale Analgesie mit Emla-Pflaster. Cave: Bei einem ateminsuffizienten Kind (z. B. bei schwerem Pseudokrupp) besteht die Gefahr des Atemstillstandes bei Erregung. Im Zweifelsfall, wenn möglich, zuwarten, ansonsten vorbereitet sein (im Extremfall Reanimationsbereitschaft).

Lokalisationen geeigneter Venen s. Abb. 2.6 .............................................................................................................. n

Tipp: x Vermeiden Sie das Legen einer Verweilkanüle in Gelenknähe; wenn dies nicht möglich ist, fixieren Sie die Extremität gut (z.B. Schienung). x Wenn Sie Zweifel haben, ob Sie eine Arterie oder Vene punktiert haben, machen Sie eine Blutgasanalyse auf pO2. Beim Anspülen einer arteriellen Leitung blasst die Hautfarbe distal von der Insertionsstelle außerdem ab.

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2.3 Punktion peripherer Venen

Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2

V. temporalis superficialis

a

V. supratrochlearis

V. facialis V. jugularis externa

V. cephalica V. basilica

V. basilica

V. cubitalis

V. cephalica

Unterarmvenen

venöser Handrückenplexus

V. femoralis

V. saphena magna

V. supratrochlearis

venöser Fußrückenplexus

b

V. temporalis superficialis V. occipitalis

V. facialis

c

V. auricularis posterior

V. saphena parva

V. jugularis externa

Abb. 2.6 Zur Venenpunktion und Infusion geeignete Venen x

Klären Sie bei Punktion einer Kopfvene die Eltern darüber auf, dass nicht „in den Kopf“ gestochen wird und diese Maßnahme bei jungen Säuglingen oft die größte Chance auf Erfolg bietet und für das Kind meist auch die weniger schmerzhafte Methode ist.

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Punktion .............................................................................................................. n n

n

n

Zum Eigenschutz (HIV-, Hepatitisrisiko) Handschuhe anziehen. Vorbereitung der Punktionsstelle: x Extremität vor der Punktion gut anwärmen, eventuell vorsichtig mit dem Finger beklopfen. Bei Frühgeborenen ist manchmal Transillumination mit einer Kaltlichtquelle von Vorteil. x Stauung der Venen mit Druck unterhalb des diastolischen Blutdrucks durch eine Bandage oder (besser) durch eine Hilfsperson. Die Stauung nicht zu lange aufrechterhalten p Schmerzen und Hämolyse (Hyperkaliämie). x Bei Punktion einer Kopfvene kann durch Druck auf die Vene herzwärts eine Stauung der Vene erreicht werden. Desinfektion der Punktionsstelle mit 70 % Alkohol und sterilem Tupfer, ausreichende Einwirkzeit von ca. 30 sek einhalten! Punktion (vgl. Abb. 2.6, Abb. 2.7 und Abb. 2.8): x Einstichstelle durch die Haut einige Millimeter distal der Punktionsstelle der Vene (reduziert Gefahr des „Leckens“, so wie späterer Infektionen; erhöht mögliche Verweildauer von Plastikkanülen). x Zügig durch die Haut stechen, danach die Nadel langsam vorschieben. x Sobald Blut kommt, Stahlnadel vorsichtig noch einige Millimeter in den Venenverlauf vorschieben, Mandrin der Plastikkanüle wenige Millimeter zurückziehen und Verweilkanüle vorsichtig möglichst weit vorschieben. x Stauung der Extremität beenden. x Bei Verweilkanüle Injektion einer kleinen Dosis von 0,9 % NaCl-Lösung, um intravasale bzw. intravenöse Lage der Kanüle zu beweisen.

2 Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2.3 Punktion peripherer Venen

Abb. 2.7 Venöse Punktion

Abb. 2.8 Einstichstelle bei peripherer venöser Punktion

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2

2.3 Punktion peripherer Venen

Hinweis: Bei derber Haut kann die Oberhaut mit einer Lanzette „vorgestochen“ werden, dies erleichtert den Einstich mit der Verweilkanüle. Tipp: x Punktieren Sie bei der Blutentnahme sehr zarte Venen mit dünner, aber nicht zu dünner Nadel (z.B. 1er-Nadel [20 G]). Eventuell kann der Konus vorher abgebrochen werden, um die Gerinnung im Konus zu verhindern. x Aus sehr zarten Venen ist eine Blutentnahme mit Butterfly und unter Sog (geschlossenes System) meist nicht zielführend. Besser: Tropfen lassen! x Schreien erhöht den Druck in den Kopfvenen. Beruhigen Sie den Säugling während der Blutgewinnung daher nicht, dies beschleunigt die Prozedur. x Kein Rückstrom von Blut kommt vor bei schlecht gefüllten Venen und Vasospasmus. Versuchen Sie, die Kanüle unter vorsichtigem Anspülen mit 0,9 % NaCl weiter vorzuschieben. x Wenn Sie die Vene durchstochen haben, ziehen Sie die Kanüle vorsichtig millimeterweise zurück bis Blut kommt, schieben Sie dann die Plastik-Kanüle neuerlich vorsichtig vor, evtl. unter vorsichtiger NaCl-Spülung. x Sie haben ein Medikament versehentlich intraarteriell verabreicht: Spülen Sie reichlich mit 0,9 % NaCl zur Medikamentenverdünnung (cave: Luft!), entfernen Sie danach die Kanüle. n

n

Fixierung einer Verweilkanüle .............................................................................................................. n

n

n

n

n

n

Zur Vermeidung eines Extravasates ist eine gute Fixierung notwendig (Technik s. Abb. 2.9). Die Einstichstelle soll durch das Pflaster nicht überdeckt werden, da eine visuelle Kontrolle (z. B. Rötung als Hinweis auf eine Infektion) ständig erforderlich ist! Alternativ durchsichtiges Fixationspflaster. Zusätzlich immer Fixierung der Leitung in einer Sicherheitsschleife. Eine Verweilkanüle nach Medikamentenapplikation (ohne Dauerinfusion) mit Kochsalzlösung (0,9 %) füllen. Bei sehr lebhaften Kindern ist es erforderlich, den i. v. Zugang zusätzlich zu sichern (z.B. durch Umwickeln mit halbelastischer Binde [Fixomull]). Verweilkanülen am Kopf werden mit einem speziellen Kopfverband oder mit Fixomull gesichert (Knoten unter dem Kinn, bzw. Umwickelung des Kinns). Tipp: Lässt sich die Kanüle nach der Fixierung nicht mehr spülen, wurde sie beim Fixieren vermutlich abgeknickt! Öffnen Sie die Fixierung vorsichtig, beseitigen Sie den Knick, machen Sie einen erneuten Spülversuch und fixieren Sie neu.

Abb. 2.9 Fixierung eines venösen Zugangs am Kopf eines Säuglings; der Verband soll verhindern, dass die Leitung vom Kind selbst oder durch andere versehentlich entfernt wird; eine Verlängerung (in diesem Fall hinter dem linken Ohr) ermöglicht die unkomplizierte Applikation von i. v.-Medikamenten und Infusionen

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Komplikationen .............................................................................................................. n

n

n

n

n

Phlebitis: n Beachte: Plastikkanülen haben dieselbe Potenz, Infektionen auszulösen wie zentrale Venenkatheter. Deswegen tägliche Kontrolle der Einstichstelle auf Rötung oder Phlebitis! Bei Rötung Kanüle entfernen! Paravasat: Gangrän (z. B. durch Na-Bikarbonat, TRIS-Puffer, Zytostatika), subkutane Verkalkungen (durch Kalzium oder fetthaltige Lösungen). Maßnahme: Spezielle Maßnahmen (Adrenalin-Umspritzung, Steroid etc.) haben sich als nicht zielführend erwiesen. Wichtig ist die tägliche Kontrolle des Areals und ggf. chirurgische Intervention (Nekrektomie, plastische Deckung). Paravasat durch Zytostatika s. S. 796. Hämatom: Maßnahme: Unmittelbar nach Entstehung Druckverband zur Verhinderung weiterer Blutung. Später Umschläge mit Burow-Alkohol und heparinhaltiger Salbe. Venöser Spasmus: Maßnahme: Zunächst abwarten. Ein venöser Spasmus löst sich meist spontan nach einigen Minuten. Die Entfernung der Kanüle ist nur selten erforderlich. Luftembolie (Gefahr vor allem bei Punktion herznaher Venen, S. 68, sehr seltene Komplikation, bei bis zu 10 ml Luft keine klinischen Symptome zu erwarten): x Maßnahme: Bei entsprechender klinischer Symptomatik Sauerstoffgabe. n Hinweis: Prophylaxe durch Kopftieflagerung bei Punktion herznaher Venen.

2 Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2.4 Kapillare Blutentnahme

2.4 Kapillare Blutentnahme Indikationen .............................................................................................................. n

n n

n n n n n

Blutgasanalyse (BGA): Zur Überwachung respiratorischer und metabolischer Störungen, allerdings sind lediglich der pCO2, der Base Excess und der pH zuverlässig zu bewerten, wenn zuvor das Hautareal, aus dem die Blutprobe entnommen wird, gut gewärmt ist; der pO2 ist unzuverlässig. Elektrolytbestimmung (Na, K, Ca). Blutzucker-(BZ-)Bestimmung (zur Überwachung einer Hyper- oder Hypoglykämie). Blutbild (BB). Stoffwechselscreening (Neugeborenen-Screening). Bilirubinbestimmung. CRP-Bestimmung im Rahmen der Infektionsdiagnostik. Bedside-Test bei Bluttransfusion.

Kontraindikationen .............................................................................................................. n

Hämophilie A und B.

Material .............................................................................................................. n n

Sterile Einmallanzetten, Hautdesinfektionsmittel, Tupfer. Heparinisierte Glaskapillaren für BGA und Elektrolytbestimmung, NatriumfluoridRöhrchen für BZ, EDTA-Röhrchen für BB, für Guthrie-Test und TSH-Bestimmung bzw. andere Stoffwechseltests genormte Filterpapiere.

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

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2.5 Intrakutane, subkutane und intramuskuläre Injektion

Punktionsstellen .............................................................................................................. n

n

Neugeborene und Säuglinge: Fußsohle am medialen oder lateralen Teil der Ferse (s. Abb. 2.10). Ab Kleinkind: Seitliche Fingerkuppe des 3., 4. und 5. Fingers oder Ohrläppchen.

Punktion .............................................................................................................. n n n n

n n n

Lokaldesinfektion. Einmal beherzt zustechen, damit man nicht mehrfach stechen muss. Ersten Bluttropfen abwischen und zügig das Blut in die Kapillare aufnehmen. Haut nicht zu stark quetschen, da sonst Gefahr der Hämolyse p verfälschte Werte bei Blutbild und Elektrolyten (Kalium erhöht). Bei einer BGA darauf achten, dass keine Luft in der Kapillare ist. Anschließend ausreichende Blutstillung! Achten Sie bei der Punktion darauf, dass Sie nicht in den Knochen stechen (Osteomyelitisgefahr!!!) sondern im Gewebe bleiben. Falten Sie dazu das Gewebe durch seitlichen Druck auf.

Abb. 2.10 Kapilläre Blutentnahme

Komplikationen .............................................................................................................. n n

n n

Hämatome (bei häufigen Abnahmen). Schlechte Beurteilbarkeit aufgrund der Abnahmeschwierigkeiten z. B. bei verzögerter Rekapillarisierungszeit. Hämolyse durch zu starkes Quetschen. Selten Infektion (Osteomyelitis). Zur Vermeidung s. o.

2.5 Intrakutane, subkutane und

intramuskuläre Injektion

Intrakutane Injektion .............................................................................................................. n n

62

Indikationen: Mendel-Mantoux-Test (S. 711), evtl. Allergietestung. Durchführung: x Mit 1-ml-Spritze und Kanülen (26–29 G), bzw. Tuberkulinspritze. x Haut straffen, Nadel ganz oberflächlich flach in die Kutis einstechen (Winkel 20h), Nadelschliff nach oben gerichtet.

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x x x

Achtung, dass die Nadel beim Einspritzen nicht „herausgedrückt“ wird. Einspritzen von meist 0,1 ml i. c. Am Einstichort sollte eine weiße Quaddel entstehen. Bei Hauttestung Markierung der Injektionsstelle!

Subkutane Injektion .............................................................................................................. n

n n

n

Indikationen: x Verabreichen von Insulin, Wachstumshormon, Heparin und anderen Medikamenten wie z. B. Suprarenin; Hyposensibilisierung. Bevorzugte Injektionsorte: Oberschenkel, Oberarm, Bauchhaut. Durchführung: x Nach Hautdesinfektion Hautfalte abheben. x Mit Subkutannadel (45h bei längerer, 90h mit sehr kurzen Kanülen) einstechen und aspirieren. x Wenn keine Blut-Aspiration p Injektion. Hinweis: Bei regelmäßiger Gabe Injektionsorte wechseln!

Intramuskuläre Injektion .............................................................................................................. n

n n

n

Indikationen: Impfungen, (Vitamin-K-Gabe in verschiedenen Ländern), Prämedikation, Verabreichung verschiedener Medikamente wie z. B. Analgetika, Antibiotika, Testosteron-Depotpräparate u. a. Kontraindikationen: Thrombopenie, Hämophilie, Cumarin-Therapie! Injektionsorte: Quadriceps femoris ventrolateral (s. Abb. 2.11), bei größeren Kindern insbesondere für Impfungen auch Oberarm (M. deltoideus). Die intraglutäale (ventroglutäale) Injektion wird für Kinder generell nicht mehr empfohlen (vereinzelt Läsionen d. N. ischiadicus!), sie sollte als Alternative erst etwa ab dem 10. Lebensjahr in Erwägung gezogen werden. Durchführung: x Muskelwulst fassen, desinfizieren, Nadel annähernd senkrecht einstechen und aspirieren. x Wenn keine Blut-Aspiration p Injektion. n Cave: Ungenügende Desinfektion kann einen Spritzenabszess verursachen!

2 Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2.5 Intrakutane, subkutane und intramuskuläre Injektion

Abb. 2.11 Injektion in den Quadriceps femoris

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Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

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2.6 Blasenkatheterisierung

2.6 Blasenkatheterisierung Transurethraler Blasenkatheter .............................................................................................................. n

n

n

n

n

64

Indikation: x Uringewinnung zum Nachweis von Leukozyten, Erythrozyten, Zylindern bei V. a. Harnwegsinfektion, Isolierung von Erregern einer Harnwegsinfektion. x Harnableitung bei Intensivpatienten oder postoperativ zur exakten Bilanzierung. n Hinweis: Die Blasenkatheterisierung ist in jedem Alter möglich, erfordert aber bei Neu- und insbesondere Frühgeborenen Erfahrung! (Ostium urethrae bei Mädchen nicht sichtbar.) Komplikationen: Harnwegsinfektion, Urethrastriktur (bei lange liegendem Katheter), Fehllage, Verletzungen. Material: Sterile Handschuhe, Desinfektionslösung (z. B. Betaisodona-Lösung), Katheter, Gleitmittel, sterile Kompressen, Urinableitsystem. Kathetergröße: Blasenkatheter sind in verschiedenen Größen (6–30 Charrière) und verschiedenen Längen (10–40 cm) verfügbar. Als Einmalkatheter werden eher kürzere Katheter verwendet, als Dauerkatheter längere (Fixierung am Oberschenkel). Die Dicke des Katheters orientiert sich am Alter des Kindes. x Säuglinge: 6 Charrière x Kleinkinder: 8 Charrière x Schulkinder: 10–12 Charrière x Weibliche Jugendliche/Erwachsene: 12–14 Charrière x Männliche Jugendliche/Erwachsene: 14–18 Charrière n Tipp: Um eine Entleerung neben dem Blasenkatheter zu vermeiden, sollten keine zu dünnen Katheter verwendet werden. Durchführung: x Steril arbeiten mit sterilen Handschuhen, ideal mit 2 Handschuhen an der arbeitenden Hand, 2. Handschuh nach Desinfektion ausziehen. x Genitale desinfizieren, z. B. mit Betaisodona-Lösung: – Bei Jungen unter 2 Jahren Präputium möglichst zurückschieben und Glans penis desinfizieren. n Cave: Bei Jungen unter 2 Jahren besteht oft noch eine Präputialverklebung oder eine Phimose. In diesen Fällen sollte das Zurückschieben der Glans penis unterbleiben! – Bei Mädchen Labien spreizen und zwei bis dreimal mit steriler Kompresse Genitale von vorn nach hinten desinfizieren, dabei jeweils frische Kompresse verwenden. x Katheter mit Gleitmittel einstreichen. x Vorsichtiges Einführen des Katheters möglichst mit steriler Pinzette. Bei Jungen wird dies durch leichtes Strecken des Penis erleichtert. n Hinweis: Bei jungen Mädchen ist das Ostium urethrae nicht sichtbar. Die Katheterisierung erfolgt unmittelbar ventral der Vaginalöffnung. x Auffangen des Urins in sterilem Gefäß, bei geplanter weiterer Ableitung Blockade des Ballons bei Ballonkathetern mit steriler NaCl-Lösung (das BlockadeVolumen ist abhängig von der Kathetergröße und am Katheter angegeben). Ballonkatheter nach Füllung des Ballons vorsichtig zurückziehen bis federnder Widerstand spürbar wird, Ballon liegt dann am Blasenboden. n Hinweis: Blockung des Katheters ab Säuglingsalter möglich. Für die Gewichtsklasse der Neugeborenen existieren keine blockierbaren Systeme (kleinste Größe 6 Charr.). Es werden stattdessen andere dünne Katheter (z.B. dünne Magensonden) verwendet, diese können auch liegen bleiben. x Sofort steriles Verbinden des Katheters mit Urinableitsystem.

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Suprapubische Blasenpunktion .............................................................................................................. n

n

n n

n

Indikation: x Zur sterilen Uringewinnung. x Zur Druckentlastung bei Blasenentleerungsstörungen (z.B. Urethralklappen). n Hinweis: Die Blasenpunktion ist in jedem Alter möglich. Insbesondere bei jungen Säuglingen besteht jedoch das Risiko eines zu tiefen Einstechens. Daher möglichst immer Ultraschall zur Abschätzung der Blasenfüllung und der richtigen Einstichtiefe. Kontraindikationen: Auf Grund der Gefahr einer Blutung sollte bei Thrombozytenwerten I 20000/ml und anderen schweren Gerinnungsstörungen nicht punktiert werden. Komplikationen: Harnwegsinfektion, Fistelbildung, Fistelinfektion. Material: Für die Punktion werden Einmalnadeln (z.B. 20 G), evtl. auch Verweilkanülen (keine Verletzungsgefahr nach Entfernen der Nadel) verwendet. Für Langzeitableitungen stehen eigene Systeme zur Verfügung (z.B. Cystofix). Durchführung: x Sonographie der Harnblase, dabei ausreichende Füllung feststellen (soll gut bis über Symphyse stehen). Emla-Pflaster an Punktionsstelle. x Desinfizieren der Punktionsstelle mit Alkohol, steril abtupfen. n Cave: – Kältereiz ist oft schon ausreichend, um eine Kontraktion der Harnblase und Miktion zu erwirken. – Nie Alkoholtupfer auf unreifer Haut Frühgeborener liegen lassen (Gefahr der Entstehung von Hautnekrosen). x Beine des Kindes in Froschposition fixieren. x Sterile Handschuhe anziehen. x Mit steriler Spritze und Nadel Nr. 1 (20 G) ca. 0,5 cm oberhalb des Symphysenrandes im 90-Grad-Winkel zur Bauchhaut eingehen (s. Abb. 2.12). x Während des Vorschiebens aspirieren bis Urin in die Spritze fließt. x Nicht zu viel Urin abziehen, da sonst Gefahr der Verletzung oder Perforation der hinteren Blasenwand besteht. 3–5 ml sind für Diagnostik einschließlich Kultur ausreichend! x Nach dem Herausziehen der Nadel mit sterilem Tupfer für eine Weile auf die Punktionsstelle drücken.

2 Ärztliche Routinemaßnahmen in der Pädiatrie

2.6 Blasenkatheterisierung

Symphyse

Abb. 2.12 Suprapubische Blasenpunktion

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.1 Punktion peripherer Arterien

3

Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.1 Punktion peripherer Arterien Indikationen .............................................................................................................. n n n

Monitoring von Blutgasen bei beatmeten Patienten. Invasive Blutdruckmessung bei Intensivpatienten. Abnahme größerer Blutmengen (z.B. bei Austauschtransfusion).

Relative Kontraindikationen .............................................................................................................. n n

Thrombozytopenie. Hämophilie.

Material .............................................................................................................. n n n

n

Sterile talkumfreie Handschuhe. 70 % Alkohol und sterile Tupfer zur Desinfektion. 0,45 % NaCl-Lösung zur Spülung und Dauerperfusion (Gemisch A. dest/NaCl 0,9 % im Verhältnis 1:1). Plastikkanüle: 25 er bei Neugeborenen, 23 er- bis 19 er-Kanüle bei Säuglingen bzw. Kleinkindern.

Punktionsstellen .............................................................................................................. n n

A. radialis, A. tibialis posterior oder A. temporalis superficialis (s. Abb. 3.1). Evtl. A. femoralis.

Punktion .............................................................................................................. n n

n n n n

Zum Eigenschutz (HIV-, Hepatitisrisiko) Handschuhe anziehen. Vorbereitung der Punktionsstelle: x Bei Bedarf Lokalisation der Arterie durch Transillumination mit Kaltlicht oder mit Gefäßdoppler. Analgesie durch Emla-Pflaster. Besonderheiten bei der Anwendung von Emla-Pflaster und -Creme bei Neugeborenen und Säuglingen s. S. 86. x Bei A. radialis Kollateralkreislauf der A. ulnaris überprüfen: Er ist in Ordnung, wenn das Abdrücken der A. radialis nicht zur Ischämie (Blässe) der Finger führt. x Desinfektion der Punktionsstelle mit 70 % Alkohol und sterilem Tupfer (ausreichende Einwirkzeit von ca. 1 min einhalten!). Sichere Fixation der Hand bzw. des Fußes zur Punktion. Bei Punktion der A. radialis leichte (!) Dorsalflexion der Hand (s. Abb. 3.2). Sorgfältige Palpation des Verlaufs der Arterie. Punktion der Arterie im Winkel von 10–15 Grad zur Hautoberfläche. Nadel langsam vorschieben; wenn Blut zurückfließt, Mandrin ziehen und Verweilkanüle vorsichtig und langsam (!) weiter vorschieben.

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n

Cave: Arteriospasmus – mit 0,45 % NaCl-Lösung mit 2-ml-Spritze freispülen. Offenhalten der Kanüle mit 0,45 % NaCl-Lösung, Flussrate mindestens 0,5 ml/h. Richtwerte der Flussrate: x Frühgeborene: 0,5 ml/h x Reife Neugeborene: 1 ml/h x Ältere Kinder: 1–5 ml/h.

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.1 Punktion peripherer Arterien

Abb. 3.1 Anatomische Lage zur Punktion geeigneter oberflächlicher Arterien

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.2 Zentraler Venenkatheter

Abb. 3.2 Arterielle Punktion

Fixierung und Sicherung des arteriellen Zugangs .............................................................................................................. n

n

n

Absolut sichere Fixation der Plastikkanüle wie bei einer venösen Venenverweilkanüle (s. Abb. 2.9, S. 60). Zusätzliche sichere Ruhigstellung des Hand- bzw. Sprunggelenks mit Schiene! Nach Möglichkeit Anschluss der Nadel an einen Druckmonitor mit engen Alarmgrenzen für diastolischen und systolischen Druck. Eine Diskonnektion (Blutungsgefahr) oder Verstopfen der Nadel wird dadurch über Druckalarm sofort erkannt. Ständige Beobachtung der Finger bzw. Zehen auf gute Perfusion!

Komplikationen .............................................................................................................. n

n n

n

n n

n

Thromboembolie, Vasospasmus: x Hautnekrosen: V.a. bei fälschlicherweise intraarteriell erfolgter Injektion. x Nekrose einzelner Finger: Prophylaktisch Kollateralkreislauf prüfen durch manuelles Abdrücken der zu punktierenden Arterie. Infektion (Gefahr geringer als bei venöser Verweilkanüle). Hämatom und Blutung: Durch Fehlpunktion oder unzureichende Sicherung des Zugangs. Schädigung eines peripheren Nervs: Zum Beispiel N. medianus bei Punktion der A. radialis, N. ulnaris bei Punktion der A. ulnaris, N. tibialis posterior bei Punktion der A. tibialis posterior. Pseudoaneurysma. Hinweis: Seltene Komplikation; durch sorgfältige Lokalisation der Arterie vermeidbar (keine Punktion auf „gut Glück“!). Hyper-, Hyponatriämie oder Hypervolämie durch ständiges Spülen der Nadel bei Frühgeborenen (daher Spülung immer nur mit kleinen Mengen).

3.2 Zentraler Venenkatheter Indikationen und Kontraindikationen .............................................................................................................. n

n

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Wichtig: Indikation sorgfältig stellen! Indikationen: x Sicherer venöser Zugang zur Applikation von Notfallmedikamenten bei Intensivpatienten. x Messung des zentralen Venendruckes. x Langzeitig erforderliche parenterale Ernährung oder Infusionstherapie. x Langfristig erforderliche Chemotherapie. x Zufuhr venenwandreizender Medikamente.

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n

Kontraindikationen: Thrombozytopenie I 20000/ml oder fibrinolytische Therapie! Beim Legen eines zentralen Venenkatheters kann die Punktionsstelle nicht komprimiert werden! Cave: Obere Einflussstauung (z.B. Mediastinaltumor)!

Material .............................................................................................................. n

Venenkatheterset, Staubinde, Desinfektionsmittel, evtl. Lokalanästhesie (z. B. Emla-Salbe; Besonderheiten bei der Anwendung von Emla-Pflaster und -Creme bei Neugeborenen und Säuglingen s. S. 86), für Einschwemmkatheter bei Frühgeborenen feine sterile Pinzetten, steriles Abdecktuch, sterile talkumfreie Handschuhe, als Spüllösung sterile NaCl-Lösung (für Frühgeborene in 2-ml-Spritze).

Punktionsstellen und ihre Besonderheiten (s. Abb. 3.3 und Abb. 3.4) .............................................................................................................. n

n

n

n

n

Hinweis: Bei allen Punktionsstellen ist die Lokalisierung mit Doppler-Sonde hilfreich. V. cubitalis: x Indikation: Vor allem bei Neu- und Frühgeborenen mit Einschwemmkatheter. x Vorteil: Einfacher komplikationsarmer Zugang. x Komplikationen: Nicht selten Thrombose der Kubitalvene. Katheter nimmt falschen Weg (Gegenseite, nach kranial etc.). V. subclavia: x Kontraindikation: Fibrinolytische Therapie, obere Einflussstauung. x Vorteile: Rasche Punktion, auch bei Schock zugänglich, keine Einschränkung der Beweglichkeit des Patienten. x Komplikation: Gefahr von Pneumothorax, Hämatothorax und Infusothorax, vor allem bei beatmetem Patienten. Vorsicht auch bei pulmonalen bzw. thorakalen Prozessen (z.B. Lymphom). x Nachteil: Beim Säugling schwierig zu legen. x Lagerung und Punktion: Flache Rückenlage mit Unterpolsterung der BWS, Wendung des Kopfes zur Gegenseite. Nadel in Klavikulamitte einführen und in Richtung auf den Oberrand des Sternoklavikulargelenkes vorschieben. V. jugularis interna: x Vorteil: Relativ geringe Komplikationsrate. x Lagerung und Punktion: In Kopftieflage lagern (bessere Venenfüllung, Verhinderung einer Luftembolie), Gesicht zur Gegenseite drehen. Punktion lateral der palpierten A. carotis, in Höhe des Kehlkopfes; evtl. zwischen den beiden Schenkeln des M. sternocleidomastoideus in 45 Grad zur Oberfläche einstechen. Oft wird die V. jugularis interna erst durchstochen, erst beim Zurückziehen der Nadel (ständiger Aspirationsversuch) kommt Blut. V. jugularis externa: x Vorteil: Relativ einfache Punktionstechnik, häufig noch zugänglich, auch bei Patienten mit Hypovolämie. x Nachteil: Beim Vorschieben des Katheters bleibt dieser häufig beim Eintritt in die V. subclavia hängen („halbzentrale Lage“). x Lagerung und Punktion: Kind in Tücher einschlagen, damit es Arme und Beine möglichst nicht bewegen kann und mit Polster unter der oberen Thoraxhälfte lagern. Der Kopf muss etwas überstreckt sein, Gesicht zur Gegenseite drehen. Die V. jugularis externa findet sich oberhalb der Klavikula, meist etwas lateral vom M. sternocleidomastoideus. In flachem Winkel einstechen.

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.2 Zentraler Venenkatheter

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.2 Zentraler Venenkatheter M. sternocleidomastoideus V. jugularis interna

Kehlkopf

Punktionsnadel V. subclavia V. jugularis externa Punktionsnadel Klavikula

Abb. 3.3 Zugang für einen Vena-subclavia- bzw. Vena-jugularis-interna-Katheter

M. scalenus anterior

Klavikula

V. jugularis interna

A. subclavia V. subclavia

Lunge

1. Rippe

Brustbeinausschnitt

n

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Abb. 3.4 Anatomie der V. subclavia und V. jugularis interna mit Zugangswegen

Vena femoralis: x Alternative Möglichkeit zu Jugularis- und Subklavia-Katheter. x Nachteil: Etwas höheres Infektionsrisiko durch mögliche Kontamination mit Harn und Stuhl. n Hinweis: Bei geplanter Herzkatheteruntersuchung Femoralvene nach Möglichkeit dafür „schonen“. x Durchführung: Bein nach außen rotieren, Arterie lokalisieren und medial der Arterie einstechen. Lage von Nerven und Gefäßen: von medial nach lateral Vene, Arterie, Nerv.

Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Anatomie

Schambein Leistenband

N. femoralis A. femoralis

Punktion

V. femoralis

45°

Abb. 3.5 Punktion der Femoralvene

Praktische Durchführung .............................................................................................................. n

n

Unbedingt (!) steril arbeiten: x Tragen von Mundschutz, Haube, sterilem Mantel, sterilen Handschuhen. x Abdecken der Umgebung mit sterilem Tuch. x Desinfektion mit Alkohol und sterilem Tupfer (Einwirkzeit mind. 30 sek). x Ultraschall-Doppler-Sonde steril verpacken bzw. desinfizieren! Vorgehen nach der Seldinger-Technik s. Tab. 3.1.

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.2 Zentraler Venenkatheter

71

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.2 Zentraler Venenkatheter

Tabelle 3.1 . ZVK-Implantation (Seldinger-Technik) y

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Seldinger-Draht vorsichtig vorschieben im rechten Vorhof durch Berührung Extrasystolen p etwas zurückziehen

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Spritze abziehen (cave: Luftembolie!) Seldinger-Draht einführen

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Aspiration von Blut (falls keine Aspiration möglich, Nadel unter Aspiration langsam zurückziehen, evtl. neu stechen)

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Punktion der Vene mit angesetzter Spritze (etwa zu 2/ 3 mit NaCl 0,9 % gefüllt)

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Nadel vorsichtig rausziehen, Führungsdraht bleibt in situ

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Tabelle 3.1 . Fortsetzung y

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Führungsdraht entfernen (cave: wieder Luftembolie!)

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Katheter über Führungsdraht einführen (vorher Länge abschätzen!)

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Spritze mit NaCl 0,9 % ansetzen, Blut aspirieren und dann mit Heparinlösung Katheter spülen p Röntgen-Kontrolle p Katheter verschließen oder Infusion anhängen p System steril verbinden

Anschließend gute Fixation des Katheters durch Fixationsnaht und sterilen Verband. Radiologische Lagekontrolle unmittelbar nach Legen des Katheters. (Idealerweise erfolgt die ZVK-Implantation unter Bildwandler-Kontrolle). x Kriterien zur Beurteilung der Katheterlage: – Verlauf. – Katheterspitze. – Optimal: Katheterspitze an der Einmündung der oberen Hohlvene (SVC) in den rechten Vorhof.

Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.2 Zentraler Venenkatheter

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.2 Zentraler Venenkatheter

Abb. 3.6 Röntgen-Thoraxaufnahme zur Kontrolle der ZVK-Lage. ZVK (hier Subklaviakatheter) regelrecht positioniert: Die Spitze liegt im rechten Vorhof

Abb. 3.7 Röntgen-Thoraxaufnahme zur Kontrolle der ZVK-Lage; a) ZVK liegt zu tief von * bis ** subkutaner Verlauf, Maßnahme: S. 75; b) ZVK liegt zu hoch, Spitze liegt etwa am Übergang der V. bronchiocephali in die V. superior, Maßnahme: S. 75; zusätzliche Magensonde und Trachealtubus a

b

Komplikationen s. Tab. 3.2 ..............................................................................................................

Tabelle 3.2 . Mögliche Komplikationen beim Legen eines zentralen Venenkatheters, Symptome und notwendige Maßnahmen y

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Verletzung benachbarter Arterien

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Verletzung von Pleura und/oder Lunge (und nachfolgender Pneumothorax oder Infusothorax)

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Maßnahmen y

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Aspiration von arteriellem Blut (im Zweifelsfall Blutgasanalyse und pO2-Bestimmung) Blutung Hämatombildung

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Symptome

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Husten Dyspnoe einseitige Thoraxexkursionen unterschiedlicher Auskultationsbefund über beiden Lungen

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Kompression engmaschige Blutdruck- und Hämatokritkontrolle bei thorakaler Lage Röntgenkontrolle

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bei Mantelpneumothorax abwartend (klinische und Röntgenkontrolle) bei ausgeprägtem Pneumobzw. Infusothorax evtl. einmaliges Abpunktieren von Luft bzw. Flüssigkeit ausreichend; ansonsten Anlegen einer Thorax-Saugdrainage erforderlich

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Komplikation y

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Symptome y

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Maßnahmen y

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Katheterfehllage: V. jugularis, Halsgefäße oder V. axillaris der Gegenseite, V. cava inf.

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akut sind keine Komplikationen zu erwarten, jedoch besteht ein erhöhtes Thromboserisiko für das betroffene Gefäß

x

Katheter kann bei dringlicher Indikation verbleiben, jedoch regelmäßige Kontrolle auf Durchgängigkeit (Aspiration, Spülung, evtl. Doppler-Sono); manchmal „rutscht“ der Katheter von selbst in die richtige Position bei Langzeitkathetern sollte der Katheter neu platziert werden

x

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zu tief im rechten Vorhof (evtl. mit Herzrhythmusstörungen, Herzwandperforation und Herzbeuteltamponade)

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je nach Komplikation Herzrhythmusstörung (Extrasystolen, Tachykardie) bzw. Zeichen einer verminderten Ventrikelfunktion (Low Cardiac Output)

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Katheterinfektion

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Thrombose

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Luftembolie (zur Prophylaxe bei Punktion herznaher Venen prinzipiell Kopftieflage)

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hörbares Luftansauggeräusch durch Nadel bzw. Katheter Dyspnoe Zyanose evtl. Bewusstlosigkeit

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Versuch einer Thrombusauflösung (0,5–1 ml einer rTPA-Lösung einspritzen, Katheter 1 h blocken, dann Aspirationsversuch) gelingt die Thrombusauflösung nicht, muss der Katheter entfernt werden (s. auch S. 76)

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Blutkultur aus Katheter und anderer Vene; ein identischer Keimnachweis in beiden Blutkulturen beweist eine Katheterinfektion p Katheter ziehen und Spitze zur bakteriologischen Untersuchung einschicken (antibiotische „Sanierung“ meist nur vorübergehend erfolgreich, Zeitgewinn aber möglich)

x

keine Aspiration und Spülung möglich ist die Spülung (aber nicht die Aspiration) möglich, weist dies auf einen flottierenden Thrombus an der Katheterspitze hin

x

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Fieber (z.B. nach dem Anspülen eines Langzeitkatheters) evtl. nicht oder schlecht spülbarer ZVK (bei infiziertem Thrombus) erhöhte Entzündungsparameter (v.a. CRP!) evtl. Rötung um die Eintrittsstelle

x

je nach Komplikation Katheter zurückziehen bzw. (bei Perforation und Herzbeuteltamponade) kardiochirurgische Intervention

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.2 Zentraler Venenkatheter

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sofortiger Verschluss/ Zuhalten der Nadel bzw. des Katheters bei klinischer Symptomatik Sauerstoffabgabe über Maske bzw. Nasenbrille

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Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.3 Einschwemmkatheter (Silastikkatheter) bei Frühgeborenen

Pflege des Katheters .............................................................................................................. n

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Täglich: x Überprüfung, ob Katheter weiterhin benötigt wird. x Überprüfung, ob Eintrittsstelle sich infiziert (Rötung, Schwellung). x Wechseln von Schlauchsystem, Verschlusskappen und Dreiweghähnen. Alle 2–3 Tage Verbandswechsel. Hygienisch einwandfreies Arbeiten beim Zuspritzen, Wechsel der Infusionsleitungen etc. Hinweis zum Vorgehen bei Thrombosierung: Es ist nicht erwiesen, dass der Zusatz von 1 IE Heparin/ml Infusionslösung das Thrombose- oder Infektionsrisiko senkt. Sollte ein Katheter thrombosiert sein, kein gewaltsames Anspülen! In diesem Fall kann – insbesondere bei Langzeit-Katheter (Broviac) – ein Lyse-Versuch mit rTPA (Aktilyse) unternommen werden: 0,5 mg rTPA auf 0,5 ml NaCl 0,9 % einspritzen, Katheter für 1 h verschließen, dann abziehen (s. auch Tab. 3.2).

3.3 Einschwemmkatheter (Silastikkatheter)

bei Frühgeborenen

Indikationen .............................................................................................................. n n n n

Intensivtherapie mit Mehrfachinfusionen. Schlechte Venensituation. Parenterale Ernährung. Nur zentral applizierbare Medika (z.B. Tris-Puffer).

Vorbereitung und Material .............................................................................................................. n

n

Vorbereitung: Abmessen der Länge mit Maßband entlang des vorgesehenen Verlaufs bis kurz vor den rechten Vorhof. Material S. 69; zusätzlich sterile Irispinzette oder feine gebogene Pinzette, Glukose 5 % zum Durchspülen des Katheters (vor Punktion!). Material steril richten und steril arbeiten wie bei den übrigen zentralen Gefäßkathetern.

Praktisches Vorgehen .............................................................................................................. n

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n

Bevorzugt Ellenbeuge als Punktionsort wählen. Beinvenen, wann immer möglich, vermeiden (Schädigung der Venenklappen). Genaue Inspektion beider Ellenbeugen: Über die V. cephalica lässt sich der Katheter oft schlecht vorschieben, er bleibt oft in der V. axillaris hängen. Daher zuerst immer die V. cubitalis oder V. basilica versuchen (vom Fuß über die V. saphena magna aus nur im Notfall)! Arm gut desinfizieren: Ellenbeuge gründlich mit Alkoholspray absprühen, mindestens 1 min einwirken lassen, Abtupfen und Trocknen, dann abdecken. Gut stauen, evtl. durch 2. Person (sterile Handschuhe!). Vene punktieren (s. Abb. 3.8a) p bei Erfolg tropft Blut aus der Kanüle p Kanüle (vorher durchgespült!) einführen. (Durchgespülten !) Katheter mit der Pinzette langsam und vorsichtig bis zur richtigen Markierung vorschieben (s. Abb. 3.8a). Falls der Katheter hakt, vorsichtiges Hin- und Herbewegen der Nadel bzw. des Armes, evtl. „Massieren“ des Armes durch 2. Person. Wichtig: Ruhe und Geduld!

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n

n n

n

n

n

Bei richtiger Lage des Katheters Herausziehen und Entfernen der Punktionsnadel (s. Abb. 3.8b +c) ( n Vorsicht: Nicht den Katheter mit herausziehen!). Punktionsstelle mit sterilem Tupfer bis zur Blutstillung komprimieren. Verbindungsstück gepolstert am Kind befestigen, um Zug am Katheter zu vermeiden. Lagekontrolle durch Röntgen, dabei den Arm parallel zum Körper halten, dann erst Infusion anschließen (vorher nur, wenn leicht Blut zu aspirieren ist) und mit Klebefolie steril abdecken. Bei unklarer Situation im Nativ-Röntgen kann der Katheter mit Kontrastmittel (1–2 ml) dargestellt werden. Cave: x Keine Blutabnahme oder Transfusion von Blut über den Einschwemmkatheter: Katheter verstopft leicht und die Infektionsgefahr ist erhöht. x Nie den Katheter aus der intravenös liegenden Metallkanüle zurückziehen: Große Gefahr des Abscherens des Katheters!

a

b

Abb. 3.8 Legen eines Einschwemmkatheters a) Punktion einer größeren Vene, Einführen des Katheters; b) Zurückziehen der Nadel; c) Entfernen der Nadel

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.4 Zentralvenöse Langzeit-Katheter

c

3.4 Zentralvenöse Langzeit-Katheter Indikation .............................................................................................................. n

Derartige Kathetersysteme werden verwendet, wenn intravenöse Therapien über einen langen Zeitraum erforderlich sind (z.B. Chemotherapie, Mukoviszidose mit schlechter Venensituation).

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.4 Zentralvenöse Langzeit-Katheter

Broviac-Hickman-Katheter .............................................................................................................. n

n

Vorteile: x Diese Katheter haben einen relativ langen subkutanen Verlauf, wodurch die Infektionsgefahr reduziert wird. Liegedauer bis i 1 Jahr. x Außer Einstich keine weiteren Stiche nötig, daher besonders für kleinere Kinder mit Langzeit-Therapie geeignet. x Einfache Entfernung durch ruckartiges Anziehen am Katheter. Nachteile: x Die Hautdurchtrittsstelle stellt ein gewisses Infektionsrisiko dar. x Schäden am Kathetermaterial sind möglich (p Leck).

intravasaler Verlauf

subkutaner Verlauf

Klippverschluss

Fixationsmanschette in Subkutis

Abb. 3.9 BroviacHickman-Katheter

Port-Systeme .............................................................................................................. n

n

n

n

Sie können chirurgisch implantiert werden (Freilegen einer Vene, häufig V. jugularis ext. s. [1] in Abb. 3.10) oder perkutan gelegt werden (z.B. über V. subclavia s. [2] in Abb. 3.10). Sie liegen subkutan und können gut durch die Haut getastet werden. Vorteil: Bei längeren Therapiepausen kein nach außen führender Schlauch (p geringes Infektionsrisiko). Nachteile: x Wiederholtes Anstechen erforderlich. x Implantation aufwändiger als Broviac/Hickman. x Größere verbleibende Narbe. x Die Explantation muss chirurgisch erfolgen. Hinweise zum Handling: x Nur für Port-Systeme vorgesehene Nadeln verwenden, sonst Beschädigung der Silikonmembran! x Vorsichtiges Durchstechen der Silikonmembran, sonst Verbiegung der Nadel am Kapselboden oder Widerhakenbildung. x Die Nadel sollte alle 7 Tage gewechselt werden (sonst Infektionsgefahr und eventuell Granulombildung). x Vor Nadel-Entfernung Spülung des Systems mit Heparin-Lösung.

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[2]

[1]

Abb. 3.10 Port-System, Implantation

Haut Silikonmembran

Abb. 3.11 Port-System, Lage

Subkutis

Plastikgehäuse

3.5 Nabelvenenkatheter Anatomie der venösen Blutversorgung des Neugeborenen s. Abb. 3.12 ..............................................................................................................

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.5 Nabelvenenkatheter

Ductus venosus Pfortader V. cava inferior

Nabelvene

Abb. 3.12 Anatomie der venösen Blutversorgung des Neugeborenen

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.5 Nabelvenenkatheter

Indikation und Besonderheit .............................................................................................................. n

n

Indikation: Ein Nabelvenenkatheter wird in Ausnahmefällen bei Neugeborenen gelegt, wenn ein anderer zentraler Venenzugang nicht möglich ist oder zu viel Manipulation bedeutet. Besonderheit: x Das Legen ist nur in den ersten Lebenstagen (meist bis zum 5. Lebenstag) möglich, später sind die Nabelgefäße verödet. x Liegedauer: – Ein NVK darf in der Regel nicht länger als 24 h belassen werden! Ausnahmen müssen schriftlich dokumentiert werden! – Bei vitaler Indikation kann die Nabelvene 1 Woche oder länger katheterisiert werden. – Vor allem bei Lage des Katheters in der Pfortader besteht die Gefahr der Pfortaderthrombose mit folgender portaler Hypertension und Ausbildung von Ösophagusvarizen.

Nabelarterien Nabelvene

Nabelbändchen

1 cm

Nabelvene Nabelarterien

Abb. 3.13 Vorbereitung zur Nabelkatheteranlage

Durchführung .............................................................................................................. n n

Steril arbeiten! Vorbereitung: x Katheterlänge bestimmen: Von Abb. 3.14 ablesen, bis zu welcher Markierung der Katheter vorgeschoben werden muss. Der Nabelschnurrest muss zur ermittelten Länge dazuaddiert werden. x Abdecken mit Lochtuch, das nur Nabel und Gesicht frei lässt. x Nabel mit Octenisept desinfizieren (bei Verwendung von Alkohol 70 % Gefahr der Nekrosebildung und Auskühlung). x Sicherungsnabelbändchen um den Nabelstumpf kurz oberhalb der Haut legen. Dient als Sicherheit zur Ligatur, sollte es zu ungewollter Blutung aus den Nabelgefäßen kommen (s. Abb. 3.13). x Nabelstumpf mit Skalpell oder scharfer Schere (cave Quetschung!) kurz oberhalb des Bändchens anfrischen (s. Abb. 3.13); bei Blutung Bändchen fester ziehen.

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13 12 11 10 9 8

Nabelarterie bis L3/L4

7 6

Nabelvene bis Zwerchfell

5 4 500

1 000

1 500

2 000

2 500

3 000

3 500

4 000

Gewicht (g)

Abb. 3.14 Nabelkatheterlänge (in Zentimeter ab Nabelring) n

Einführen des Katheters: x Nabelschnurstumpf mit chirurgischer Pinzette nach oben ziehen und die Gefäße identifizieren. Anatomische Orientierung: Eine dünnwandige weitlumige Vene (s. Abb. 3.15). x Zur Katheterisierung den Stumpf nach kaudal ziehen. x Nabelvenenkatheter (3,5 oder 5 Charr) mit 5 % Glukose füllen, einführen und bis zur ermittelten Markierung vorschieben (s. Abb. 3.15). x Bei Fehllage an der Leberpforte federnder Widerstand nach einigen Zentimetern p Katheter etwas zurückziehen p neuerliches Vorschieben unter anderem Winkel des Nabelstumpfes, um eventuell doch in die V. cava inferior zu gelangen. x Falls der Katheter nicht in die V. cava inferior gelangt p von federndem Widerstand 2 cm zurückziehen und so fixieren (liegt dann aber nicht zentral, daher dann nur Blut und isotone Lösungen infundieren!) x Wenn der Katheter zum rechten Vorhof gelangt p Extrasystole p etwas zurückziehen und dann fixieren p anschließend Röntgen-Kontrolle, S. 74.

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

Katheterlänge (in cm ab Nabelring)

3.5 Nabelvenenkatheter

Abb. 3.15 Nabelvenenkatheteranlage

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.6 Nabelarterienkatheter (NAK) n

Tipp: Heutzutage sind alle Zentralvenenkatheter röntgendicht. Sollten Lage bzw. Spitze trotzdem nicht ideal lokalisierbar sein, kann der Katheterverlauf durch Kontrastmittelfüllung (1–2 ml) dargestellt werden.

3.6 Nabelarterienkatheter (NAK) Anatomie der arteriellen Blutversorgung des Neugeborenen s. Abb. 3.16 ..............................................................................................................

Nierenarterie A. iliaca communis

Th 12 L4

Truncus coeliacus A. mesenterica superior A. mesenterica inferior

Umbilicalarterien A. iliaca interna

Abb. 3.16 Anatomie der arteriellen Blutversorgung des Neugeborenen

Indikationen, Kontraindikationen und Liegedauer .............................................................................................................. n

n

n

Indikation: x Wird in Ausnahmefällen bei Neugeborenen für häufig erforderliche Blutabnahme (z.B. bei peripartaler Asphyxie, schwerem IRDS = Infant Respiratory Distress Syndrome) gelegt. x Der NAK ermöglicht neben der Blutabnahme auch die blutige Blutdruckmessung. x Bei vitaler Indikation auch für Infusionen verwendbar. Liegedauer: So kurz wie möglich, in der Regel maximal 1 Woche. Indikation täglich neu überprüfen! Kontraindikation: Nekrotisierende Enterokolitis (NEC).

Durchführung .............................................................................................................. n n

Vorbereitung: s. Nabelvenenkatheter S. 79 Einführen des Katheters: x Anatomische Orientierung: 2 weiße, dickwandige und enge Arterien. x Nabelstumpf möglichst wenig berühren. Irritation der Nabelarterien kann zum Vasospasmus führen und die Katheterisierung erschweren. x Lumen mit einer Branche der Irispinzette vorsichtig durch rotierende Bewegungen bis ca. 0,5 cm Tiefe weiten.

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Katheter vorsichtig (um keine Vasa falsa zu bohren) einführen und bis zur ermittelten Markierung vorschieben. Dabei sind 2 Engen zu überwinden: 1. Nabelbändchen, 2. Enge in Blasenhöhe (nach ca. 4–5 cm). x Blutaspiration zur Überprüfung der richtigen Position bei Erreichen der ermittelten Markierung. n Beachte: Katheter darf später nur mehr zurückgezogen, nicht vorgeschoben werden (Sterilität) und muss ggf. neu gelegt werden. Richtige Lagen: x Oberhalb des Zwerchfells (Th 6–9). x Knapp oberhalb der Aortenbifurkation, unterhalb der Nierenarterien (L3–L4). x Röntgenkontrolle der richtigen Lage. Hinweise: x Bei Einführproblem (Spasmus) Geduld haben, leichten Druck ausüben, evtl. 2. Arterie verwenden. x Keine hypertonen Lösungen u. Medikamente p Gefahr von Nekrosen! x Risiko der Thrombenbildung p kontinuierliche Spülung wie andere arterielle Kanülen. x Katheter so früh wie möglich entfernen, dabei langsam ziehen, die Arterie soll sich kontrahieren. x

n

n

3.7 Intraossärer Zugang Indikationen, Liegedauer .............................................................................................................. n

n

Indikation: x Notfallversorgung! Vor allem bei Kleinkindern ist in der präklinischen Notfallversorgung die Punktion einer peripheren Vene aufgrund einer Schocksymptomatik oft unmöglich und das Legen eines zentralen Katheters zu gefährlich oder zu zeitraubend. Der intraossäre Zugang ist dann oft lebensrettend. x Über die intraossär liegende Nadel können alle Notfallmedikamente und Infusionen zur Volumensubstitution appliziert werden. Liegedauer: Maximal mögliche Liegedauer bis zu zwei Tagen.

Material .............................................................................................................. n

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.7 Intraossärer Zugang

Intraossäre Nadeln mit Mandrin und großem Widerlager, notfalls 16–18-G-Stahlnadeln (Strauss-Kanülen), sterile Handschuhe, Kompressen, Desinfektion etc.

Durchführung .............................................................................................................. n

n n n

n n n

Punktionsstelle: Ca. 2 cm unterhalb der Tuberositas tibiae an der medialen planen Tibiavorderfläche, alternativ Malleolus medialis der Tibia. Bein im Kniegelenk strecken und Sandsack unter das Knie legen. Sorgfältige Desinfektion, Punktionsstelle steril abkleben. Intraossäre Nadel senkrecht bis leicht zum Fuß hin abgewinkelt (10–15h) aufsetzen und langsam mit drehenden Bewegung und zunehmendem Druck durch die Kortikalis bis in das Knochenmark (der Widerstand lässt plötzlich nach) bohren. Bei Erfolg ist Aspiration des dunkelroten Knochenmarks möglich. Die Nadel sitzt absolut fest ohne jede Bewegungsmöglichkeit. Anschluss der Infusionslösung bzw. Applikation der Notfallmedikamente.

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.8 Lumbalpunktion

Tuberositas tibiae

Tibiavorderkante

90° zur medialen Tibiaoberfläche

Abb. 3.17 Punktionsstelle für intraossären Zugang

Komplikationen .............................................................................................................. n n

Infektion; die Infektionsgefahr ist allerdings gering. Sehr selten Kompartmentsyndrom mit Nekrose der Muskulatur beschrieben.

3.8 Lumbalpunktion Indikationen und Komplikationen .............................................................................................................. n

Indikationen: x Liquorgewinnung zu diagnostischen Zwecken: Für mikrobiologische und andere Fragestellungen, vor allem bei V.a. Meningitis, Enzephalitis, Subarachnoidalblutung. Normwerte S. 585. x Therapeutisch, z. B. Druckentlastung bei Hydrozephalus des FG, Applikation von Zytostatika (Leukämie). n Cave: Bei massiv erhöhtem Hirndruck besteht bei Entlastung durch Punktion die Gefahr der Hirnverlagerung mit Einklemmung; daher bei V.a. erhöhten Hirndruck vor Punktion Ausschluss einer Stauungspapille.

Material .............................................................................................................. n

n

n

Benötigtes Material: Lumbalpunktionsnadel, sterile Tupfer, breites Pflaster, Röhrchen je nach Fragestellung (klinische Chemie, Zytologie, Serologie, Kultur, Liquor-Elektrophorese, Ersatzröhrchen, falls Verlust eines Röhrchens auf dem Weg ins Labor oder Zusatzuntersuchung notwendig), gefärbtes Alkoholspray, sterile Unterlage und sterile Handschuhe. Nadelgrößen: Die verfügbaren Nadeln sind etwa zwischen 3,5 cm und 10 cm lang. Eine Nadel kann grundsätzlich nicht „zu lang“ sein, jedoch ist bei jungen Kindern das Handling durch lange Nadeln erschwert. Für die Einstichtiefe kann folgende Näherungsformel herangezogen werden: Körperoberfläche q 2,6 + 0,8 cm Cave: Insbesondere bei adipösen Kindern keine zu kurzen Nadeln verwenden!

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n

n

Nadelstärken: Folgende Richtwerte können angewendet werden: x Säugling: 22 G. x Kleinkind/Schulkind: 20–22 G. x Jugendliche/Erwachsene: 18–20 G. Tipp: Die Punktion mit dünneren Nadeln ist zwar weniger traumatisch, jedoch durch Verbiegung der Nadel oft erschwert.

Durchführung .............................................................................................................. n

Anatomische Verhältnisse s. Abb. 3.18 und Abb. 3.19.

Abb. 3.18 Anatomische Verhältnisse im Spinalkanal L1 bis L5

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.8 Lumbalpunktion

Abb. 3.19 Anatomie des Spinalkanals mit Cauda equina

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.8 Lumbalpunktion n

n n

n

Lagerung (s. Abb. 3.20 und Abb. 3.21): x Seitenlagerung (v. a. bei sehr kleinen und beatmeten Kindern). x Sitzend bei größeren Kindern (Wirbelsäule lässt sich dann leichter gerade halten). Analgesie mit Emla-Pflaster und Sedierung anstreben. Cave: Bei zu hoher Konzentration und langer Emla-Einwirkungszeit kommt es zu einer Methämoglobinbildung. x Daher EMLA-Creme bei Säuglingen zwischen 3–12 Monaten nicht länger als 4 h, bei Neugeborenen u. Säuglingen bis zu 3 Monaten nicht länger als 1 h auf der Haut verbleiben lassen. Nach Applikation bei Neugeborenen und Säuglingen bis zu 3 Monaten vor wiederholter Anwendung mindestens 8 h warten. x EMLA-Pflaster: Keine Anwendung bei Frühgeburten, die vor der 37. Schwangerschaftswoche geboren wurden und bei Neugeborenen und Säuglingen bis 3 Monaten. Bei Säuglingen bis zu 1 Jahr gleichzeitige Anwendung von EmlaPflaster und anderen Methämoglobinbildnern vermeiden. Kind von erfahrener Person halten lassen, in Ruhe die richtige Punktionsstelle (L3/L4, L4/L5) palpieren, evtl. markieren (s. Abb. 3.18). n Tipp: Wenn möglich, bei einer Liquorpunktion in sitzender Position zunächst den unteren Zwischenwirbelraum (L4/L5) punktieren. Bei blutigem Liquor/blutiger Punktion kann dann noch immer bei der 2. Punktion der obere Zwischenwirbelraum (L3/L4) benutzt werden, um klaren Liquor zu gewinnen.

b

a

c

Abb. 3.20 a–c) Halten eines Neugeborenen in liegender und sitzender Position für Lumbalpunktion; d) Punktionsstelle

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a

b

Abb. 3.21 a) Halten eines Kindes in liegender und b) sitzender Position zur Lumbalpunktion; c) Punktionsstelle n

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3.8 Lumbalpunktion

c

Desinfektion: x Mit Alkoholspray Punktionsstelle gründlich absprühen. x Sterile Handschuhe anziehen und sterile Unterlage unterlegen, mit sterilen Tupfern die Punktionsstelle abtupfen, nochmals absprühen (Schwester) und mit sterilem Tupfer abtrocknen!

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.9 Knochenmarkpunktion n

n

n

Punktion: x Erneut den richtigen Zwischenwirbelraum ertasten, dann rechts und links der Wirbelsäule mit 2 Fingern eingrenzen, dazwischen mit der Nadel gerade eingehen und dann in Richtung Nabel (d.h leicht nach kranial) vorschieben (bei Frühgeborenen spürt man beim Durchstechen des Lig. flavum oft nicht das „Plopp“). x Zurückziehen des Mandrins und bei richtiger Lage der Nadel Abtropfenlassen des Liquors. n Beachte: – Falls kein Liquor kommt, vorsichtiges Drehen an der Nadel und dabei langsam zurückziehen. – Vorsichtiges Massieren der großen Fontanelle hilft bei Neugeborenen, wenn zu wenig Liquor gewonnen werden kann. Nach Liquorgewinnung den Mandrin zur Hälfte zurückstecken und Nadel rasch herausziehen (aus dem Konus der Nadel können noch einige Tropfen Liquor gewonnen werden!). Sterilen Tupfer mit Druck befestigen.

Komplikation .............................................................................................................. n

Sehr selten Einklemmung der Medulla oblongata.

3.9 Knochenmarkpunktion Indikationen und Komplikationen .............................................................................................................. n

Indikationen: x Hämatologische Diagnostik: Diagnostik einer Leukämie, Differenzierung einer Anämie oder Thrombozytopenie, andere Erkrankungen des blutbildenden Systems, z. B. Hämophagozytose, Granulozytenreifungsstörung. x Metastasensuche bei Malignom. x Differenzierung von Speichererkrankungen. x Knochenmarkkultur z. B. bei Brucellose.

Material .............................................................................................................. n

Knochenmarkpunktionsnadel, 70 %iger Alkohol zur Desinfektion, steriler Verband, Heparin (ca. 100 IE/ml) für Versand falls erforderlich, Glasplatte, Objektträger, Gesichtsmaske, Abdecktücher, sterile Handschuhe, Xylocain bei Lokalanästhesie, 5-/10-/20-ml-Spritzen, evtl. Emla-Pflaster.

Durchführung .............................................................................................................. n

n

Aufklärung: Wahrheitsgemäße Aufklärung, soweit Verständnis des Kindes vorhanden. Speziell bei jüngeren Kindern sollten Schmerzen nach Möglichkeit vermieden werden (durch Analgosedierung oder Kurznarkose; sind diese kontraindiziert p Lokalanästhesie mit 1 % Lidocain). Wahl des Punktionsortes (s. Abb. 3.22): x Spina iliaca anterior superior oder posterior. x Tibia medial und distal der Tuberositas tibiae bei Säuglingen.

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Abb. 3.22 Zugang für Knochenmarkpunktion n

n

Analgosedierung: x Midazolam (Dormicum) i. v. ca. 0,1–0,2(– 0,4) mg/kg ED (cave: Atemdepression) und Pentazocin (Fortral) 0,5 mg/kg KG i. v. ED. x Alternative: Kurznarkose mit Ketanest 2 mg/kg KG i. v. plus Diazepam 0,2–0,5 mg/kg KG i. v. ED. x Emla-Pflaster an der Punktionsstelle (keine vollständige Schmerzfreiheit, da nur Oberflächenanästhesie!). Besonderheiten bei der Anwendung von EmlaPflaster und -Creme bei Neugeborenen und Säuglingen s. S. 86. x Lokalinfiltration mit 1 % Lidocain Punktion: x Desinfektion wie bei der Venenpunktion (S. 59). x Lokalisation des Punktionsortes und Straffen der Haut über dem Knochen. x Penetration der Kortikalis senkrecht zur Oberfläche, evtl. unter drehender Bewegung der Punktionsnadel. Ein Nachlassen des Widerstandes im Knochen deutet die korrekte Position der Nadelspitze im Markraum an. x Mandrin herausziehen, 20-ml-Spritze aufsetzen und ca. 0,5 ml (für reinen Ausstrich) Knochenmark aspirieren. x Spritzeninhalt auf Glasplatte entleeren. x Knochenmarkbestandteile (Gewebebröckel) mit Objektträger aufnehmen und ausstreichen; dies wird durch Kippen der Glasplatte und Abfließen der nicht benötigten Blutbestandteile erleichtert (s. Abb. 3.23). Färben nach Pappenheim. n Hinweis: Das Ausstreichen soll rasch ohne starken Druck (Quetschartefakte!) erfolgen und darf keinen zu „dicken“ Ausstrich ergeben (sonst keine Beurteilung möglich, da mehrere Zellschichten übereinander liegen; in diesem Fall evtl. Versuch, den Ausstrich in der „Fahne“ [am Rand] zu beurteilen). – Für spezielle Fragestellungen (Zelltypisierung mit FACS, Suche nach genetischen Aberrationen bei Leukämien etc.) wird heparinisiertes bzw. EDTA-

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.9 Knochenmarkpunktion

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3

3.9 Knochenmarkpunktion

Abb. 3.23 Ausstrichtechnik für Knochenmark

x

x

Knochenmark benötigt. Für diesen Zweck wird in einer Spritze eine kleine Menge (100 IE pro ml Knochenmark) Heparin aufgezogen und dann die benötigte Menge Knochenmarkblut (2–20 ml) dazu aufgezogen bzw. EDTARöhrchen abgenommen. (Druck-)Verband des Punktionsortes (evtl. vorübergehend Sandsack-Auflage, v. a. bei Blutungsneigung [z.B. Thrombopenie]). Anschließend für ca. eine halbe Stunde Monitorüberwachung des Patienten.

Knochenmarkbiopsie .............................................................................................................. n

n

n

Die Knochenmarkbiopsie ermöglicht im Gegensatz zur Knochenmarkpunktion (-zytologie) eine histologische Beurteilung des Knochenmarks. Sie ist jedoch technisch schwieriger und wegen der Dicke der Biopsienadel auch schmerzhafter. Für die Knochenmarkbiopsie stehen verschiedene Nadeln (s. Abb. 3.24) zur Verfügung. Diese werden durch die Kompakta gestochen, anschließend wird der Mandrin entfernt. Durch leichtes Hin- und Herdrehen wird schließlich ein SpongiosaZylinder aus dem Knochen geschnitten und in spezielle Fixierflüssigkeiten (Histocon, Carnoy) eingelegt. Cave: Nachblutung, Perforation durch Beckenknochen p Anwendung nur durch Geübte!

Komplikationen .............................................................................................................. n

Hämatom (häufig), lokale Infektion (selten).

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Mandrin Handgriff

Abb. 3.24 Knochenmark-Biopsie-Nadel

Mandrin

Verjüngung (fixiert SpongiosaZylinder beim Herausziehen)

3.10 Pleurapunktion Indikationen .............................................................................................................. n n

n n

n

Akutentlastung eines Spannungspneumothorax. Diagnostisch zur Klärung der Ursache eines Pleuraergusses (Transsudat/Exsudat, Zytologie, Keimnachweis, LDH, Triglyceride etc.). Erregernachweis (Kulturen). Abpunktieren von Luft, evtl. auch als Therapieversuch bei ausgeprägtem Pneumothorax (z.B. nach ZVK-Implantation). Abpunktieren eines Pleuraergusses.

Material .............................................................................................................. n n

Desinfektionsmittel, sterile Handschuhe. Einmalnadel oder (besser) Verweilkanüle (insbesondere bei zu erwartendem dickflüssigen Inhalt [Eiter] keine zu dünne Nadeln!), 10-/20-ml-Spritzen, evtl. 3-Wege-Hahn, sterile Tupfer.

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.10 Pleurapunktion

Durchführung .............................................................................................................. n n n n n

n n n n

n n

Punktionsstelle wie bei Thoraxdrainage (s. S. 92). Bei Erguss nach Möglichkeit ultraschallgezielt (v.a. bei gekammertem Erguss). Hautareal desinfizieren. Einstich mit Verweilkanüle am Oberrand einer Rippe. Nach Durchstechen der Thoraxwand Mandrin zurückziehen, Verweilkanüle vorsichtig weiter vorschieben. Evtl. Ansetzen eines 3-Wege-Hahns. Abziehen von Luft (bei Pneumothorax) bzw. Flüssigkeit (bei Pleuraerguss). Verweilkanüle entfernen, steriler Verband. Tipp: Eine Verweilkanüle kann bei entsprechender Indikation auch einige Stunden verbleiben, z. B. wenn die Nachbildung von Flüssigkeit bzw. Luft nicht abzuschätzen ist. In diesem Fall jedoch gute Fixation und sicherer Verschluss! Lagerung auf Punktionsseite. Auskultations-Kontrolle, evtl. Röntgenkontrolle.

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Mandrin Handgriff

Abb. 3.24 Knochenmark-Biopsie-Nadel

Mandrin

Verjüngung (fixiert SpongiosaZylinder beim Herausziehen)

3.10 Pleurapunktion Indikationen .............................................................................................................. n n

n n

n

Akutentlastung eines Spannungspneumothorax. Diagnostisch zur Klärung der Ursache eines Pleuraergusses (Transsudat/Exsudat, Zytologie, Keimnachweis, LDH, Triglyceride etc.). Erregernachweis (Kulturen). Abpunktieren von Luft, evtl. auch als Therapieversuch bei ausgeprägtem Pneumothorax (z.B. nach ZVK-Implantation). Abpunktieren eines Pleuraergusses.

Material .............................................................................................................. n n

Desinfektionsmittel, sterile Handschuhe. Einmalnadel oder (besser) Verweilkanüle (insbesondere bei zu erwartendem dickflüssigen Inhalt [Eiter] keine zu dünne Nadeln!), 10-/20-ml-Spritzen, evtl. 3-Wege-Hahn, sterile Tupfer.

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.10 Pleurapunktion

Durchführung .............................................................................................................. n n n n n

n n n n

n n

Punktionsstelle wie bei Thoraxdrainage (s. S. 92). Bei Erguss nach Möglichkeit ultraschallgezielt (v.a. bei gekammertem Erguss). Hautareal desinfizieren. Einstich mit Verweilkanüle am Oberrand einer Rippe. Nach Durchstechen der Thoraxwand Mandrin zurückziehen, Verweilkanüle vorsichtig weiter vorschieben. Evtl. Ansetzen eines 3-Wege-Hahns. Abziehen von Luft (bei Pneumothorax) bzw. Flüssigkeit (bei Pleuraerguss). Verweilkanüle entfernen, steriler Verband. Tipp: Eine Verweilkanüle kann bei entsprechender Indikation auch einige Stunden verbleiben, z. B. wenn die Nachbildung von Flüssigkeit bzw. Luft nicht abzuschätzen ist. In diesem Fall jedoch gute Fixation und sicherer Verschluss! Lagerung auf Punktionsseite. Auskultations-Kontrolle, evtl. Röntgenkontrolle.

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91

Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.11 Thoraxdrainage bei Pneumothorax oder Pleuraerguss

3.11 Thoraxdrainage bei Pneumothorax

oder Pleuraerguss

Indikationen .............................................................................................................. n

n

Zur Entlastung eines Spannungspneumothorax (Klinik und Vorgehen s. u.) oder eines Pneumothorax, vor allem bei beatmeten Neugeborenen und Jugendlichen, bei Patienten mit Bronchiektasen. Zur Ableitung eines Pleuraergusses (z. B. Chylothorax) bei Dyspnoe.

Material .............................................................................................................. n n

n

n

Sterile Handschuhe, sterile Tupfer. Thoraxdrainagen: bei Neugeborenen I 2000 g Charr 12, i 2000 g Charr 10); je kleiner die Drainage, desto leichter verstopft sie; möglichst dicke Drainage bei Kindern. Sterile gebogene Klemme, spitzes Skalpell, 2 lange und 2 kurze Pflasterstreifen, Drainagenset mit Sogvorrichtung. Lokalanästhetika (Lidocain 1 %) und Analgetika (Morphin, Dolantin oder Fentanyl, s. u.).

Vorbereitung .............................................................................................................. n

n

Prämedikation: Das Legen einer Thoraxdrainage ist sehr schmerzhaft, daher dem Kind vorher Morphin 0,1 mg/kg KG oder Dolantin 1 mg/kg KG i. v. geben und für die Punktionsstelle Lidocain 1 % vorbereiten. n Cave: Hypotonie und Atemdepression, bei sehr unreifen Kindern evtl. nur 0,05 mg/kg KG Morphin oder Fentanyl 1–10 mg/kg KG. Lagerung: x Bei Pneumothorax liegt das Kind in der Regel. x Bei Pleuraerguss soll es, falls dies möglich ist, sitzen.

Durchführung .............................................................................................................. n

n

n

n n

n

Punktionsstelle: x Beim Pneumothorax: – 2. ICR in der Medioklavikularlinie (kosmetisch unschöne Stelle bei Mädchen). – Oder 4./5. ICR in der vorderer Axillarlinie (nicht die Mamille verletzen). x Bei Pleuraerguss: 4.–5. ICR in der hinteren Axillarlinie. Nach Möglichkeit Lage des Ergusses sonographisch überprüfen und Punktionsort festlegen. Hautareal desinfizieren und Lokalanästhetikum (Lidocain 1 %) subkutan bzw. subpleural spritzen. Schmale Hautinzisur (ca. 1 cm, bei Neugeborenen 0,5 cm) setzen, versetzt dazu am Oberrand der Rippe die Muskulatur durchtrennen. (Die Interkostalgefäße laufen an der Unterseite der Rippen!) Mit gebogener Klemme stumpf bis auf die Pleura präparieren. Die Drainage durch den vorpräparierten Tunnel schieben und dann die Pleura durchstoßen (unter Abstützung mit der Hand). Zur Verfügung stehen auch Pleuradrains mit Trokar. Bei diesen kann die Präparation der Thoraxwand (mit Ausnahme der Hautinzisur) entfallen. Allerdings muss ein zu tiefes Einstechen vermieden werden (Gefahr der Lungenverletzung!).

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Pleuradrain

Abb. 3.25 Pleuradrain mit Trokar n

n

n

n n

Trokarspitze

Trokar Ansatzkonus

Drainage vorschieben: x Sie muss beim Pneumothorax unter der vorderen Thoraxwand liegen. Dies ist oft einfacher zu erreichen, wenn das Kind während des Vorschiebens auf die von dem Pneumothorax abgewendete Seite gedreht und gehalten wird; dadurch kann das freie Ende der Drainage mehr parallel zur Thoraxvorderwand des Kindes geführt werden. x Bei Erguss Punktion in hinterer Axillarlinie, Drainage nach dorsal vorschieben. Nach richtiger Positionierung an Sog (ca. 5 cm H2O) anschließen. Eingeschnittene Kompresse zum Schutz der Wunde auflegen. Mit Pflaster fixieren, ein Pflaster in Längsrichtung auf die Drainage und Haut, einige Pflaster quer dazu (s. Abb. 3.26). n Beachte: Eine Tabaksbeutelnaht ist unnötig und führt zu kosmetisch unschönen Narben. Röntgenkontrolle a. p. und seitlich in Rückenlage (Pneumothoraxseite anliegend). Bei mehreren Drains eindeutige Markierung!

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.11 Thoraxdrainage bei Pneumothorax oder Pleuraerguss

Abb. 3.26a–c a) Legen einer Pleuradrainage bei Pleuraerguss; b) korrekte Lage der Pleuradrainage bei Pneumothorax (links) und Pleuraerguss (rechts); c) Fixierung der Drainage mit Pflaster

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.11 Thoraxdrainage bei Pneumothorax oder Pleuraerguss

Probleme und Komplikationen .............................................................................................................. n

n

n

n

n

Der Drain fördert nicht: x Überprüfen Sie den korrekten Sog. x Überprüfen Sie die Lage (mittels Röntgen in 2 Ebenen): Liegt er hinter der Lunge? Ist subkutan (zu flach) punktiert worden? Ist der Drain zu tief eingeführt oder stößt er medial an? x Eine Korrektur der Lage (mit Ausnahme des Zurückziehens) ist nur so lange möglich, wie das gesamte System steril gehalten wird. Danach muss wegen der Infektionsgefahr bei Fehlplatzierung ein neues System gelegt werden. x Überprüfen Sie die Durchgängigkeit: Ist der Drain abgeknickt oder verstopft (keine Förderung von Luft bzw. Flüssigkeit)? Maßnahmen: x Knick beseitigen, bei Verstopfung des Drains, „Melkversuch“ mit speziellem Gerät (Unterdruck). x Wenn nicht erfolgreich p Drainagewechsel (cave Infektion!). x Bei Persistenz von Restluft vor allem kaudal oberhalb des Zwerchfells zweiter Drain im 2. ICR medioklavikular (sehr selten) erforderlich! Drain fördert übermäßig Luft, nicht atemsynchron: Liegt ein Leck im System vor? Liegt der Drain nicht tief genug? Liegt er intrapulmonal? Überprüfung: Schlauchsystem inspizieren (Leck?), Lage (Markierung, Tiefe), Röntgenkontrolle. Maßnahmen: Leck beseitigen bzw. Lagekorrektur.

Entfernen der Thoraxdrainage, Nachbehandlung .............................................................................................................. n

n

n n

n

Bei ausgeprägtem interstitiellem Emphysem offene Drainage belassen (so lange dieses besteht), auch wenn kein Pneumothorax mehr besteht (hohes Rezidivrisiko!). 48 h nach voller Entfaltung der Lunge und klinisch dichtem Leck Drain abklemmen. Am 1. Tag nach Abklemmen Röntgenkontrolle, Drain ziehen. Ein streifenförmiger Randpneumothorax nach Entfernen des Drains ist meist harmlos, aber kontrollbedürftig. Cave: Nach jedem Pneumothorax besteht Rezidivgefahr!

Abb. 3.27 Röntgenthoraxkontrolle nach Entfernen einer Thoraxdrainage bei Zustand nach Pneumothorax; ein streifenförmiger Randpneumothorax ist noch zu erkennen, kontrollbedürftig!

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3.12 Punktion des Peritoneums (Aszitespunktion) Indikationen .............................................................................................................. n n

Diagnostisch: Aszitesuntersuchung, Abklärung Perforation. Therapeutisch: Entlastungspunktion bei Aszites, freier Luft im Bauch etc.

Material .............................................................................................................. n

Sterile Handschuhe, sterile Tupfer, Punktionskanülen (möglichst dicke Plastikkanülen), Lidocain 1 % zur Lokalanästhesie.

Durchführung .............................................................................................................. n n

n

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n

Punktionsstellen: s. Abb. 3.28. Lagerung: Rückenlage. Bei Punktion von Aszites ggf. Seitenlagerung in Richtung Punktionsstelle. Nach Möglichkeit ultraschall gezielt punktieren, um z. B. Adhäsion von Darmschlingen und Ausmaß/Lokalisation der Flüssigkeit zu erkennen. Hautdesinfektion (s. Legen eines Venenkatheters, S. 71) und Lokalanästhesie (mit Lidocain 1 %, s. Pleuradrainage, S. 92). Punktionsnadel (16 Gauge) unter sterilen Bedingungen möglichst am linken Unterbauch am Punkt zwischen mittlerem und unterem Drittel der Linie Nabel – Spina iliaca anterior superior in Richtung Douglas-Raum vorsichtig unter Aspiration eingehen (dabei Nadel nach Durchstechen der Haut um ca. 0,5 cm versetzen, um späteres Lecken der Punktionsstelle zu vermeiden). Bei Erscheinen von Flüssigkeit in der Spritze Mandrin zurückziehen und Flüssigkeit abziehen. Nach Entnahme Nadel rasch entfernen und mit sterilem Tupfer abdecken.

Inzisionsstellen

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.12 Punktion des Peritoneums (Aszitespunktion)

Abb. 3.28 Punktionsstellen für Aszitespunktion

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.13 Intubation von Kindern

Komplikationen .............................................................................................................. n

n

n

n n

Bei sorgfältiger Durchführung (insbesondere unter Ultraschallkontrolle) sind Komplikationen selten. Hypotension bei zu vielem oder zu schnellem Abziehen von Flüssigkeit (Richtwert: nicht mehr als 5 % des Körpergewichtes innerhalb von 30 min. Ausnahme bei dringlicher Entlastung, z. B. Ventilationseinschränkung durch massiven Aszites). Maßnahme: Blutdruckstabilisierung (Volumen). Eiweißverlust (Hypoproteinämie) bei Punktion großer Mengen. Maßnahme: Humanalbumin i. v. Infektion (Peritonitis). Darmperforation bei zu tiefem oder fehlplatziertem Eingehen. Maßnahme: Nötigenfalls chirurgische Intervention.

3.13 Intubation von Kindern Intubation von Früh- und Neugeborenen s. S. 244 ..............................................................................................................

Intubation von Kindern ab Säuglingsalter .............................................................................................................. n

n

n

Analgosedierung: Bei Reanimation und Herz-Kreislauf-Stillstand nicht erforderlich. Tubusgröße: x Durchmesser des Kleinfingers des Kindes = Außendurchmesser des Tubus. x Oder Innendurchmesser: Ab Alter i 1 Jahr nach der Formel Alter geteilt durch 4 plus 4 (z. B. bei einem 3-jährigen Kind: 4,75 p 4,5 er Tubus). (Größen von Maske, Tubus und Absauger bei Kindern J 4000 g KG s. Tab. 13.4 S. 246). n Hinweis: Bis zur Tubusgröße von Innendurchmesser 6,5–7,0 ist meist kein Cuff erforderlich, da der Ringknorpel die engste Stelle der kindlichen Atemwege darstellt. Vorgehen: 1. Kind mit Maske und Sauerstoff beatmen bis eine ausreichende Sauerstoffsättigung und möglichst normale Herzfrequenz erreicht sind. Bei Herzstillstand sollte die Herzdruckmassage für die Intubation höchstens für 30 Sekunden unterbrochen werden. 2. Rachen und nach vorheriger Nahrungsaufnahme bei Säuglingen Magen gut absaugen! 3. Kind lagern: Kopf in Schnüffelposition und in Mittellage. 4. Tubus leicht anfeuchten, bei nasaler Intubation Tubus in ein Nasenloch senkrecht (!) und vorsichtig einführen und einige Zentimeter vorschieben. 5. Laryngoskop in die linke Hand nehmen! 6. Weiteres Vorgehen je nach Alter des Kindes: – Säuglingsalter: Laryngoskop mit geradem Intubationsspatel verwenden. Man erleichtert sich die Einstellung des Larynx, wenn der Larynxspatel zunächst tief eingeführt, dann in Griffrichtung (!) angehoben, nicht gehebelt (!) und dann langsam zurückgezogen wird. Die Epiglottis kann beim Säugling mit dem geraden Spatel „aufgeladen“ werden. – Kindesalter: Laryngoskop mit gebogenem Intubationsspatel verwenden. Die Spitze liegt in der aryepiglottischen Falte. Beim Anheben des Spatels in Griffrichtung gelingt Einsicht in den Aditus laryngis.

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7A. Bei nasaler Intubation wird der Tubus mit der Magill-Zange gefasst und in den Larynx eingeführt. Ein Widerstand der Tubusspitze im Larynxeingang kann meist mit einer leichten Kopfneigung des Kindes oder Drehen des Tubus überwunden werden. Der Tubus wird so tief eingeführt, bis die schwarze Markierung der Tubusspitze gerade eben noch sichtbar ist. 7B. Bei oraler Intubation wird der Tubus mit einem Führungsdraht in den Larynx eingeschoben. n Hinweis: Die orale Intubation ist wegen des Führungsdrahtes die relativ einfachere Technik, wobei allerdings die Tubusfixierung deutlich schwieriger ist p erhöhte Dislokationsgefahr! 8. Tubus mit zwei Fingern (an der Nasenwurzel) festhalten und Laryngoskop vorsichtig entfernen. 9. Kontrolle der Tubuslage: Tab. 3.3. 10. Markierung des Tubus an der Nasenspitze bzw. am Mundwinkel notieren, gut fixieren (zuvor Haut und Tubus gut entfetten). 11. Beatmungsdruck und -frequenz s. o. n Hinweis: Zu möglichen Komplikationen s. Intubation und Beatmung bei Frühund Neugeborenen (S. 246).

Tabelle 3.3 . Kriterien für korrekte Lage des Tubus und Gründe für plötzlich auftretende Probleme beim intubierten Kind y

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Kriterien für korrekte Tubuslage y

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Gründe für plötzliche Probleme bei intubiertem Kind („DOPES“) y

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Tubus hat unter Sicht Stimmritze passiert symmetrische Thoraxbewegungen Atemgeräusch über beiden Lungen gleichmäßig laut Atemgeräusch über Magen kaum hörbar, keine Magenüberblähung bei Thoraxkompression strömt Luft hörbar aus dem Tubus Kondenswasser im Tubus bei Exspiration Verbesserung der O2-Sättigung

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D: „Displacement“ des Tubus O: Obstruktion des Tubus P: Pneumothorax E: „Equipment failure“ (z.B. O2-Zufuhr, Beatmungsgerät) S: Stomach (durch Überblähung des Magens ungünstige Rückwirkung auf Zwerchfellmechanik)

Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.14 ZVD-Messung

3.14 ZVD-Messung Indikationen .............................................................................................................. n n n

Intensivtherapie (v.a. nach kardiochirurgischen Eingriffen). Dekompensierte Herzfehler. Flüssigkeitsbilanzierung bei Intensivpatienten.

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.15 Monitoring

Durchführung .............................................................................................................. n n n

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Rückenlage, flache Lagerung. Schlauchsystem mit 0,9 % NaCl-Lösung füllen und mit Druckwandler verbinden. Kalibrierung des H-Punktes über 3-Wege-Hahn (Spritze drucklos auf Herzhöhe ansetzen). 3-Wege-Hahn umlegen Richtung ZVK p Anzeige des zentralen Venendrucks (ZVD). Normalwert bei Spontanatmung: Mitteldruck 3 mmHg (1–6 mmHg). Erhöht bei: Kardialer Dekompensation, Flüssigkeitsüberladung (cave: über den ZVK laufende Infusionen führen zu einem erhöhten Messwert p zur Bestimmung des wahren Wertes Infusionen kurzfristig unterbrechen). Erniedrigt bei Flüssigkeitsdefizit.

Mögliche Fehlerquellen .............................................................................................................. n n n n n

Falsche (nicht zentrale) Lage des Katheters. Zu enges Lumen des Katheters (misst zu niedrigen Druck). Druckwandler auf falscher Höhe. PEEP-Beatmung (erhöhte Werte). (Teil-)Thrombosierung des Katheters (Nullwert bzw. zu niedrige Werte).

3.15 Monitoring Definition und Formen .............................................................................................................. n

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n

Unter Monitoring versteht man die kontinuierliche Überwachung physiologischer und insbesondere vitaler Parameter. Es stehen dafür verschiedene Monitortypen zur Verfügung (Minimalvariante: Atem-Überwachungsmonitor; Maximalvariante: Vielkanalmonitor für Intensivpatienten). Die Art des Monitorings ist abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung und deren Schweregrad. Bei jedem Monitoring müssen sinnvolle Alarmgrenzen eingestellt werden, auch um Fehlalarme möglichst zu vermeiden. Als Routinemonitoring nach Narkose, Kollaps, Asthmaanfällen etc. hat sich in den letzten Jahren v. a. die Pulsoxymetrie durchgesetzt. Eine Übersicht des Monitorings gibt Tab. 3.4.

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Monitoring y

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1) Atem-Monitoring

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3) Herz-Atem-SaO2Monitoring y

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6) Pulsoxymetrie

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y

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y

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y

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y

y

y

y

y

y

y

y

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y

y

7) ZVD Zentraler Venendruck (s. S. 97)

y

y

y

y

y

y

y

x

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y

y

y

y

y

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y

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y

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y

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y

y

y

y

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y

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y

y

y

y

y

y

elektronischer Druckwandler (s. dort)

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x y

y

y

y

y

y

y

y

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y

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y

x

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x y

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y

y

kontinuierliche ZVD-Bestimmung

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x

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y

y

Störung durch Lichtquellen (p Sensor gut abdecken) Artefakte bei Bewegung oder unterbrochenem Blutfluss (RR-Messung) keine Erfassung hyperoxischer Zustände

x

y

y

Elektroden am Thorax

x

y

y

keiner, ist immer von Vorteil

x

y

y

zusätzlicher Sensor zusätzliche mögliche Fehlerquellen

x

x

y

y

zusätzliche Elektroden erhöhte Rate an Fehlalarmen

x y

y

nur Informationen über Atembewegungen, keine Erkennung obstruktiver Apnoen

x

Erkennung von Hypoxämien, gleichzeitig Analyse der Herzfrequenz

x

y

x

Erkennung von Herzrhythmusstörungen

x

spektrophotometrische Bestimmung von oxygeniertem und reduziertem Hämoglobin durch Rotlichtquelle und gegenüberliegendem Sensor

y

nachträgliche EDV-gestützte Auswertung möglich

x

y

y

zusätzliche Erkennung von Hypoxämien

x

y

y

zusätzliche Erkennung von Bradyoder Tachykardien

x

y

y

y

Nachteil

einfache Handhabung meist verlässliche Detektion von zentraler Apnoe

x

Ableitung meist über 3 BrustwandElektroden

x

y

Vorteil

Speicherung der Daten vor und nach einem Alarm

x

y

y

zusätzliche SaO2-Registrierung (s.u.)

x

5) EKG y

y

x

4) „Event-Monitoring“ als Alternative zu 1), 2) und 3) y

y

zusätzlich zu 1): Erfassung von Herzfrequenz bzw. EKG

x x

y

y

Thorax-Atemgürtel, ImpedanzPneumographie, Drucksensor u. a. (registrieren Atembewegungen)

x

2) Herz-Atem-Monitoring y

y

Technik

y

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y

invasiv (ZVK nötig)

3

99

Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.15 Monitoring

Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Tabelle 3.4 . Übersicht des Monitorings y

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Monitoring y

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8) Arterielle Blutdruckmessung (kontinuierlich) y

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10) ETCO2 (end-exspiratorische CO2-Messung) = Kapnographie

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13) Epidurale Druckmessung

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x x x

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y

y

y

elektronischer Drucksensor (v. a. nach Schädelhirntrauma und Asphyxie)

y

y

y

x

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x

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y

y

Schlauchsystem anfällig für Kondenswasser Werte verfälscht bei Tachypnoe (zu niedrig), bestimmten Beatmungsformen und Ventilations-/PerfusionsImbalanzen der Lunge

x

y

y

Sensor muss alle 3 h neu platziert werden (cave Verbrennung insbesondere bei Frühgeborenen und Säuglingen) 2-Punkt-Kalibrierung mit Kalibrationsgasen bei jedem Elektrodenwechsel erforderlich

x

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y

y

y

Artefakte häufig zusätzliche Sensoren

x x

y

y

invasiv (art. Kanüle nötig)

x

Information über Zustand des ZNS

x

y

y

Information über zentrale und ggf. periphere Temperatur

x

y

y

wichtige Zusatzinformation über (in-)suffiziente Ventilation korreliert weitgehend mit tc-pCO2 kontinuierliche Messung keine mehrmalige Kalibrierung nötig

x

y

y

nicht invasive kontinuierliche Bestimmung der Blutgase (pO2, pCO2) Erkennung von Hypoxie, Hyperoxie (bei O2-Gabe), Hyperkapnie (Hypoventilation), Hypokapnie (Hyperventilation)

x

y

y

y

Nachteil

kontinuierliche Blutdruckregistrierung

x

Ableitung mit geklebten oder Nadelelektroden y

y

Vorteil

Thermistoren (v.a. zentrale/rektale Temperaturmessung)

x

x

y

y

sowohl beim spontan atmenden als auch beim beatmeten Kind möglich mit einer konstanten Flussrate wird Gas aus dem Atmungssystem abgesaugt und dem Analysegerät zugeführt (Angabe des ETCO2 in mmHg; normal 35–45)

x

12) EEG y

y

x

11) Temperatur y

y

meist kombinierter Sensor für pO2 und pCO2 durch Aufheizen der Elektrode auf 42–44 hC Hyperämisierung der Haut p Diffusion der Blutgase zur Elektrode

x

x

y

y

elektronischer Druckwandler (s. dort)

x

9) Transkutane Blutgasanalyse

y

y

Technik

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Information über intrakranielle Druckverhältnisse

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y

erfordert Schädeltrepanation

3.15 Monitoring

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Tabelle 3.4 . Fortsetzung y

3

100

Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.16 Enterale Sonden Indikationen .............................................................................................................. n n n n

n n

Gewinnung von Magensekret/Duodenalsekret. Entleerung des Magens (z.B. für dringliche Narkosen). Offene Sonde bei Passagestörung (Ileus, Obstruktion). Akute enterogastrale Rehydrierung (z.B. Gastroenteritis mit Nahrungsverweigerung). Längerfristige Sondenernährung (z.B. bei Schluckstörungen). Kontrastmitteldarstellung des Darmtraktes.

Dauer .............................................................................................................. n n n n

Einmalige Sondierung. Kurzzeitige Sondierung. Langzeit-Sonden. Hinweis: Von der Dauer der beabsichtigten Sondierung ist die Wahl der Sonde bzw. des Materials abhängig.

Materialien .............................................................................................................. n

n

n n

n

PVC-Sonden: Für kurze Verweildauer, maximal einige Tage! Danach Verhärtung durch Verlust des Weichmachers p Perforationsgefahr! PUR-Sonden (Polyurethan): Bleiben lange Zeit weich p für Langzeitsondierung gut geeignet. Nachteil: Sondenlegung durch Weichheit erschwert (oft Aufrollen im Mund-Rachenbereich) p für Sondenlegung Mandrindraht verwenden! Silikon-Kautschuk-Sonden: wie PUR-Sonden. Sondentypen: x Nasogastral: Häufigster Typ, einfache Legung. x Orogastral: Wegen Würgereiz nur in Ausnahmefällen. x Nasoduodenal: v. a. bei Magenentleerungsstörung; Kontrolle der richtigen Positionierung durch Ultraschall oder Bildwandler. n Tipp: Passage ins Duodenum kann durch Metoclopramid (0,1 mg/kg) und Rechts-Seitlagerung beschleunigt werden. – Nachteil: Mögliches Dumping-Syndrom bei Bolus-Sondierung (p Wechsel auf kontinuierliche Sondierung). Perkutan endoskopische Gastrostomie (PEG-Sonde): Sonde wird endoskopisch gelegt, insbesondere für Langzeitsondierung bei neurologischer Behinderung und/ oder Schluckstörung.

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.16 Enterale Sonden

Mögliche Komplikationen bei PEG-Sonde .............................................................................................................. n n

Lokale Infektionen, Peritonitis. Magenwandnekrose durch Zug an der Halteplatte. Wichtig ist die sorgfältige Pflege mit regelmäßiger Desinfektion und sterilem Verband.

101

Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.18 Verordnung und Verabreichung besonderer Ernährungsformen

Sondenlegung .............................................................................................................. n n

Material: Sonde, Gleitmittel, Pflaster, Handschuhe, Spritze, pH-Papier. Durchführung: x Anästhesie des Nasen-Rachenraums mit Xylocain-Gel oder -Spray. x Abmessen der richtigen Sondenlänge für nasogastrale Sonde: (Nase–Ohr) + (Nase–Epigastrium); Markierung der Sonde mit Pflaster oder Filzstift. x PUR-Sonden mit Mandrindraht versteifen (auch Mandrindraht mit Gleitmittel bestreichen/besprühen!). x Sonde mit Gleitmittel bestreichen bzw. besprühen. x Einführen der Sonde durch engeres Nasenloch am Boden der Nase entlang. 1. Widerstand: Umbiegung an Rachenhinterwand. 2. Widerstand: Engstelle auf Höhe des Kehlkopfeingangs. x Bei kooperierenden Patienten zum Schlucken auffordern, evtl. mit einem Schluck Wasser. Ruhig atmen! x Weiteres Vorschieben der Sonde. 3. Widerstand: Mageneingang. x Aspiration mit Spritze, Kontrolle des pH-Wertes mit pH-Papier (alternativ Insufflation von 10 ml Luft und Auskultation im Epigastrium).

Tipps .............................................................................................................. n n

n n

Husten und Luftnot deuten auf Fehllage hin! Sonde nie gewaltsam legen! Evtl. anderes Nasenloch versuchen, Position des Kopfes ändern, ruhig amen und schlucken lassen. Kontrolle der Sondenlage (pH-Papier) vor jeder weiteren Sondierung! Nach Applikation von pürierter Nahrung und dickflüssigen Medika Sonde immer mit Wasser spülen, um Verstopfung zu verhindern!

3.17 Phototherapie s. S. 278 3.18 Verordnung und Verabreichung besonderer

Ernährungsformen

Sondendiäten (Elementarkost) .............................................................................................................. n

n

Indikationen: x Trinkschwierigkeiten, Kau- oder Schluckstörungen (z.B. behinderte Kinder, chronisch kranke Kinder, schwache Kinder, Kinder mit schweren Gedeihstörungen, Fehlbildungen/Entzündungen des Mund- und Rachenraums, neurologischen Erkrankungen). x Normalkost (d.h. aus üblichen Nahrungsmitteln zusammengesetzte Kost oder Diät) wird nicht vertragen, die Verabreichung der Nahrung über den Verdauungstrakt aber ist möglich. x Bei speziellen Erkrankungen s. Tab. 3.5. x Als Zusatznahrung, zusätzliche Kalorienquelle. x Sie ist der parenteralen Ernährung vorzuziehen. Formen: s. Tab. 3.5.

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Tabelle 3.5 . Sondendiäten: Formen, Produktbeispiele, Eigenschaften, Indikationen y

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Formen y

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chemisch definiert

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Zusatznahrungen

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Brioni (ab 1 J.) Biosorb energy (Schulkinder mit KH-Anreicherung) Fortimel (ab Jugendalter)

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enthält hochwertige Nahrungsmittel in natürlicher Form (Milcheiweiß, Öle, Zucker mit Maltodextrin u. a.)

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Malabsorptionssyndrome (S. 147), Kuhmilchallergie, protrahierte Diarrhö, Kurzdarmsyndrom u. a.

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erhöhter Nährstoffbedarf oder gesteigerter Stoffwechsel, z. B. bei Tumoren, Untergewichtigkeit, chronischentzündliche Darmerkrankungen, nach Operationen, Verbrennungen

enthält intaktes Eiweiß, hochwertige Fette und Glukosepolymere; niedrige Osmolarität, gute Verträglichkeit

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praktisch keine Indikation beim Kind (nicht verabreichen!)

enthält Di- und Tripeptide sowie Oligosaccharide und hochwertige Fette; niedrigere Osmolarität, besser verträglich y

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Indikationen

Elementarkost im engeren Sinn, z. B. Eiweiß bis zu Aminosäuren aufgeschlüsselt; hohe Osmolarität, schlechter Geschmack

Infanutrini (ab 6 Mo.) Nutrini (ab 2 J.) Febrini original fibre (mit Ballaststoffen) Tentrini (ab 7 J.)

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bedarfsdeckend: x Pregomin x Pregestimil x Pregomin AS x Alfare x Peptison x Neocate

bilanziert nährstoffdefiniert

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Pepti junior

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Produktbeispiele

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Anreicherung der Normalkost

Verabreichungsform: x Über Sonden (Magensonde) in der Regel im Bolus (je nach Alter 4–24 Portionen/d). x Über Sonden (Magen-, Jejunalsonde) mittels Dauertropf oder Pumpen, oft bei Passagestörungen. Vorteile der kontinuierlichen Applikation sind eine oft bessere Verträglichkeit, eine größere erreichbare Gesamtmenge sowie die Möglichkeit, auch die Nacht zur Applikation auszunutzen. Die zuführenden Systeme müssen 1-mal täglich gewechselt werden. x Orale Applikation auch möglich. Eigenschaften: Flüssig, wasserlöslich, leicht verdaulich, rasch resorbierbar, ballaststofffrei, antigenarm.

Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3

3.18 Verordnung und Verabreichung besonderer Ernährungsformen

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.18 Verordnung und Verabreichung besonderer Ernährungsformen n

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Hinweise zu Auswahl und Zusammensetzung: x Auswahl der Diät nach Krankheit und Alter der Kindes. Im ersten halben bis dreiviertel Jahr kann die Normalnahrung in flüssiger Form auch per Sonde zugeführt werden. x Energieverteilung zwischen Eiweiß, Fett und Kohlenhydraten beachten (Normverteilung S. 22). 1 g Eiweiß benötigt 25 Kalorien aus Nichteiweißquellen. x Der Anteil der essenziellen Fettsäuren muss mindestens 2 % der Kalorien betragen. x Bedarfsdeckende Zusammensetzung auch hinsichtlich Eisen (S. 109), Vitaminen (S. 26) und Spurenelementen (S. 109) beachten. Hinweise zur Applikation: x Vor jeder Applikation Lagekontrolle der Sonde durch Aspiration von Magensaft oder Restinhalt, am Ende Sonde mit Wasser durchspülen. x Kostaufbau: – Gesamtkalorienbedarf nach Erkrankung, Zustand und Körpergewicht festlegen (Kalorien- und Nährstoffbedarf von Säuglingen S. 17, von Klein- und Schulkindern S. 22, von Jugendlichen S. 22, Flüssigkeitsbedarf von Säuglingen S. 17; von Kindern höheren Alters Tab. 3.7). Zu verabreichendes Endvolumen nach festgelegtem Kalorienbedarf und Kaloriendichte der Nahrung (Herstellerangaben, z. B. 1,0 kcal/ml) festlegen. Flüssigkeitsverluste durch Sonden, Drainagen, Fieber u. a. getrennt davon durch Tee, Infusionslösungen ersetzen. – Am ersten Tag 2/ 3 des berechneten Endvolumens verabreichen, dabei die Normalkonzentration 1:1 verdünnen (z.B. 0,5 kcal/ml). – Volumen der verdünnten Nahrung über 3–4 Tage steigern. – Danach Konzentration über 3–4 Tage erhöhen. Bei Diarrhö oder Erbrechen auf Volumen/Konzentration des Vortages zurückgehen. x Kontrollen: – Auf Mangelerscheinungen achten (S. 314). Flüssigkeitsverluste (s.o.) sowie bei alleiniger Ernährung mit Sondennahrung evtl. auch Defizite an Vitaminen und Spurenelementen als Zugabe zur Sondennahrung ersetzen. – Regelmäßige Kontrollen der anthropometrischen Maße (S. 3). n Beachte: Sondennahrung nie länger als unbedingt nötig, da durch Gewöhnungseffekte u.U. gravierende Entwöhnungsschwierigkeiten mit MutterKind-Interaktionsproblemen und konsekutiven psychogenen Ernährungsstörungen. Komplikationen: x Bauchschmerzen, Erbrechen: Oft zu große Menge, Konzentration, zu schnelle Steigerung, ungeeignete Nahrung, Fehllage der Sonde. x Dumping-Syndrom mit Blässe, Schweißausbruch: Oft bei Bolusgabe durch falsch (duodenal) liegende Sonde. x Diarrhö: Oft Menge, Konzentration, Osmolarität zu hoch, Kontamination. x Aspiration: Bei Erbrechen oder Reflux.

Parenterale Ernährung .............................................................................................................. n

Indikation: x Immer dann, wenn eine orale oder Sondenernährung nicht oder nicht ausreichend möglich ist. x Nicht erforderlich bzw. u.U. problematisch: Kurz nach Operationen, Traumen, Stresssituation jeglicher Art mit Verwertungsstörung für Glukose (Postaggressionsstoffwechsel).

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Zugänge: x Peripher-venös: Für begrenzte Zeit (bis zu 2 Wochen) vorzuziehen, für Glukoselösung i 12,5 % allerdings nicht geeignet. x Zentral-venös: Hierbei ist die Sepsisrate erhöht; daher bei voller parenteraler Ernährung i 2 Wochen frühzeitig Hickman-Broviac-Katheter (S. 78) setzen. Durchführung: x Gleichmäßige Infusionsgeschwindigkeit mittels Infusionspumpe über 20–24 Stunden. x Sterilität der Lösungen und der Zugänge. x Hauptinfusion und Lipidinfusion erst kurz vor Venenzugang über 3-Wege-Hahn mischen. x Keine Medikamentenzufuhr mittels Ernährungsinfusionen. „Heim“-parenterale Ernährung bei monatelanger Ernährung: x Auswahl geeigneter Patienten mit stabilem Verlauf, guter Schulung und zuverlässiger Compliance. x Regelmäßige Kontrolle an erfahrenem Zentrum. x Evtl. schrittweise Übergang auf kürzere, besonders nächtliche Infusionszeiten zur Ermöglichung von Schulbesuch und altersentsprechenden Aktivitäten. Zusammensetzung/Berechnung einer parenteralen Ernährung: x Hauptinfusion: Sie liefert Flüssigkeit, Kalorien, Glukose, Aminosäuren, Elektrolyte, Spurenelemente und Vitamine. Für Glukose (in verschiedenen Konzentrationen) und für Aminosäuren gibt es pädiatrische Fertiglösungen, für Elektrolyte plus Spurenelemente, für fettlösliche und wasserlösliche Vitamine entsprechende Zusatzampullen (s. dort). x Normaler Kalorienbedarf: s. Tab. 3.6.

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Tabelle 3.6 . Kalorienbedarf y

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1. Trimenon

110–120

2. Trimenon

100–110

3. Trimenon

90–100

4. Trimenon

80–90

bis 10 kg

70–95

bis 20 kg

55–75

bis 40 kg

55–75

Erwachsene

35–40

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3.18 Verordnung und Verabreichung besonderer Ernährungsformen

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.18 Verordnung und Verabreichung besonderer Ernährungsformen Flüssigkeitszufuhr: – Menge der zuzuführenden Flüssigkeit unter „Normalbedingungen“ gewichtsabhängig s. Tab. 3.7.

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Tabelle 3.7 . Wasserbedarf y

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1. Trimenon

150–170

2. Trimenon

140–160

3. Trimenon

110–140

4. Trimenon

100

bis 10 kg

100

bis 20 kg

80

bis 40 kg

60

Erwachsene

30

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– Menge der zuzuführenden Flüssigkeit unter besonderen Bedingungen: s. Tab. 3.8.

Tabelle 3.8 . Wasserbedarf unter besonderen Bedingungen y

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Situation y

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bei zusätzlicher enteraler Flüssigkeitszufuhr p

Menge vom Normalbedarf abziehen

bei parenteraler Zufuhr von Medikamenten (z.B. Kurzinfusionen) p

Menge vom Normalbedarf abziehen

bei Zufuhr von Lipiden p

Lipidvolumen vom Normalbedarf abziehen

bei Zufuhr von Aminosäuren p

Aminosäurevolumen vom Normalbedarf abziehen

bei Fieber p

Normalbedarf + 5 ml/kg KG/d

bei Herzinsuffizienz, Oligurie, Ödemen p

nach Ausfuhrbilanz

bei Anurie p

nur Ersatz der Perspiratio insensibilis (beim Säugling ca. 40 ml/kg KG, beim Kleinkind ca. 20 ml/kg KG, bzw. 400 ml/m2 KO/d für alle Altersstufen)

bei starker Gewichtszunahme p

Flüssigkeitsreduktion, Ausfuhr beachten!

bei starkem Gewichtsverlust, hoher Urinosmolarität, niedrigem ZVD

Flüssigkeitszufuhr steigern

bei Sonden, Drainagen, Erbrechen, Diarrhö, Polyurie p

Flüssigkeitsverlust messen bzw. schätzen und zu Normalbedarf addieren

bei vorbestehender Dehydratation

Flüssigkeitsdefizit durch Gewichtsmessungen bestimmen oder durch klinische Zeichen abschätzen (S. 886) und zum Normalbedarf addieren

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Kohlenhydratzufuhr (Glukose, 1 g W 4 kcal): – Normaler Bedarf: 10–20 g/kg KG/d. – Beginn mit 10 %iger Glukoselösung; Menge zunächst nach Flüssigkeitsbedarf berechnen: Gesamtflüssigkeitsbedarf – enterale Zufuhr – Lipide – evtl. Aminosäuren – Medikamentenlösungen + evtl. Drainageverluste = Volumen der Glukoselösung. – Steigerung der Glukosezufuhr über Volumen oder Konzentration, je nachdem, ob mehr Kalorien oder Flüssigkeit benötigt werden. Peripher-venös maximal 12,5 %ige Glukoselösung, bei zentralem Katheter max. 25 %ige Glukoselösung infundieren. Konzentration dabei langsam zur Vermeidung inadäquater Insulinausschüttung steigern. – Überwachung der Glukosezufuhr über Blutzucker- und Harnkontrollen! p Bei positiver Glukose im Urin Glukose reduzieren. – Glukose langsam reduzieren, um Hypoglykämien zu vermeiden. Aminosäuren-(Eiweiß-)zufuhr (1 g W 4 kcal): – Bedarf bei Neugeborenen bis 2 g/kg KG/d und Säuglingen bis 1,5 g/kg KG/d, bei Kleinkindern 1,2 g/kg KG/d, bei Schulkindern 1 g/kg KG/d. – Beispiele für Aminosäurelösungen: Aminovenös 10 %, Aminopäd 10 % (1 ml = 0,1 g = 0,4 kcal). – Reduktion bei hyperchlorämischer metabolischer Azidose, Hyperammonämie, Cholestase. – Das Verhältnis von Glukose- zu Aminosäurenzufuhr muss mindestens 5:1 sein, ansonsten kommt es zur Verwertungsstörung von Protein. – Reduktion der Aminosäurenzufuhr bei renaler Insuffizienz: max. 0,5–1 g/kg KG/d. Fettzufuhr (1 g W 9 kcal): – Bedarf 1–2 g/kg KG/d (bis 3 g bei Kindern I 2 J.). – Beispiele für Fettlösungen: Intralipid 10 %, Intralipid 20 %, (am günstigsten, da weniger Phospholipid enthalten). – Fettzufuhr langsam steigern, Beginn mit 0,5 g/kg KG/d, danach täglich um 0,5 g/kg KG/d steigern bis maximal 2,5–5 ml/kg KG/d. – Möglichst kontinuierliche Infusion über 24 h zur Vermeidung von Hyperlipidämien (s. Nebenwirkungen). – Die parenterale Fettzufuhr ist kontraindiziert bei Leber- und Nierenversagen, Thrombozytopenie oder Koagulationsstörungen, Hyperbilirubinämie, Hyperlipidämie, schweren Infektionen, Lungenerkrankungen. – Nebenwirkungen s. S. 110. – Maßnahmen: Fettinfusion abbrechen bis Nebenwirkung beseitigt und Triglyzeridspiegel normal. Evtl. Neubeginn und vorsichtige Steigerung, abhängig von Art und Schwere der vorhergehenden Nebenwirkung. – Kontrollen: Triglyzeridspiegel nach ca. 5- bis 6-stündiger Infusionspause (soll I 200 mg/dl bleiben), Leberwerte (erhöhte Werte häufig bei totaler parenteraler Ernährung). Elektrolyt-und Spurenelementzuhr – Der Basisbedarf an Elektrolyten kann mit Konzentraten als Infusionszusatz gedeckt werden, in denen auch der Bedarf an Spurenelementen enthalten ist (s. S. g ): Z.B. Inzolen-Infantibus (Na+, K+, CL–, Mg++, Ca++, Fe++, Zn++, Cu++, Mn++, Cr++) plus Inzolen-HT-Infantibus (ohne Cl– und Ca++, mit PO4 und Co). Dosis: 0,5–1 ml/kg KG/d. Die Elektrolyte können auch einzeln bedarfsgerecht den Infusionslösungen zugesetzt werden: – Natriumchlorid 5,85 % (1 ml W Na 1 mmol/ml + Cl 1 mmol/ml): Bedarf ca. 2–4 mmol/kg KG/d.

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.18 Verordnung und Verabreichung besonderer Ernährungsformen – Kaliumchlorid 7,45 % (1 ml W K 1 mmol/ml + Cl 1 mmol/ml): Bedarf 2–3 mmol/kg KG/d. – Kalzium 10 % (1 ml W 9 mg Ca [0,22 mmol]): Bedarf Kinder 1–2,5 ml/kg KG/d, Neugeborene 5 ml/kg KG/d. – Magnesium: z. B. Magnesium Verla 10 % 1–2 ml/kg KG/d oder Inzolen-Infant 1 ml/kg KG/d. – Phosphor: 1,2–4 ml/kg KG/d (1–2 mmol/kg KG/d bei Früh-/Neugeborenen, 0,5–1 mmol/kg KG/d bei Klein- und Schulkindern). (GlyzerophosphatNatrium enthält 2 mval Na/ml). n Hinweis: Da Magnesium und Kalzium nicht mit Phosphor gemeinsam infundiert werden sollen, empfiehlt es sich, Magnesium und Kalzium der Aminosäurenlösung, Phosphat sowie die übrigen Elektrolyte der Glukoselösung zuzufügen. n Cave Substitution bei Hyponatriämie und Hypokaliämie: Praktisches Vorgehen s. Tab. 3.9.

Tabelle 3.9 . Praktisches Vorgehen bei Hyponatriämie und Hypokaliämie y

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Praktisches Vorgehen

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Hyponatriämie

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Berechnung des Defizits: Sollwert – Istwert q kg KG q Faktor (Faktor bei Frühgeborenen = 0,5; Säuglingen = 0,4; Kleinkindern = 0,3; Schulkindern 0,2) x Nach der Formel berechnete Menge NaCl-Lösung 5,85 % verdünnt mit z. B. Glukose 5 % über 4–5 h infundieren p Elektrolytkontrolle, dann erneute Substitution, wenn nötig n Beachte: Nicht schneller ausgleichen wegen Gefahr der pontinen x Myelinolyse! x

Hypokaliämie

Vorsichtig ausgleichen! Gefahr der Herzrhythmusstörungen! 1 mmol/kg KG KCl-Lösung 7,46 % 1:1 verdünnt z. B. mit Glukose 5 % oder NaCl 0,9 % über 6 h infundieren, danach Elektrolytkontrolle Richtwert: 0,2–0,5 mmol/kg KG/h substituieren

x x

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Vitaminzufuhr: – Der Basisbedarf kann mittels Zusatzpräparaten zu Infusionslösungen gedeckt werden. – Anhaltswerte für den Vitaminbedarf bei parenteraler Ernährung s. Tab. 3.10.

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Tabelle 3.10 . Anhaltswerte für den Vitaminbedarf bei parenteraler Ernährung (Dosierung pro Kind und Tag) y

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B2 = B3 = Ribofla- Niacin vin (mg) (mg)

B1 = Thiamin (mg) y

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B6 B12 Folat (mg) (mg) (mg) y

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C A (mg) (mg) y

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D (IE) y

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0,5

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0,4

0,2

50

35

400

400 4

15

2.

0,3

0,8

9,0

0,6

0,9

100

40

400

400 7

15

3–5

0,6

0,9

11,0

0,9

1,2

100

45

500

400 9

30

6–10

0,9

1,3

14,5

1,2

1,5

100

45

500

400 10

30

11–14

1,0

1,6

17,0

1,6

2,0

100

45

700

400 12

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E K (IE) (mg/kg KG) y

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– Wasserlösliche Vitamine (z.B. Soluvit-N): 1 ml/kg KG/d (max. 10 ml) als Zusatz zur Glukose-Lösung. – Fettlösliche Vitamine A, D, K, E (z.B. Vitalipid-Infant): 1 ml/kg KG/d (max. 10 ml). 10 ml enthalten Vit. A 2300 IE, Vit. D 400 IE, Vit. E 4,0 IE, Vit. K 0,2 mg. In die Lipidinfusion geben! – Beachte Lichtschutz! Zufuhr von Spurenelementen: – Geschätzter Bedarf an Spurenelementen bei totaler parenteraler Ernährung: s. Tab. 3.11.

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Tabelle 3.11 . Geschätzter Bedarf an Spurenelementen bei totaler parenteraler Ernährung y

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Spurenelement y

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Bedarf y

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Eisen

1–2 mmol/kg KG/d

Zink

50, 0mg/kg KG/d (max. 5000 mg/d)

Kupfer

20,0 mg/kg KG/d (max. 300 mg/d)

Mangan

1,0 mg/kg KG/d (max. 50 mg/d)

Selen

2,0 mg/kg KG/d (max. 30 mg/d)

Chrom

0,2 mg/kg KG/d (max. 5,0 mg/d)

Fluor

1–2 mmol/kg KG/d

Jod

0,01–0,04 mmol/kg KG/d

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– Verabreichung bei längerer parenteraler Ernährung (> 4 Wochen): s. Tab. 3.12.

Tabelle 3.12 . Verabreichung von Spurenelementen bei längerer parenteraler Ernährung y

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Präparat und Zusammensetzung y

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Dosierung y

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Unizink; enthält Zink-DL-Hydrogenaspartat, 1 ml j 650 mg

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0,6 ml/kg KG/d

Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.18 Verordnung und Verabreichung besonderer Ernährungsformen

Peditrace; enthält Zn, Cu, Mn, Se, F, J oder 1 ml/kg KG/d (Unizink-Zufuhr entsprechend Inzolen-Infantibus; enthält Na, K, Cl, Mg, Ca, reduzieren) Fe, Zn, Cu, Cr, oder Inzolen sine NaK; enthält Co, F, J Selenase; 1 Amp. = 2 ml enthält 100 mg Selen 5 mg/kg KG/d, bei sehr lang dauernder parenteraler Ernährung (Monate) zweitägig

x

Klinische Kontrollen und Laborkontrollen zur Überwachung der parenteralen Ernährung: – Täglich Gewicht, Haut (Ödem, Exsikkose), Herz, Lunge, Abdomen; wöchentlich Kopfumfang (bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern), kompletter Status.

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.18 Verordnung und Verabreichung besonderer Ernährungsformen

n

– Blutzuckerkontrollen anfangs mind. 4-mal täglich, dann täglich; nüchtern bis zu 180 mg/dl z 10 mmol/l akzeptieren, falls keine Glukosurie. – Na+, K+, Ca++, Cl–, PO4 anfangs täglich, dann 1- bis 2-mal wöchentlich, falls stabil. – Triglyzeride wöchentlich solange i. v. Fett-Zufuhr, (Ziel I 200 mg/dl z 2,3 mmol/l). – Harnstoff, Kreatinin wöchentlich (Harnstoff I 20 mg/dl z 3,3 mmol/l ist ein Zeichen für zu geringe Proteinzufuhr). – Mg++ wöchentlich (Ziel: 0,8–1,2 mmol/l). – Bei mehrwöchiger parenteraler Ernährung: Transaminasen, CHE, Bilirubin, P, AP, Gesamteiweiß, Albumin und Zn wöchentlich; Ferritin ab der 4. Woche (Eisen-Substitution; normal 30–200 mg/l), Retikulozyten ab der 4. Woche. – CRP, Blutbild, Blutkultur beim geringsten Verdacht einer Infektion. Komplikationen: x Katheterkomplikationen S. 74. x Hyperglykämie, vor allem in den ersten 7 Tagen p Verminderung der Glukosezufuhr und langsamere Steigerung. x Hypoglykämische Zustände als Ausdruck der Gegenregulation bei unregelmäßiger Geschwindigkeit der Glukoseinfusion oder nach Absetzen p Nur schrittweise Reduzierung der Glukosekonzentration bei Beenden der parenteralen Ernährung; n Cave: Hypoglykämische Krämpfe können zu irreversiblen zentralen Schädigungen führen! x Hyperosmolares Koma p Infusion langsamer stellen und Osmolarität von Harn und Serum überprüfen. Konstant Hyperglykämien (i 200 mg/dl) mit kleinen Insulinmengen von 0,05 IE/kg KG/h behandeln. x Metabolische Azidosen besonders bei synthetischen Aminosäuregemischen, zu große Chloridzufuhr usw. p Aminosäurezufuhr vermindern. x Hyperammonämie bei sehr hohen Eiweißzufuhren von 4 g/kg/d, kann bis zum Koma führen. p Aminosäurezufuhr vorübergehend absetzen und vorsichtig wieder einführen. x Hyperaminoazidämien einzelner Aminosäuren bei ungünstiger Zusammensetzung der Aminosäuregemische p nur für die Pädiatrie geeignete Lösungen verwenden! x Fettsäurenmangel bei fettfreien Infusionen p Fettinfusionen beginnen. x Ödeme besonders bei Elektrolytverschiebungen oder Flüssigkeitsüberlastung p Flüssigkeit reduzieren und Elektrolyte ausgleichen (s. S. 107). x Dehydratation bei Fieber, irrtümlich zu langsam tropfender Infusion oder undichten Stellen bzw. infolge osmotischer Diurese oder Glukosurie p Flüssigkeit erhöhen, Glukosekonzentration vermindern. x Leberschädigung entweder bei Fettmangel oder zu viel Fett mit der Folge einer Fettleber, oder infolge hepatotoxischer Substanzen in abgelaufenen Aminosäurelösungenp Fettzufuhr oder -reduktion (bis Normalisierung der Triglyzeride). x Anämien durch Hämolyse bei hyperosmolaren Lösungen, durch Mangel an Vitaminen, Eisen, Kupfer, Mangan, durch Infekte, durch Sepsis: – Beseitigung der Hyperosmolarität durch Reduktion der Glukosekonzentration. – Vitaminzufuhr bedarfsgerecht (s. Tab. 3.10). – Infektionsbehandlung (s. S. 695). x Cholestatischer Ikterus bei unreifen Neugeborenen mit chronischer Hämolyse infolge hyperosmolarer Infusion: – Beseitigung der Hyperosmolarität, Reduktion der Aminosäuren- und Fettkonzentration unter Kontrolle der Transaminasen. – Möglichst rascher Übergang auf orale oder Sondenernährung.

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Thrombozytopenien bei Fettinfusion p Reduktion der Fettzufuhr, evtl. vorübergehendes Absetzen. Störungen im Kalzium-Phosphat-Haushalt, Rachitis, Osteoporose p Bedarfsgerechte Elektrolytzufuhr und Rachitis-Therapie (s. S. 580). Negative Stickstoffbilanz p Erhöhung der Aminosäurenzufuhr. Mangel an Spurenelementen verschiedenster Art: – Bedarfsgerechter Ersatz. – Beachte besonders Vitamin-E-Zufuhr bei Fettinfusionen!

Perioperative Infusionstherapie und postoperativer Ernährungsaufbau .............................................................................................................. n

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Hinweise zur perioperativen Infusionstherapie: x Die intraoperativen Infusionslösungen sollten einen minimalen Natriumgehalt von 70 mmol/l enthalten und kaliumfrei sein. Die Zufuhr erfolgt je nach Lebensalter gestaffelt zwischen 8 und 4 ml/kg/h (1.–14. Lebensjahr). x Posttraumatisch/postoperativ besteht über 12–24 h die Tendenz zu Wasserretention (erhöhte ADH-Aktivität), daher die Flüssigkeitszufuhr an der unteren, die Natriumzufuhr an der oberen Grenze ausrichten. Verluste über Drainagen oder Sonden müssen zusätzlich substituiert werden. Zusammensetzung der Nahrung: Entsprechend dem Alter des Kindes (s. normale Ernährung des Kindes S. 22) Nach nicht abdominellen Operationen: x Kleinere und mittlere Eingriffe (z.B. Abszessspaltung, Biopsie, Phimoseoperation, Herniotomie, Kryptorchismus-Op. u. a.): Nach 4 h postoperativ bzw. im vollen Wachzustand flüssige Kost (Tee, Milch oder Stillen, klare Suppen), nach 6 h altersgemäße Normalkost. x Große Eingriffe (zerebrale, thorakale, kardiale ossäre Eingriffe u. a.): Ab 6 h postoperativ bzw. im vollen Wachzustand flüssige Ernährung (Tee, Mutter- oder Säuglingsmilch, klare Suppen), nach 24 h postoperativ leichte Kost. x Bei schlechtem Allgemeinzustand: Primär parenterale Ernährung (S. 104), orale Zusatzernährung möglichst bald, aber dem Fall individuell angepasst. Nach abdominellen Operationen: x Kleinere Eingriffe ohne Darmeventration: 6 h nach der Operation flüssige Kost, ab 2. postoperativem Tag breiige Kost, nach dem ersten Stuhlgang leichte normale Kost. x Abdominelle Eingriffe mit Darmeventration (Resektionen) oder kleinen Darmresektionen (Meckel-Divertikel): – Primär parenterale Ernährung (S. 104). – Erste orale Ernährung mit Tee nach dem ersten Stuhl. – Breiige Ernährung einen Tag später bei weiterer guter Peristaltik und Fehlen von Ileuserscheinungen (S. 816). x Abdominelle Eingriffe mit größeren Darmresektionen oder schweren abdominellen Erkrankungen (Peritonitis, Pankreatitis, u. a.): – Primär parenterale Ernährung (S. 104). – Tee nach sicherem Ingangkommen der Peristaltik und nach zwei bis drei Stühlen. Gleichzeitig schrittweise Abbau der Infusion entsprechend dem Flüssigkeitsbedarf. – Einen Tag später klare Suppe. – Einen Tag später breiige Kost und dann schrittweise Übergehen auf leichte Normalkost.

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.18 Verordnung und Verabreichung besonderer Ernährungsformen

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Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

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3.18 Verordnung und Verabreichung besonderer Ernährungsformen Vorgehen bei Säuglingen: – Primär parenterale Ernährung. – Tee nach zwei bis drei Stühlen und sicherer Peristaltik mit schrittweisem Abbau der Infusion. – Nach einem weiteren Tag Milchernährung: Unter einem halben Jahr mit Muttermilch/adaptierter Milch, bei vorheriger Darmschädigung (z.B. Dyspepsie oder Nekrose u. a.) laktose- und fettarme Diätmilch (Semielementardiät) und allmähliches Übergehen auf altersgemäße Normalkost (je nach Krankheitsfall). – Vitamin-D-Prophylaxe (S. 27) nicht vergessen! Postoperative Ernährung bei speziellen Erkrankungen und Operationen s. jeweiliges Krankheitsbild: x Invagination S. 819. x Omphalozele und Gastroschisis S. 815. x Pankreatitis S. 470. x Nekrotisierende Enterokolitis oder ausgedehnte Darmnekrose S. 307. x Ösophagusatresie S. 811. x Post Hirschsprung’s surgery disease/chronisch rezidivierende Durchfälle S. 821. x Dünndarmatresie und Pancreas anulare S. 811. x Bei jeder länger dauernden Ileussymptomatik S. 816. Hinweise zur praktischen Durchführung der postoperativen parenteralen Ernährung : x Indikation: Beginn einer kalorisch adäquaten parenteralen Nährstoffzufuhr bei Neugeborenen, dystrophen Kindern und voraussichtlich länger dauernder Nahrungskarenz (i 3 Tage). x Voraussetzungen für eine parenterale Ernährung: Stabiler Kreislauf, suffiziente Atmung oder Beatmung, ausgeglichener Wasser-Elektrolyt- und Säure-BasenHaushalt, Blutzucker I 150 mg/dl. n Cave Glukosezufuhr: – Die Zufuhr von Glukose ist wegen der über 12–48 h dauernden postoperativen Insulinresistenz limitiert und beträgt maximal 3–5 g/kg KG/Tag, außer bei Erkrankungen mit Hypoglykämie. – Steigerung der Kohlenhydratkalorien erst, wenn 5 g/kg KG Glukose bei normalem Blutzuckerspiegel (I 150 mg/dl) toleriert werden, d. h. das Insulin wieder stimulierbar ist. – Eine konstante Infusionsgeschwindigkeit hier besonders beachten, da sonst Gefahr der gegenregulatorischen Hypoglykämie. x Eiweißzufuhr: – Pädiatrische L-Aminosäurenlösungen ab dem 1.–2. postoperativen Tag. – Zuerst 0,5 g/kg KG/d, dann allmählich steigern um 0,5 g/kg KG/d bis auf die dem Alter adäquate Tagesdosis (zur Metabolisierung werden 35–40 Nonproteinkalorien/g Eiweiß benötigt!). x Fettzufuhr: – Wenn kein Postaggressionsstoffwechsel vorhanden oder keine Gerinnungsstörung besteht, Beginn ab dem 2.–3. postoperativen Tag mit 0,5 g/kg KG/d. – Allmähliche Steigerung um 0,5 g/kg KG/d bis auf die Tagesdosis (Triglyzeride unter 300 mg/dl). x Die Tagesdosen der einzelnen Bausteine simultan (über patientennahen Dreiwegehahn), gleichmäßig über 24 h infundieren und die Ernährung schrittweise aufbauen. x Tägliche Kontrolle des Körpergewichts und des Flüssigkeitsverlustes (Harnausscheidung, Sonden, Drainagen usw.). x

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Besonderheiten: – Bei Neugeborenen in der ersten Woche restriktive Flüssigkeitsverabreichung (max. 100 ml/kg KG plus Verluste) wegen der in diesem Alter typisch vermehrten Flüssigkeitstranssudation ins Interstitium, mit der Gefahr von Anastomosen- und Wunddehiszenzen. – Verluste aus verschiedenen Sonden und Drainagen substituieren. – Elektrolytersatz: Bei Hypoelektrolytämie s. Tab. 3.9. Kaliumersatz erst nach Diuresebeginn; bei Kaliumnormwert erst ab zweitem postoperativem Tag. – Bei metabolischer Azidose: Korrektur durch Natriumbikarbonat, verdünnt 1 : 1 mit Glukose. Formel: negativer BE q kg KG q Faktor (bei Neugeborenen 0,5; Säuglingen 0,3; Kleinkindern 0,35) : 2. – Bei Neugeborenen und bei Kindern mit Hypoproteinämie, d. h. Gesamteiweiß I 4 g/dl %, und nach Operationen mit schweren katabolen Zuständen kann eine Substitution mit 20 % Humanalbumin durchgeführt werden. Albumindosis (g) = (Soll-Gesamteiweiß [g/l]-Ist-Gesamteiweiß [g/l]) q Liter Plasmavolumen q 2 (Plasmavolumen = 40 ml/kg /KG). Tagesdosis 1 ml/kg KG/d, bei Säuglingen bis 5 ml/kg KG/Tag als Kurzinfusion über 4–6 h.

3.19 Ernährung des Frühgeborenen s. S. 17

3 Spezifische und intensivmedizinische ärztliche Maßnahmen in der Pädiatrie

3.19 Ernährung des Frühgeborenen

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Umgang mit Patienten und Eltern

4

4.1 Grundregeln der Gesprächsführung und Tipps zur Gesprächsführung

4

Umgang mit Patienten und Eltern – Gesprächsführung, Tipps zur Bewältigung schwieriger Situationen, rechtlich-ethische Aspekte

4.1 Grundregeln der Gesprächsführung und Tipps

zur Gesprächsführung in besonderen Situationen

Grundregeln der Gesprächsführung .............................................................................................................. n

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Das verbale und nonverbale Gespräch ist das wichtigste Kommunikationsmittel zwischen Patient, Eltern und Arzt. Erstes Wort, bzw. erste Kontaktaufnahme (Körpersprache) ist oft entscheidend. Ein effizientes Gespräch ist ein wesentlicher Teil der Diagnose und Therapie. Voraussetzungen für ein effizientes Gespräch sind eine empathische und ethische Grundhaltung, gegenseitiger Respekt und Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse und der Not der Hilfesuchenden. Die wichtigsten Ziele des Gesprächs sind: Vertrauensbasis schaffen, Krankengeschichte eruieren, verständliche Information, stützende Begleitung und wirksame Beratung. In zunehmendem Maße, z. T. infolge des Überangebots an mitunter divergierender Informationen im Internet und in den Medien, kommen Eltern mit unterschiedlichen Ansprüchen und Meinungen. Das größte Problem für den Arzt ist meistens die Zeit, die das Gespräch benötigt. Keine Monologe oder Diktate, klare und sichere Aussagen, zwecks nötiger Kompetenz und Kenntnis der Materie ggf. Informationen einholen. Verständliche Sprache (!). Regelmäßiges Rückfragen, ob Eltern und Kinder das Gesagte verstanden haben. Kinder in das Gespräch einbeziehen. Kommunikation mit dem Kind in der seinem Entwicklungsstand adäquaten Sprache. Mit Jugendlichen zuerst sprechen, danach evtl. auf Fragen der Eltern eingehen (Peer-Interview, S. 842).

Tipps zum „normalen“ Diagnose- und Therapiegespräch .............................................................................................................. n

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Ehrliche und verständliche Darstellung der Diagnose, des weiteren Vorgehens und der Heilungsaussichten. Wichtigste Punkte: x 1. Geplante Untersuchungen mit potenziellem Risiko. x 2. Geplante Behandlungen mit potenziellem Risiko, insbesondere Notfall- und intensivmedizinische Maßnahmen, Verabreichung von Blut und Blutprodukten, Narkose, operative Eingriffe. x 3. Heilungsaussichten und weitere Begleitung. x 4. Zustimmung der Eltern (informed consent) mit Einbeziehung des einwilligungsfähigen Kindes (informed assent) – in Österreich entsprechend dem Kindschaftsrechtsänderungsgesetz 2001, S. 122.

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Tipps zur Aufklärung/Gesprächsführung in/bei besonderen Situationen/Erkrankungen .............................................................................................................. n n

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Behinderung des Kindes S. 118. Maligne und/oder unheilbare Erkrankung des Kindes: x Voraussetzungen: – Die Diagnose muss sicher sein! – Ungestörte Umgebung schaffen. – Offene und ehrliche Aufklärung. – Für Emotionen offen und darauf gefasst sein. – Mitteilung an beide Eltern, wenn möglich. x Inhalte: – Genaue und verständliche Beschreibung der Entstehung der Krankheit, der Konsequenzen, der besten Therapiemöglichkeiten und der Aussichten und Chancen. Immer Hoffnung bestehen lassen bezüglich der verbleibenden Lebensqualität. – Rückfragen zulassen und beantworten, dafür Zeit lassen. – Wiederholte Gespräche über das weitere Vorgehen anbieten. Chronische Krankheit des Kindes: x Voraussetzungen und Inhalte s. o. unheilbare Erkrankung. x Vermittlung der Eltern an bestehende Selbsthilfegruppen. Adressen s. bei den jeweiligen Krankheitsbildern. x Enge Zusammenarbeit mit anderen sozialen und medizinischen Diensten (Psychotherapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Heilpädagogik, Frühförderung von Behinderten mit Elternbegleitung u. a.) im Sinne einer ganzheitlichen Betreuung des Kindes. Psychosomatische Krankheit des Kindes (S. 842): x Beschwerden ernst nehmen und über ihre Genese aufklären. x Keine Schuldzuweisung an die Eltern. x Hilfestellung zur Verbalisierung von Ängsten und Problemen. x Gemeinsam nach Lösungen der belastenden Situation suchen. x Kind psychisch stabilisieren und entlasten (S. 842). Das sterbende Kind (S. 117). Ausländische Familien: x Bei Sprachschwierigkeiten möglichst einen Dolmetscher hinzuziehen. x Auf die verschiedenen Kulturen und verschiedenen Krankheitsauffassungen und Lebensgewohnheiten Rücksicht nehmen: – Krankheitsverständnis und Kommunikation mit Frauen im Islam (kein Händeschütteln, Zurückhaltung). – Koscheres Essen. – Untersuchung bei Jugendlichen nach Rücksprache mit Eltern (Ärztin für Mädchen). – Besuch der ganzen Verwandtschaft bei Afrikanern. Zeugen Jehovas: x Absprachen über grundsätzliches Vorgehen bezüglich Blutspenden. Anwendung aller Maßnahmen zur Vermeidung von Fremdblutgaben. Transferierung des Kindes in andere Zentren auf Wunsch der Eltern. x Bei Lebensgefahr des Kindes und fehlender Einsicht der Eltern vorübergehenden gerichtlichen Entzug der Erziehungsberechtigung erwirken (Kontakt mit zuständigem Bereitschaftsdienst des Jugendgerichts, s. auch S. 116).

4 Umgang mit Patienten und Eltern

4.1 Grundregeln der Gesprächsführung und Tipps zur Gesprächsführung

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Umgang mit Patienten und Eltern

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4.2 Umgang mit Eltern im Aufnahme- und Nachtdienst

4.2 Umgang mit Eltern im Aufnahme-

und Nachtdienst

Tipps für den Umgang mit besorgten Eltern im Aufnahmedienst .............................................................................................................. n

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Beachte: x Eltern suchen mit ihren Kindern nur dann Kinderkliniken auf, wenn die üblichen Versorgungssysteme (Bereitschaftsdienst) in ihren Augen nicht mehr für eine adäquate Versorgung ausreichen oder nicht verfügbar sind. Eltern sind immer in Sorge um ihre erkrankten Kinder. x Bei den Gründen für die Vorstellung kann es sich um einen echten medizinischen Notfall, um eine akute Erkrankung oder aber „nur“ um einen subjektiven Notstand der Eltern handeln. Ein Missbrauch des Angebotes der 24-stündigen ambulanten Nothilfe ist die Ausnahme. x Eltern kommen mit sehr unterschiedlichen Vorurteilen (von idealisierend bis misstrauisch und aggressiv) und sind immer in Sorge um ihre Kinder. Viele haben Angst, sind unsicher und in einer Ausnahmesituation. Bei akuten Krankheiten wächst die Angst oft mit dem Herannahen der Nacht. x Kinder haben abhängig von vorgehenden Erlebnissen (OP, Unfall, Injektionen, Alleinsein im Krankenhaus) immer Angst. x Eltern immer als Gast und nicht als Kunde oder gar Bittsteller empfangen. Zu Beginn Frage nach dem akuten Problem: Warum kommen die Eltern? Bei oft unvermeidlichen Wartezeiten über den Grund und die voraussichtliche Dauer der Verzögerung informieren. Sich in die Situation des Kindes und der Eltern versetzen. Auch wenn die Eltern das Kind objektiv spät im Krankheitsverlauf zur Aufnahme bringen, sollte nie ein kritisches Wort fallen. Eine klärende Aussprache kann später erfolgen. Bei Einweisung durch einen Kollegen sollte weder nonverbal noch verbal dessen Therapie oder Entscheidungen in Frage gestellt werden.

Probleme bei der stationären Aufnahme .............................................................................................................. n

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Eltern lehnen stationäre Aufnahme ab: x Die Indikation zur Aufnahme ist häufig relativ, daher immer die individuelle Situation der häuslichen Therapie und Überwachung überdenken. x Die Aufnahme ist trotz aller anderen Alternativen notwendig, aber die Eltern verweigern die Aufnahme oder die Therapie gegen ärztlichen Rat p Sorgfältig schriftlich dokumentieren und insbesondere über alle Gefahren, die dem Kind durch die verweigerte Aufnahme drohen, aufklären und möglichst von Eltern und Zeugen unterschreiben lassen. x Eltern verweigern in lebensbedrohlichen Situationen die medizinisch gebotene Therapie p Vorübergehend kann ihnen das Sorgerecht, zumindest das Aufenthaltsbestimmungsrecht, für ihr Kind entzogen werden: Antrag durch Jugendämter (Bereitschaftsdienst), Bestätigung innerhalb von 24 Stunden durch ein Amtsgericht. Für alle Beteiligten ist dies ein sehr unbefriedigendes Verfahren, daher vorher alle Möglichkeiten zu einer einvernehmlichen Lösung zu kommen in einem ruhigen Gespräch ausschöpfen. Eltern wollen Aufnahme ohne objektiven medizinischen Grund (selten): Meist liegt eine subjektive Überforderung der Eltern vor p Kind aufnehmen, Sozialdienst einschalten, um der Familie die gebotene Hilfestellung zu bieten.

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Tipps zum Umgang mit telefonischen Anfragen von Eltern im Dienst .............................................................................................................. n

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Grundsätzlich: x Telefonische Auskünfte und Ratschläge sind besonders problematisch, wenn Eltern und Patient unbekannt sind, die Urteilsfähigkeit der Eltern ist noch schwerer einzuschätzen als bei persönlichem Kontakt. Telefonische Auskünfte daher nur mit größter Vorsicht geben! x Niemals telefonische Ferndiagnose stellen! Angaben sorgfältig erfragen: Exakte Zeitangaben der Erkrankung, genaue Symptome, Fieber (wie gemessen etc.)? Hat das Kind auf die Gabe von fiebersenkenden Maßnahmen reagiert? Nur unproblematische telefonische Anweisungen geben, auch nur dann, wenn der Arzt Patient und Eltern kennt. Telefonnummer der Eltern für eventuelle Rückfragen notieren. Kurze Dokumentation des Telefonates und der Empfehlungen. Persönlich Vorstellung des Kindes immer anbieten!

4 Umgang mit Patienten und Eltern

4.3 Sterbebegleitung

4.3 Sterbebegleitung Entscheidung bzgl. lebenserhaltender Maßnahmen in Extremsituationen .............................................................................................................. n

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Extremsituationen, in denen die Durchführung lebenserhaltender Maßnahmen evtl. in Frage gestellt werden könnten, sind: x Der baldige Tod des Kindes ist nicht abwendbar. x Eine Lebenserhaltung ist nur mit unerträglichen künstlichen Maßnahmen möglich. x Eine Lebenserhaltung bedingt unerträgliches Leid des Kindes ohne Aussicht auf Verbesserung. Grundlagen der Entscheidungsfindung: x Voraussetzung für eine Entscheidung ist eine umfangreiche Recherche aller Fakten, fallweise mit einschlägigen Experten, im Hinblick auf die Prognose. x Entscheidungsfindung durch das ganze behandelnde und pflegende Team unter Einbeziehung von Experten, fallweise geistlicher Betreuer, der Eltern und des einsichtsfähigen Kindes. x Behinderung per se ist kein Grund für Vorenthaltung oder Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen. n Beachte: – Im Zweifelsfall Entscheidung für das Leben! – Eine aktive, absichtliche Beendigung des Lebens durch Verabreichung tödlicher Medikamente ablehnen. Medikamente mit der möglichen Nebenwirkung einer Lebensverkürzung dürfen nicht mit dieser Absicht verabreicht werden.

Begleitung des sterbenden Kindes und seiner Familie .............................................................................................................. n

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Optimale Palliativbehandlung (kein Hunger, kein Durst, keine Schmerzen) und würdevolle Pflege, empathische, kulturell einfühlsame, soziale und emotionale Unterstützung und Respekt vor Religion und Gebräuchen. Kontinuierliche Trauerbegleitung der Eltern und Geschwister, je nach Bedarf auch nach dem Tod des Kindes.

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Umgang mit Patienten und Eltern

4

4.4 Umgang mit der Behinderung eines Kindes

Im Gespräch: x Kein Ausweichen infolge eigener Hilflosigkeit. x Sensibel vorgehen, oft besser wenig reden und geduldig zuhören, aber verfügbar sein. Eltern brauchen weniger das Mitleid, eher das Mitgefühl des Arztes, seine Betroffenheit, aber auch seine Sicherheit. x Auf aktuelle Nöte eingehen, geklagte Probleme den Eltern nicht ausreden wollen. x Auf zeitweise Anklagen der Eltern gefasst sein und ertragen.

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4.4 Umgang mit der Behinderung eines Kindes Definition und Ätiologie einer Behinderung ..............................................................................................................

Definition: Behinderung bedeutet ein somatisches, mentales oder psychosoziales Entwicklungsdefizit, das dem Kind Handicaps für die Erreichung altersgemäßer Leistung und sozialer Eingliederung auferlegt. Ätiologie: x Genetische Defekte, die zu Fehlbildungen oder Stoffwechselstörungen führen. x Schädigungen während der Schwangerschaft wie Infektionen, Krankheiten der Mutter (z.B. Diabetes), Mangelzustände (z.B. Folsäure), Medikamente (z.B. Thalidomid), Noxen (z.B. Nikotin und Alkohol), Traumen, krankhafte Veränderungen des Uterus und der Plazenta. x Peripartale Komplikationen, z. B. Geburtstraumen und -hindernisse, Früh- und Mangelgeburt, Blutungen, Sauerstoffmangel, Infektionen. x Postnatale Schädigungen, z. B. Infektionen, Unfälle, Blutungen, Sauerstoffmangel, Vergiftungen, Hormonmangel. x Psychosoziale Deprivation und schwere Psychopathien.

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Formen und Häufigkeiten zerebraler Behinderung (s. Tab. 4.1) ..............................................................................................................

Tabelle 4.1 . Formen zerebraler Behinderung y

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Behinderung y

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zerebrale Bewegungsstörungen

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0,6

geistige Behinderung

0,6

Hörbehinderung

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psychisch-kognitive Deprivation

2,0

Sprachbehinderung

2–3

minimale zerebrale Dysfunktion

2–7

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0,3

Sehbehinderung

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Häufigkeit ( %) der Kinder von 0–14 Jahren

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in vielen Fällen besteht Mehrfachbehinderung

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Aufklärung der Eltern .............................................................................................................. n

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Beachte: Die Einstellung der Eltern zur Behinderung ihres Kindes und damit zur Bereitschaft der Annahme und Förderung ihres Kindes wird wesentlich von dem Eindruck bestimmt, den die erste Phase der ärztlichen Information bei den Eltern hinterlässt. Grundregeln der Aufklärung: x Ehrlich und sobald als möglich, auch im Wochenbett! x Mitteilung an beide Eltern, wenn möglich. x Ungestörte Umgebung schaffen. x Sichtbare Akzeptanz des anwesenden Kindes. Auf Fragen und Hilfsmöglichkeiten (z.B. Frühförderung) ausführlich eingehen. Zeit für Rückfragen der Eltern. x Umgang mit Erlebnisphasen der Eltern: – Die klassischen Erlebnisphasen sind Schock, Abwehr, Aggression, Resignation, Schuld, Akzeptanz. – Oft bleiben Menschen, die wenig oder schlecht aufgeklärt werden, in der Aggression stecken. Dagegen wirkt nochmals Reden, über vermeintliche Schuld sprechen. Gesprächsvermeidung ist keine Hilfe. Machen Sie die Bedeutung von Familie und Umfeld für die Entwicklung des Kindes deutlich: x Das familiäre bzw. soziale Umfeld beeinflusst die Entwicklung der Persönlichkeit des behinderten Kindes gleichermaßen wie die Behinderung selbst. Diese Einflüsse sind am stärksten in den entscheidenden ersten Lebensjahren, wenn die Familie die wichtigste Entwicklungsbasis darstellt. x Das Gehirn steuert in Abhängigkeit von seiner Intaktheit oder Schädigung die Motorik, auf das resultierende Verhaltensbild aber reagiert die Umwelt und beeinflusst über die Sensorik ganz wesentlich die Gesamtheit der Hirnfunktionen. Urvertrauen und das Gefühl des Angenommenseins üben eine entscheidende Wirkung auf die geistige Entwicklung aus. Verdeutlichen Sie die Wichtigkeit der Förderung in der ersten Lebenszeit aufgrund der in dieser Phase vorhandenen Plastizität des Gehirns mit der erhöhten Fähigkeit zur Reorganisation und Kompensation. Betonen Sie die Wichtigkeit einer positiven Grundeinstellung zum Wert des Lebens des Kindes, unabhängig von seinen Defiziten; Ziel ist die optimale Nutzung vorhandener Ressourcen und Begabungen trotz Behinderung. Verdeutlichen Sie die Wichtigkeit der multidisziplinären Arbeit und veranlassen Sie diese, wobei Arzt, Psychologen, Therapeuten, Frühförderer, Sozialarbeiter, Pflegepersonal in das Team von Kind und Eltern eingebunden sind (s. Abb. 4.1).

4 Umgang mit Patienten und Eltern

4.4 Umgang mit der Behinderung eines Kindes

Konkrete Maßnahmen .............................................................................................................. n

n

n

Veranlassung von Diagnose und entwicklungsneurologischen Kontrollen. Zur Präzisierung der Diagnose und des individuellen Hilfebedarfs Zuweisung des Kindes zu neuropädiatrischem Spezialisten, zur Ambulanz oder Abteilung der Region. Veranlassung therapeutischer Maßnahmen zur: x Förderung einzelner Funktionen (z.B. Physiotherapie S. 592, Ergotherapie S. 592, Logopädie S. 323) auf Basis der neuropädiatrischen Begutachtung durch psychosoziale und heilpädagogische Frühförderung des Kindes mit Unterstützung der Familie im gewohnten Milieu. x Förderung der Gesamtpersönlichkeit. Die Finanzierung durch Krankenkassen wird unterschiedlich gehandhabt.

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4.4 Umgang mit der Behinderung eines Kindes

Umgang mit Patienten und Eltern

4

Abb. 4.1 Rehabilitationsteam bei behinderten Kindern und Jugendlichen n

Veranlassung der Aufnahme des Kindes in altersentsprechende Betreuungsangebote (die Fördersysteme sollen nahtlos ineinander übergehen): x Sozial- und heilpädagogische Frühförderung und Elternbegleitung: Bei behinderten Kindern im Vorkindergartenalter (ab Säuglingsalter) vor allem psychologisch-pädagogisch-soziale Unterstützung und Anleitung der Eltern in der gewohnten häuslichen Umgebung in Zusammenarbeit mit Therapeuten. Wichtige Phase infolge der erhöhten Plastizität und Entwicklungsfähigkeit des Gehirns des Kleinkindes. Entsprechende Adressen und Ansprechpartner können bei den zuständigen Sozialämtern erfragt werden. x Heilpädagogische Kindergärten oder Regelkindergärten mit Integration behinderter Kinder. Adressen sind bei Kindergarten- oder Schulbehörden zu erfahren. x Sozialpädagogische Pflegefamilien, evtl. SOS-Kinderdörfer. Adressen können bei den zuständigen Sozialämtern erfragt werden. x Sonderschulen oder Regelschulen mit Integration behinderter Kinder: n Beachte: Der positive Gesamteffekt durch die Förderung in Integrationseinrichtungen sollte gegenüber den Wirkungen des heilpädagogischen, pflegerischen und therapeutischen Angebots in Sonderschulen zumindest ebenbürtig sein. Dies bedarf einer personell und apparativ ausreichenden Ausstattung von Integrationsschulen, da Misserfolge vom behinderten Kind besonders schmerzlich empfunden werden und der Förderung durch Demotivierung und Antriebshemmung entgegenwirken. Auf die Individualität des Kindes sollte Rücksicht genommen werden.

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Nachschulische Betreuung der behinderten Jugendlichen in Berufsfindungszentren, Berufsausbildungs- und -eingliederungseinrichtungen: z. B. „Lebenshilfe“ und andere Organisationen, geschützte Werkstätten und Arbeitsplätze, Wohnen für Behinderte bzw. Trainingswohnplätze. Die Dauerunterbringung in Heimen und Anstalten sollte möglichst niedrig gehalten werden. Psychotherapeutische und psychosoziale Unterstützung im Bedarfsfall. x

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4.5 Rechtlich-ethische Aspekte in der Pädiatrie Grundlagen .............................................................................................................. n

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Rechte des Kindes basieren auf dem Ethik-Grundprinzip „im besten Interesse des Kindes“. Dies bedeutet: Respekt für Leben, Würde und Integrität des Kindes; Nutzen; Nicht-Schaden; angemessene Eigenständigkeit; Verteilungsgerechtigkeit und Solidarität; Fürsorge. Entwicklungsspezifische Unterschiede zu Erwachsenen erfordern spezielle Schutz- und Betreuungsmaßnahmen, um dem gesunden und kranken Kind gerecht zu werden und eine optimale Entwicklung zu gewährleisten. Medizinisch relevante Auswahl aus der UN-Deklaration der Rechte der Kinder: x Ein Kind ist definiert als ein Mensch unter 18 Jahren. x Jedes Kind hat ein Grundrecht auf Leben. x Kein Kind darf diskriminiert werden – ungeachtet seiner Geburt, Rasse, Nationalität, Religion, seines Geschlechts, sozialen Status und Gesundheitszustandes. x Jedes Kind soll jene Förderung erhalten, die ihm eine Entwicklung unter gesunden Bedingungen ermöglicht. x Jedes Kind hat das Recht auf präventive Maßnahmen und auf Hilfe und optimale medizinische Versorgung, wenn es krank oder verletzt ist. x Behinderte Kinder haben die gleichen Rechte. x Jedes Kind hat das Recht auf angemessene Information. x Die Interessen der Kinder haben Priorität.

4 Umgang mit Patienten und Eltern

4.5 Rechtlich-ethische Aspekte in der Pädiatrie

Allgemeine medizinische Versorgung .............................................................................................................. n n n

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Versorgung auf dem höchsten Stand des Wissens. Verpflichtende Fortbildung. Bedacht auf entwicklungsspezifische somatische, psychische, mentale und soziale Bedürfnisse des Kindes. Bei Krankenhausbehandlung Beachtung der Europäischen Charta der Rechte des Kindes im Krankenhaus. Adäquate Kommunikation mit Kindern und Eltern (siehe Kapitel „Ärztliches Gespräch“, S. 114). Wenn nötig fachübergreifende Kooperation mit Spezialisten und Experten anderer einschlägiger Berufe. Dokumentation der Befunde und Maßnahmen.

Diagnostische und therapeutische Maßnahmen .............................................................................................................. n

Berücksichtigung der altersspezifischen Besonderheiten der Anatomie, Physiologie, Pathologie, Pathophysiologie, Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der Kinder; der erhöhten Vulnerabilität bestimmter Altersgruppen; der Ängste und psychischen Belastbarkeit der Kinder.

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Umgang mit Patienten und Eltern

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4.5 Rechtlich-ethische Aspekte in der Pädiatrie n

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Minimierung von Risken und Belastungen und adäquate Schmerztherapie (s. S. 837). Sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiko. Beachtung der nationalen Zulassung eines Medikaments für die entsprechende Altersgruppe. Förderung und Durchführung der pädiatrischen Forschung nach den EU-Richtlinien für gute klinische Praxis.

Einwilligung/Zustimmung zu medizinischen Maßnahmen .............................................................................................................. n

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Die Pflicht zur Information über medizinische Maßnahmen und die Erfordernis der Einwilligung der Eltern/gesetzliche Vertreter (z.B. Vormund) bzw. der Zustimmung der Kinder ist gesetzlich geregelt (z.B. durch Kindschaftsrechtsänderungsgesetz 2001 in Österreich). In der Regel geben die erziehungsberechtigten Personen, das sind die Eltern oder deren gesetzliche Vertreter die Einwilligung (informed consent), aber die Meinung des Kindes muss auch gehört und respektiert werden (informed assent). Auch sog. mündige Minderjährige unter 19 Jahren, bei denen der Arzt Einsicht und Urteilsfähigkeit für den Krankheitsvorgang, die ärztlichen Maßnahmen und die Tragweite der Entscheidung voraussetzen kann, sind nach entsprechender Information zur Einwilligung (informed consent) berechtigt. Die Urteilsfähigkeit dazu kann bei gesunden Minderjährigen in der Regel ab dem 14. Lebensjahr angenommen werden. Bei schwerwiegenden Eingriffen mit möglicher nachhaltiger Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit des Minderjährigen (z.B. kosmetische Operationen) und im Falle einer Forschungsstudie ist zusätzlich die Einwilligung der erziehungsberechtigten Person erforderlich. Ein Behandlungsvertrag kann jedoch mangels Geschäftsfähigkeit des Minderjährigen nur von den Eltern oder dem gesetzlichen Vertreter abgeschlossen werden. Wenn ein Grundverständnis des Kindes vermutet werden kann (im Allgemeinen ab dem vollendeten 8. Lebensjahr), sollte auch bei jüngeren und einwilligungsunfähigen Kindern (unmündige Minderjährige) in der dem jeweiligen Alter entsprechenden Sprache gemeinsam mit den Eltern die Information über geplante medizinische Maßnahmen erfolgen und die Zustimmung des Kindes zusätzlich zur Einwilligung des Erziehungsberechtigten erhalten werden. Es besteht das Einzelvertretungsrecht eines Elternteils.

Besondere Situationen .............................................................................................................. n

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Auf Einwilligung kann verzichtet werden, wenn ein Aufschub ärztlicher Maßnahmen bis zum Erreichen der einwilligungsberechtigten Person das Leben des Kindes gefährden würde oder mit der Gefahr einer ernstlichen Gesundheitsschädigung des Kindes verbunden wäre (z.B. chronische Krankheit, Behinderung u. a.). Bei Ablehnung einer Vitalbehandlung (z.B. notwendige Auffrischung einer Tetanus-Impfung, Chemotherapie, lebenswichtige Antibiotika-Therapie oder Bluttransfusion oder Operationen u. a.) durch den einwilligungsfähigen Minderjährigen gibt die Meinung der Eltern den Ausschlag. Bei Ablehnung einer Vitalbehandlung durch die Eltern und in anderen Streitfällen (z.B. Uneinigkeit der Eltern) kann das Pflegschaftsgericht angerufen werden, das die Entziehung des diesbezüglichen Zustimmungsrechts und die Übertragung an einen Sachverwalter durchführen kann. Andere kinderbetreuende Personen (z.B. lediglich Pflege- oder Erziehungsberechtigte), die nicht gesetzliche Vertreter der Eltern sind, können keine wirksame Einwilligung geben.

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Zur Sterilisation Minderjähriger besteht ein generelles Verbot. Zum Schwangerschaftsabbruch besteht über das Einwilligungsrecht bei Minderjährigen keine klare Rechtsmeinung. Wichtig: Dokumentation! Im Falle einer Klage durch die Eltern gegen eine ärztliche Maßnahme hat die Dokumentation des Arztes entscheidende Bedeutung, da nach modernem Recht eine Beweislastumkehr besteht, d. h. im Falle von Regressansprüchen muss nicht mehr der Patient nachweisen, dass er nicht ausreichend aufgeklärt wurde, sondern der Arzt muss nachweisen, dass er über mögliche schwer wiegende Risiken genügend aufgeklärt hat.

Rechtliche Situation bei Vernachlässigung (S. 925), Misshandlung (S. 925) und Missbrauch (S. 927) eines Kindes ..............................................................................................................

Ethikkommissionen und -arbeitsgruppen .............................................................................................................. n

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Jede Forschungsstudie bei Kindern muss nach standardisierten Richtlinien der guten klinischen Praxis ausgearbeitet und vor Beginn einer pädiatrisch kompetenten Ethikkommission vorgelegt werden. Für Fragen in Zweifelsfällen stehen Ethikarbeitsgruppen der nationalen Gesellschaften für Kinder- und Jugendheilkunde zur Verfügung.

4 Umgang mit Patienten und Eltern

4.5 Rechtlich-ethische Aspekte in der Pädiatrie

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Gastrointestinale Leitsymptome

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5.2 Akute Bauchschmerzen und akutes Abdomen

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Gastrointestinale Leitsymptome

5.1 Bauchschmerzen Wichtig zu wissen! .............................................................................................................. n

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Kleine Kinder projizieren Schmerzen jeder Art (z. B. auch bei Angina tonsillaris, Pneumonie) in den Bauchraum. Deshalb bei unklaren abdominellen Beschwerden mit Fieber ohne organisches Korrelat auch an eine basale Pneumonie denken (Röntgen-Thorax! Aber: Sorgfältige Indikationsstellung!). Je jünger die Patienten sind, desto weniger können sie über Art und Lokalisation des Schmerzes Auskunft geben. Säuglinge weinen und krümmen sich zusammen. Kleinkinder lokalisieren den Schmerz meist in die Bauchmitte (Nabelkoliken, S. 457). Man unterscheidet: x Akute Bauchschmerzen und akutes Abdomen: Erstmalig aufgetretene Bauchschmerzen, ggf. mit starker Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes des Kindes. Oft Notfall! Vorgehen und mögliche Ursachen s. u. x Chronisch rezidivierende Bauchschmerzen: Mindestens 3 beeinträchtigende Schmerzperioden jeglicher Art und Lokalisation innerhalb der letzten 3 Monate.

5.2 Akute Bauchschmerzen und akutes Abdomen Hinweise zur Einschätzung der Dringlichkeit .............................................................................................................. n

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Beim akuten Bauchschmerz ist fürs Erste die richtige Einschätzung der Dringlichkeit einer Intervention wichtig. Zur Erfassung des klinischen Status sind von großer Bedeutung die Ruhe und Behutsamkeit des Untersuchers, die warmen Hände, und alle Maßnahmen um das Vertrauen des kleinen Patienten zu gewinnen. Zeit lassen bedeutet hier oft Zeitgewinn. Denn bei einem sich wehrenden weinenden Kind ist das gespannte Abdomen kaum zu beurteilen. Die Körpersprache sagt schon viel aus. Das angstvoll angespannte, still liegende, blasse Kind ist auf eine ernstliche Erkrankung besonders verdächtig. Das Verhalten, das Allgemeinbefinden einschließlich des Bewusstseins, des Hydrierungszustandes und der Kreislaufstabilität können meist mit einem Blick erfasst werden. Für die weitere Diagnose und Therapie ist das akute Abdomen als Notfall zu betrachten und erlaubt keinen Aufschub bis zum nächsten Tag!

Erste Gedanken und Maßnahmen beim akuten Abdomen .............................................................................................................. n

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Definition: Als akutes Abdomen wird eine diagnostische unklare Situation bezeichnet, in der eine lebensbedrohliche Erkrankung mit abdomineller Symptomatik vorliegt und eine chirurgische Intervention wahrscheinlich ist. Es können vier Kategorien unterschieden werden. x Kinder, die sofort ohne großen Aufschub operiert werden müssen: Lebensgefährliche Situationen aufgrund einer – Massiven Blutung (stumpfe oder offene Abdominalverletzung mit Beteiligung der parenchymatösen Organe), – Durchblutungsstörung (Ischämie, Strangulation, Stieltorsion, nicht reponierbare Invagination) oder – Perforation (z. B. Hohlorganperforation).

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Kinder, die dringlich, d. h. innerhalb von 6–18 h, operiert werden müssen: z. B. Appendizitis, Obstruktionsileus, Meckel-Divertikulitis. x Kinder, die geplant operiert werden müssen: z. B. Hernie nach erfolgreicher Reposition. x Kinder mit akuten abdominellen Symptomen, die keiner Operation bedürfen: z. B. Gastroenteritis, Lymphadenitis mesenterialis, Pneumonie. Leitsymptome: x Starker Bauchschmerz. x Deutliche Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes bis Schock. x Druckschmerz. x Abwehrspannung der Bauchdecke. x Übelkeit, Erbrechen (gallig, blutig?). Allgemeinzustand prüfen (Beurteilung des Allgemeinzustandes s. Tab. 2.1, S. 45), ggf. Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung (s.u.). Infusionstherapie: u. U. hat ein erheblicher Flüssigkeitsverlust ins Abdomen stattgefunden, deshalb eher großzügige parenterale Flüssigkeitszufuhr. Bei Schockzustand z. B. Ringer-Laktat oder NaCl 0,9 % 20 ml/kg KG in 30–60 min. Ausnahme: Herzinsuffizienz. Sauerstoffgabe bei Schockzustand. Blutentnahme immer: x Blutbild, Differenzialblutbild, Blutgruppe, Kreuzblut, Gerinnung. x CRP, BSG, ggf. Elektrophorese. x Blutgasanalyse, Blutzucker, Elektrolyte. x Transaminasen, Gamma-GT, Lipase, Amylase, Bilirubin. x Harnstoff, Kreatinin, Phosphat, Harnsäure, Laktat (zum Erkennen von Durchblutungsstörungen!). Stationäre Aufnahme. Nahrungskarenz, offene Magensonde (Magensekret?). Möglichst schnell chirurgische Mitversorgung organisieren: Transport in eine Kinderklinik mit chirurgischer Versorgungsmöglichkeit bzw. chirurgisches Konsil anfordern. je kleiner das Kind ist, um so wichtiger ist die kinderchirurgische Mitbetreuung! Analgetika: Das lange geltende Verbot der Analgetika bei der Beurteilung eines akuten Abdomens lässt sich nicht halten. Haben die Kinder starke Schmerzen, so sollten auch Opiate gegeben werden. In einer vergleichenden Studie (USA) wurden die Fälle ernster Erkrankungen trotzdem erkannt und die Komplikationen bei evt. Op-Verzögerung stiegen nicht signifikant an. Häufigste Ursachen (geordnet nach Häufigkeit): x Appendizitis (häufig!). x Schwere Enterokolitis (häufig!). x Schwere akute Obstipation (häufig!). x Peritonitis (Perforation, Durchwanderung). x Ileus (angeborene Obstruktion, Adhäsion, Invagination, Volvulus; gefährlich!). x Sigmatorsion. x Inkarzerierte Hernie. x Urolithiasis. x Cholelithiasis. x Akute Pankreatitis. x Stumpfes Bauchtrauma mit Massenblutung (gefährlich!). x Hodentorsion. x Vergiftung. x Coma diabeticum. x Adnexitis. x

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5 Gastrointestinale Leitsymptome

5.2 Akute Bauchschmerzen und akutes Abdomen

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.2 Akute Bauchschmerzen und akutes Abdomen

Weiteres Vorgehen .............................................................................................................. n

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Anamnese: x Beginn und Dauer des Schmerzes: Akut? Perakut? Schleichend? Sich verstärkend? x Schmerzcharakter und -lokalisation (falls das Kind zu solchen Angaben in der Lage ist): – Viszeral: Dumpf, kolikartig, diffus in der Mittellinie lokalisiert. – Somatisch: Scharf, brennend, bei Berührung zunehmend, genau lokalisiert. – Verändert sich der Charakter von viszeralen zu somatischen Schmerzen und treten vegetative Symptome (Übelkeit, Erbrechen) sowie Abwehrspannung als Zeichen der peritonealen Beteiligung hinzu, so weist diese Veränderung nahezu immer auf eine komplizierte, operationspflichtige Erkrankung hin. x Fieber: Seit wann, wie hoch? x Stuhlgang: Konsistenz, Häufigkeit, Blutauflagerungen? x Erbrechen: Wie häufig, was, blutig, gallig? x Vorerkrankungen? Abdominelle Voroperationen? Klinische Untersuchung: x Komplett von Kopf bis Fuß (S. 44). n Hinweis zur rektalen Untersuchung: Ihr Wert ist nicht immer gegeben, sie gehört zum üblichen Repertoire, die Evidenzlage wurde aber nie richtig geprüft. Viele Kinder schreien furchtbar bei der rektalen Untersuchung ohne dass man genau weiß, warum. x Ausschluss einer Pneumonie (Auskultation), Streptokokken-Tonsillitis (Inspektion, Rachenabstrich S. 696), Hodenschwellung (Palpation S. 824), inkarzerierte Leistenhernie (Palpation S. 818). Je nach Zustand Monitoring: x Kreislaufüberwachung mit EKG-Monitor, Blutdruck, Atmung, ggf. Sauerstoffsättigung. x Temperaturüberwachung. Urinuntersuchung: Leukozyten, Erythrozyten, Eiweiß, pH-Wert, Glukose, Bilirubin, Urobilinogen, Ketonkörper, Nitrit, Bakteriologie. Labor: Blutbild, CRP, sonst in Abhängigkeit von Organhinweisen. Sonographie des Abdomens (S. 435): x Freie Flüssigkeit (z. B. im Douglas)? Freie Luft? Portalvenenluft? Milz- oder Leberruptur (in ca. 70 % der Fälle nicht nachweisbar!)? x Beurteilung der Darmwände. Peristaltik? Invagination? Appendizitiszeichen (S. 819)? x Nephrolithiasis? Harnstau? x Cholelithiasis? x Beurteilung der Organstrukturen. Weiterführende Diagnostik je nach Verdachtsdiagnose (s.u.): x Röntgen-Abdomen a. p. in Rückenlage und Links-Seitenlage (alternativ im Stehen/Hängen). x Röntgen-Thorax: v. a. Ausschluss Pneumonie. x CT/MRT. x Diagnostische Laparoskopie, Laparotomie: Falls alle konservativen diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind, die Diagnose unklar bleibt und das akute Abdomen fortbesteht (ultima ratio). x Bakteriologische Diagnostik: Blutkultur, Stuhlkultur, Lumbalpunktion.

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Verdachtsdiagnosen bei akuten Bauchschmerzen/ akutem Abdomen s. Tab. 5.1. ..............................................................................................................

Hinweis: Tab. 5.1 zeigt eine Auswahl der wichtigsten differenzialdiagnostischen Möglichkeiten bei akuten Bauchschmerzen, die nicht unbedingt gleichzusetzen sind mit dem akuten Abdomen!

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Tabelle 5.1 . Verdachtsdiagnosen bei akuten Bauchschmerzen/akutem Abdomen, typische Befunde/Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen (geordnet nach Vorkommen in bestimmten Alterstufen) y

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Neugeborene und Säuglinge: Dreimonatskoliken

innerhalb der ersten 3 Monate, Schreien, oft 1/ 2–1 h nach dem Trinken

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hypertrophische Pylorusstenose (vgl. S. 446)

schwallartiges Erbrechen, vor allem bei Knaben, Maximum in der 3.–12. Lebenswoche, sichtbare Peristaltik

Pylorusatresie (sehr selten!)

Hydramnion, Single-bubblePhänomen

Duodenalatresie, Pankreas anulare

Hydramnion, Erbrechen (gallig bei Obstruktion distal der Vater-Papille), Luft in Magen und Duodenum (Double-bubble-Phänomen)

Jejunalatresie, Ileusatresie

Hydramnion, distendiertes Abdomen (je tiefer, umso ausgeprägter), galliges Erbrechen

Dickdarmatresie

v.a. abdominelle Distension, später Erbrechen

Rektumatresie (extrem selten)

abdominelle Distension, Anus vorhanden

Analatresie

fehlender Anus, perineale Fistel (ektoper Anus)

Volvulus

nekrotisierende Enterokolitis (vgl. S. 307)

plötzlich einsetzende Schmerzen, Abdomen häufig nicht bis wenig gespannt (tückisch!), schlechter AZ des Kindes, später Stuhlerbrechen, blutige Stühle, Schockzeichen Neugeborenes, Abdomen gebläht, distendierte Darmschlingen, blutige Stühle, Sepsis

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.2 Akute Bauchschmerzen und akutes Abdomen

Anamnese, klinische Untersuchung unauffällig, guter AZ Ausschluss anderer Ursachen Zustandsabhängig (S. 456) BGA und Elektrolytbestimmung Sonographie weiteres Vorgehen S. 447 Ultraschall, Röntgen-Abdomen kinderchirurgisches Konsil Ultraschall, Röntgen-Abdomen kinderchirurgisches Konsil weiteres Vorgehen S. 811 Ultraschall, Röntgen-Abdomen kinderchirurgisches Konsil weiteres Vorgehen S. 812 Ultraschall, Röntgen-Abdomen kinderchirurgisches Konsil Ultraschall, Röntgen-Abdomen kinderchirurgisches Konsil Ultraschall, Röntgen-Abdomen kinderchirurgisches Konsil AZ? Laktaterhöhung? Röntgen-Abdomen: Abnorme Dünndarmlage bei Malrotation kinderchirurgisches Konsil weiteres Vorgehen S. 812 Palpation des Abdomens Sonographie, RöntgenAbdomen Blutkultur bakteriologische Stuluntersuchung weiteres Vorgehen S. 308

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Gastrointestinale Leitsymptome

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5.2 Akute Bauchschmerzen und akutes Abdomen

Tabelle 5.1 . Fortsetzung y

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in jedem Alter möglich, bei Neugeborenen und Säuglingen eher selten: akute Appendizitis Druckschmerz im rechten (vgl. S. 819) Unterbauch (S. 819)

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akute Gastroenteritis

auch vgl. S. 142

akute Obstipation

atypische Bauchschmerzen

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Invagination (vgl. S. 819, häufigstes Alter 4.–8. Lebensmonat)

plötzliches heftiges Schreien, dann auffallend ruhiges Kind; Spätzeichen sind blutige Stühle; Kokardenphänomen in der Sonographie

inkarzerierte Hernie (vgl. S. 818)

schmerzhafte Schwellung in der Leiste, heftiges Schreien, Erbrechen

Ileus (paralytisch oder mechanisch, vgl. S. 816, bei Neugeborenen S. 813)

geblähtes Abdomen (Ausmaß abhängig von der Höhe des Verschlusses), galliges (evtl. Stuhl-)Erbrechen (abhängig von der Höhe des Verschlusses)

Gastritis, Magenulkus (vgl. S. 447)

Nüchternschmerz, schmerzhafte Palpation des Oberbauches, OP oder anderes vorangegangenes Stressereignis

Hepatitis, Cholangitis

Ikterus, Hepatomegalie

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Urolithiasis

vom Rücken in die Leistengegend ausstrahlende Schmerzen

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Entzündungsparameter im Blut Sonographie weiteres Vorgehen S. 819

Anamnese: Flüssigkeitszufuhr? Ernährung? rektal volle Ampulle, harter Stuhl weiteres Prozedere S. 150 Anamnese (sehr typisch) Sonographie, Röntgen-Abdomen, Kontrastmitteleinlauf weiteres Vorgehen S. 820 typischer Tastbefund (S. 818) Sonographie weiteres Vorgehen S. 818 auf Allgemeinzustand achten (oft sehr schlecht) Labor, Sonographie, RöntgenAbdomen (Spiegelbildungen) weiteres Vorgehen S. 817 Blutbild (Anämie?) 13 C-Atemtest (S. 443), Endoskopie weiteres Vorgehen S. 449 Anamnese (Operation? Cholangitis entsteht oft aufsteigend nach chirurgischen Eingriffen, hämatogen oder bei M. Crohn) Transaminasen, Bilirubin im Blut Sonographie weiteres Vorgehen S. 468 Anamnese: Fehlbildung oder Infektionen der Harnwege, Stoffwechselstörung? Sonographie, i. v. Pyelographie weiteres Vorgehen S. 491

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Tabelle 5.1 . Fortsetzung y

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in jedem Alter möglich, bei Neugeborenen und Säuglingen eher selten: Peritonitis

bretthart gespannte Bauchdecken, eingefallenes Gesicht, septische Temperaturen, vegetative Symptome

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diabetisches Koma in der Vorgeschichte Leistungsknick, Polydipsie, Polyurie, Foetor ex ore, Glukosurie, Hyperglykämie Angina tonsillaris

Halsschmerzen, Rötung und Schwellung der Tonsillen mit oder ohne Beläge, Schluckbeschwerden, Fieber

Pleuropneumonie Husten, Fieber, Schmerzen vor (v.a. bei der basalen allem beim Atmen; Dämpfung bei der Perkussion oft Angabe von Bauchschmerzen) Zustand nach Fehlintubation

Cholelithiasis, Cholezystitis

intubiertes Kind, Zyanose, fehlende Atemexkursion, zunehmende Distension des Abdomens Schmerzen im rechten Oberbauch (entfärbte Stühle, Ikterus bei Kindern sehr selten), Fieber

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akuter Harnverhalt bei Fehlbildungen

Unruhe, fehlender Urin, später Fieber

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Anstieg der Entzündungsparameter Suche nach Ursachen für Perforation (Appendizitis, Ileus, Enterokolitis u. a.) Röntgen-Abdomen: freie Luft im Abdomen kinderchirurgisches Konsil weiteres Vorgehen S. 823

Gastrointestinale Leitsymptome

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5.2 Akute Bauchschmerzen und akutes Abdomen

Anamnese, Koma Harn und Blutzucker weiteres Vorgehen S. 660 Rachenabstrich mit Streptokokken-A-Schnelltest; Entzündungsparameter weiteres Vorgehen S. 330 Entzündungsparameter Röntgen-Thorax weiteres Vorgehen S. 361 Auskultation von Lunge und Abdomen Extubation und erneute Intubation Abklären hämatologischer Erkrankungen, Choledochuszyste; Cholestasezeichen bzw. Entzündungszeichen im Labor? Sonographie kinderchirurgisches Konsil prall gefüllte Blase Sonographie Harnkatheter

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Gastrointestinale Leitsymptome

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5.2 Akute Bauchschmerzen und akutes Abdomen

Tabelle 5.1 . Fortsetzung y

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Jugendliche: stielgedrehtes Ovar, Adnexitis

bei Mädchen plötzliche heftige Schmerzen im Unterbauch

Anamnese und klinische Untersuchung Sonographie laparoskopische OP mit Derotation und evtl. Pexie

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rupturierte Extrauteringravidität

bei Mädchen plötzliche heftige Schmerzen im Unterbauch, Schocksymptomatik

Stabilisierung des Zustandes, Anamnese und klinische Untersuchung Schwangerschaftstest! gynäkologisches Konsil

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Hodentorsion (vgl. S. 825)

schmerzhafter, geschwollener, höher stehender blaurot verfärbter Hoden

Klinik Sonographie und DopplerSonographie akute Operationsindikation (binnen 6 h) bei geringstem Verdacht!

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Colitis ulcerosa S. 461 y

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weitere mögliche (eher seltene) Differenzialdiagnosen: x Sigmatorsion (Neigung zur Obstipation, Kolik im linken Unterbauch, Einlauf) x akute Pankreatitis (gürtelförmige Schmerzen im Oberbauch, verstärkt durch Nahrungsaufnahme, vgl. S. 470) x Magenruptur nach stumpfem Bauchtrauma (vorausgegangenes Trauma, Volumenmangelschock, Milzruptur, Pankreaskontusion, Leberruptur, Nierenruptur), seltenste aller Hohlorganrupturen im Kindesalter x Porphyrie (Harn) x eosinophiles Granulom der Wirbelsäule (langsam zunehmende Rückenschmerzen, später Keilwirbelbildung, vgl. S. 774) x koronare Ischämie (heftigste Schmerzen, Schreien, Unruhe, z. B. bei Kawasaki-Syndrom, S. 561) x hämolytische Krise bei Sichelzellenanämie (heftigste Schmerzen, Blässe vgl. S. 512) x Diskusprolaps (Rückenschmerzen mit segmentaler Ausstrahlung, ggf. Sensibilitätsbzw. Bewegungsstörungen) x Rechtsherzinsuffizienz mit Leberkapselspannung (Dyspnoe, eingeschränkte Leistungsfähigkeit, evtl. Tachykardie, vgl. Herzinsuffizienz S. 419) x Purpura Schoenlein-Henoch (Petechien, kokardenartige Effloreszenzen, evt. Hämaturie, blutige Stühle, vgl. S. 559; mögliche Ursache für Invagination) x Tumor (tastbare Resistenz; v. a. schnell wachsendes Burkitt-Lymphom)

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5.3 Chronisch rezidivierende Bauchschmerzen Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

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Liegen wirklich chronische Bauchschmerzen vor? Definition S. 124, Besonderheiten von Bauchschmerzen bei Kindern S. 124. Häufigste Ursache: Ca. 75 % (!) der rezidivierenden Bauchschmerzen sind primär nicht organisch bedingt, wobei die Somatisierung altersabhängig ist: Bis zu 6 Jahren fast immer organische Ursache, bei Schulkindern in bis zu 90 % funktionell bedingt. Häufig Koinzidenz mit psychovegetativen Störungen. Häufig bei ehrgeizigen, empfindsamen Kindern in Stresssituationen. Auftreten meist in Form von Nabelkoliken (S. 457). Bei längerer Dauer Somatisierung, z. B. chronische Obstipation (S. 152), chronische Gastritis (S. 447), Reizdarmsyndrom (S. 458). Häufigste organische Ursachen (geordnet nach Häufigkeit): x Postenteritis-Syndrom. x Chronische Obstipation. x Rezidivierende Harnwegsinfektion. x Laktoseintoleranz u. a. Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Kuhmilchallergie). x Dysmenorrhö. x Tumoren. x Morbus Crohn. x Colitis ulcerosa. x Chronisch-obstruktive Gallenweg- und Harnwegerkrankungen. x Rezidivierende Pankreatitis. x Rezidivierende Appendikopathie.

5 Gastrointestinale Leitsymptome

5.3 Chronisch rezidivierende Bauchschmerzen

Vorgehen .............................................................................................................. n

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Ausführliche Anamnese (in somatischer und psychosomatischer Richtung): x Lokalisation und Charakteristik des Schmerzes? x Abhängigkeit des Schmerzes von Tageszeit, Essen, Stuhlgang, Miktion, Stresssituation? Frage nach nächtlichen Schmerzen häufig wegweisend; fehlen die Schmerzen nachts, handelt es sich eher um funktionelle Schmerzen. x Nahrungsmittelunverträglichkeiten? x Erbrechen? x Stuhlgang: Verstopfung oder Durchfall? Stuhlbeschaffenheit? Blutbeimengung? x Miktion: Schmerzen beim Wasserlassen? Farbe des Urins? Geruch des Urins? x Gewichtsverlust? x Chronische Stresssituationen und psychische Verletzungen? Konstitutionelle vegetative Reaktionsbereitschaft? Verhaltensauffälligkeiten? Besonders ehrgeiziges, braves Kind? Verminderte Stressbewältigung? x Vorerkrankungen? x Bauchoperationen? x Begleitsymptome (Fieber, Atemnot u. a.)? Körperliche Untersuchung (S. 44). Achten auf abdominelle und extraabdominelle Hinweise organischer Ursachen, auf psychovegetative Symptome wie kalte, schwitzende Hände, Blässe, Verhaltensauffälligkeiten. Weiteres Vorgehen: Routine-Basis-Programm mit Blutbild und Harnstatus (keine „Schrotschuss-Diagnostik“). Apparative und Labordiagnostik: In erster Linie Sonographie in Abhängigkeit von Organhinweis. Bei Hinweis auf vegetativ-funktionelle Störungen, Beschwerden ernst nehmen und klärendes Gespräch, das gleichzeitig therapeutischen Charakter hat (s. S. 842 unter Psychosomatosen). Kinderchirurgi131 sches Konsil in unklaren Fällen.

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.3 Chronisch rezidivierende Bauchschmerzen

Verdachtsdiagnosen bei chronischen Bauchschmerzen (Tab. 5.2) ..............................................................................................................

Tabelle 5.2 . Verdachtsdiagnosen bei chronischen Bauchschmerzen, typische Befunde/Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen (geordnet nach Häufigkeit) y

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häufig: funktionelle Beschwerden, Reizdarmsyndrom (S. 458)

Alter zwischen 6 und 16 Jahren, kurze Schmerzepisoden, Hauptlokalisation im Nabelbereich, keine Abhängigkeit von Mahlzeiten oder Tageszeiten, kein schmerzbedingtes nächtliches Erwachen

Drei-Monats-Kolik (S. 455)

Säugling innerhalb der ersten 3 Lebensmonate; ungewöhnlich lange Schreiperioden

Postenteritissyndrom

akute Gastroenteritis in der aktuellen Vorgeschichte, wiederkehrende Durchfälle nach Realimentation

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chronischer Harnwegsinfekt

Dysurie, dunkel verfärbter Urin evtl. übel riechend

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rezidivierende Appendikopathie

rezidivierende Bauchschmerzen im rechten Unterbauch

chronische Obstipation

tagelange Stuhlpausen mit Bauchweh, tastbare Skybala, rektal: harte Stuhlknollen

Laktoseintoleranz, andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Bauchweh und Durchfall nach entsprechender Nahrungsaufnahme

Nahrungsmittelallergie

nach bestimmten Mahlzeiten krampfartige Schmerzen, Durchfall, Erbrechen, Blut im Stuhl

Morbus GilbertMeulengracht

intermittierender Ikterus meist ab Schulkindalter, Bauchschmerzen, Abgeschlagenheit

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Vorgehen/Bemerkung

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Anamnese und körperliche Untersuchung Laboruntersuchungen, Urinuntersuchung (S. 474), SonoAbdomen (S. 435) zum Ausschluss organischer Ursachen weiteres Vorgehen S. 458 Anamnese Ausschluss anderer Ursachen zustandsabhängig (S. 456) Anamnese DD Malabsorption, Stuhlkultur weiteres Vorgehen S. 443 Urinstatus Bakterienkultur Urodynamik (Nachweis einer Sphinkter-Detrusor-Synergie und daraus resultierender erhöhter Restharnmenge) weiteres Vorgehen S. 480 Kontrolle bei jedem Schub Sonographie, evtl. Laparoskopie kinderchirurgisches Konsil Anamnese bildgebende Verfahren (Megacolon idiopath.) weiteres Prozedere S. 152 Anamnese Atemtest weiteres Prozedere S. 454 Anamnese RAST (Radio-Allergo-SorbentTest) S. 547, Kuhmilchallergie S. 450 Anamnese indirekte (unkonjugierte) Bilirubinämie, positiver Hungertest keine Therapie

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Tabelle 5.2 . Fortsetzung y

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seltener: Gastritis und peptisches Ulkus (Helicobacter pylori)

Schmerzlokalisation im Oberbauch, Nachtschmerz, Übelkeit, Erbrechen, epigastrischer Druckschmerz

Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

blutig-schleimige Durchfälle, Tenesmen, Gewichtsabnahme, extraintestinale Symptome (Haut-, Atemwegs-, Gelenkssymptome), Analveränderungen

typische Symptom- und Befundkonstellation, Blutbild (Anämie?) 13 C-Harnstoff-Atemtest weiteres Prozedere S. 447

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Gallen- und Harnsteine

Blutbild (Anämie?) Sonographie, Endoskopie, MRT weiteres Prozedere S. 462

x x x

kolikartig mit Ausstrahlung in die Schulter, Ikterus

Leberwerte, Nierenwerte Sonographie Harnsteine S. 490, Gallensteine: kinderchirurgisches Konsil

x x x

rezidivierende Pankreatitis

Schmerzen nach dem Essen, Unverträglichkeit fetter Speisen, Meteorismus, Gedeihstörung

Amylase, Lipase, Glukose im Blut; Amylase im Harn, Chymotrypsin und Fett im Stuhl Abdomensonographie, evtl. ERCP, MRCP weiteres Prozedere S. 470

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Wilms-Tumor, Neuroblastom, Teratom u. a. Tumoren

tastbare Resistenzen, evtl. sichtbare Tumormasse, Erbrechen, Hämaturie

Palpationsbefund (vorsichtig palpieren!) Sonographie MRT des Abdomens weiteres Prozedere S. 782

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5.3 Chronisch rezidivierende Bauchschmerzen

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weitere mögliche (eher seltene) Differenzialdiagnosen: x verschiedene obstruktive Harnwegs- und Gallenwegserkrankungen, vgl. S. 480 x rezidivierende Sigmatorsion x rezidivierende Invagination (Polypose-Syndrom) x Fehlbildungen des Darms (Duplikaturen, Meckel-Divertikel, Malrotation, Mesenterialzysten, Mesotheliome) x Sichelzellenanämie (Blässe, Ikterus, Schmerzen an den Extremitäten, Splenomegalie, Symptome ab 6. Lebensmonat, vgl. S. 512) x entzündliche Erkrankungen der inneren Genitale bei jugendlichen Mädchen x abdominelle Epilepsie (anfallsartige Bauchschmerzen mit pathologischem EEG, nicht allgemein anerkannt) x akute intermittierende Porphyrie (anfallsartige Bauchschmerzen, dunkel verfärbter Urin) x Hyperlipidämien (eruptive Xanthome, kolikartige Schmerzen, Retinaeinlagerungen, Arcus corneae, vgl. S. 650) x Hyperurikämie x familiäres Mittelmeerfieber x Affektionen der Pleura diaphragmalis und des Herzens x Spondylopathien, vgl. S. 563 x Mastzellenkrankheit

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Gastrointestinale Leitsymptome

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5.4 Erbrechen

5.4 Erbrechen Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

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Allgemeinzustand prüfen s. S. 44! Dehydratationszeichen der Haut? Apathie? Zur Diagnostik und Therapie der Dehydratation mit und ohne Schock S. 886. Bei schlechtem Allgemeinzustand sofortige Blutentnahme und Kreislaufstabilisierung: x Blutentnahme: Immer Blutbild, Urinstatus, Elektrolyte inkl. Chlorid (Gefahr der Hypokaliämie und der hypochlorämischen Alkalose!), Blutgasanalyse (Gefahr der metabolischen Alkalose oder Azidose!), Harnstoff, Kreatinin, GOT, GPT, g-GT, Bilirubin, Amylase, Lipase. x Kreislaufstabilisierung: 10–20 ml/kg NaCl 0,9 % oder Ringerlösung i. v. (weiteres s. S. 882 und S. 887 und S. 888) Bei galligem Erbrechen sofort Magensonde legen, Magensaft ableiten, parenterale Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr (s.o.). Kinderchirurgisches Konsil organisieren bei V. a. Ileus, bei Hämatemesis, bei abdominellem Tastbefund (Resistenz, Abwehrspannung), bei akutem Abdomen und dringlich bei Schock. Häufigste Ursachen: x Akute Gastroenteritis (häufig!). x Akute Appendizitis (häufig!). x Peritonitis (gefährlich!). x Angeborene und erworbene Darmobstruktion (Atresien, M. Hirschsprung, Invagination, Adhäsionen, inkarzerierte Hernien, u. a.; gefährlich!) x Gastroösophagealer Reflux. x Pylorusstenose. x Harnwegsinfektion. x Kuhmilchallergie und andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten. x Steinkoliken. x Hepatitis. x Pankreatitis. x Meningitis, Enzephalitis. x Psychogene Ursachen. x Vergiftungen (gefährlich!). x Schädel-Hirn-Traumen. x Hirntumoren. x Stoffwechselerkrankungen (adrenogenitales Syndrom u. a.) x zusätzliche Hinweise bei Neugeborenen S. 140

Weiteres Vorgehen .............................................................................................................. n

Anamnese: x Beginn, Zeitpunkt, Häufigkeit und Art des Erbrechens (z. B. schlaff oder im Schwall oder Speien, d. h. Herausrinnenlassen kleiner Portionen)? x Art des Erbrochenen: Farblos, blutig, gallig, Miserere (Dünndarminhalt)? x Begleitsymptome, z. B. Bauch- oder Kopfschmerzen, Fieber, Durchfall, Obstipation? Abhängigkeit von der Nahrung, Vergiftung, Stress? x Vorerkrankungen, Operationen?

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Körperliche Untersuchung: x Gewichtsbestimmung: Wie viel abgenommen in welcher Zeit als Hinweis auf möglichen Flüssigkeitsverlust. x Ganzkörperstatus erheben (S. 44), dabei besonders auf abdominelle Ursachen (akutes Abdomen, Ileus) und neurologische Befunde (S. 50) achten. Allgemeine therapeutische Maßnahmen: x Nahrungskarenz, evtl. wiederholt kleine Gaben von Glukose-Elektrolytlösung p. o., bei Dehydratation (i 5 % des KG) parenteraler Flüssigkeitsersatz (S. 106). x Grundleiden behandeln (konservativ oder kinderchirurgisches Konsil und chirurgische Therapie). x Antiemetika: Nur bei schwerem funktionellem Erbrechen (Zytostatikatherapie, Migräne) indiziert, z. B. Chlorpromazin oder Promethazin 0,5 mg/kg KG/Dosis i. m., evtl. alle 6 h (bei Zytostatikatherapie S. 798). Bei Metoclopramid hohes Risiko des dyskinetischen Syndroms p Alternative (außer bei Säuglingen): Dimenhydrinat oder Ondasetron 5 mg/m2 KO Kurzinfusion.

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Gastrointestinale Leitsymptome

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5.4 Erbrechen

Verdachtsdiagnosen bei Erbrechen – Differenzierung nach Art des Erbrochenen s. Tab. 5.3 .............................................................................................................. Tabelle 5.3 . Verdachtsdiagnosen bei Erbrechen, typische Befunde/Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen – Differenzierung nach Art des Erbrochenen y

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farbloses Erbrechen ohne Magensaft: Ösophagusatresie, Kardiaachalasie

Neugeborenes mit auffälligem Speicheln, Schaum vor Mund und Nase, Apnoen

Prüfen des Erbrochenen mit Lackmuspapier (bleibt alkalisch) Sondierung des Magens (Magensaft?) weiteres Vorgehen S. 811

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Bluterbrechen (Hämatemesis, s. S. 153): Gastritis und peptisches blutendes Ulkus (nach dem 1. Lebensjahr)

Schmerzlokalisation im Oberbauch, Nachtschmerz, Übelkeit, epigastrischer Druckschmerz, körperliche Stresssituation

Ösophagusvarizen

Zeichen einer Leberzirrhose (S. 468)

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typische Symptom- und Befundkonstellation, Blutbild (Anämie) 13 C-Harnstoff-Atemtest, Helicobacter-Antikörper, Gastroskopie chronische Lebererkrankung in der Anamnese Leberwerte weiteres Vorgehen S. 470

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Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Gastrointestinale Leitsymptome

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5.4 Erbrechen

Tabelle 5.3 . Fortsetzung y

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galliges Erbrechen: alle angeborenen und erworbenen s. unter Leitsymptom „akuter Bauchschmerz“ S. 124 Darmobstruktionen wie Atresien, Stenosen, Malrotation, Volvulus, Morbus Hirschsprung, Duplikaturen, Mesenterialzysten s. unter Leitsymptom „akuter Bauchschmerz“ S. 124

Invagination, Volvulus, Peritonitis, Darmperforation, nekrotisierende Enterokolitis des Neugeborenen, paralytischer Ileus, Mekoniumileus (Neugeborenes) y

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akutes Erbrechen angedauter Nahrung: x Ernährungsfehler; gesunde Ernährung des Kindes S. 22 x Zytostatikabehandlung; vgl. S. 796 x alle Ursachen der Tab. 5.4.

Verdachtsdiagnosen bei Erbrechen – Differenzierung nach akut/ chronisch und Begleitsymptomen s. Tab. 5.4 ..............................................................................................................

Tabelle 5.4 . Verdachtsdiagnosen bei farblosem, saurem Erbrechen, typische Befunde/Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen – Differenzierung nach akut/chronisch und Begleitsymptomen y

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akutes Erbrechen mit akuten abdominellen Krankheitssymptomen:

plötzlicher Beginn, Durchfall, Prodromi verschiedener Infekti- Fieber, Bauchschmerzen onskrankheiten, Gastroenteritiden akute Appendizitis ab Säuglingsalter typischer Druck- und Loslassschmerz, (vgl. S. 819) Abwehrspannung

x x

x

x

x x

Harnwegsinfektionen

in jedem Alter Fieber, stinkender Urin, evtl. Dysurie und Flankenschmerz

x x

x

Umgebungsanamnese, Labor: Blutbild, Elektrolyte, Erregernachweis im Stuhl S. 141 typischer klinischer Befund (S. 819); Entzündungsparameter im Blut Sonographie S. 819 Harnstatus Blutbild (Leukozytose?), CRP, Harnstoff, Kreatinin, Bakteriennachweis, Sonographie weiteres Vorgehen S. 482

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Tabelle 5.4 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde/ Befundkonstellationen

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Gastritis, Ulkus

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rezidivierende Oberbauchschmerzen, Nachtschmerzen, Übelkeit, epigastrischer Druckschmerz

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Übelkeit, Müdigkeit, Bauchschmerzen, Fieber, Ikterus

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gürtelförmige Schmerzen im Oberbauch, verstärkt durch Nahrungsaufnahme

Steinkoliken (Cholelithiasis, Urolithiasis)

kolikartige Schmerzen s. unter „akute Bauchschmerzen“ S. 124

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Amylase und Lipase im Blut Bestimmung von Chymotrypsin im Stuhl, Sonographie, evtl. ERCP weiteres Vorgehen S. 470

x

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Leberwerte Antikörper- bzw. Antigennachweis weiteres Vorgehen S. 729

x

akute Pankreatitis (vgl. S. 470)

y

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typische Symptom- und Befundkonstellation, Blutbild (Anämie?) 13 C-Harnstoff-Atemtest, Gastroskopie mit Urease-Test auf Helicobacter weiteres Vorgehen S. 449

x

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Hepatitis

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Vorgehen/Bemerkung

Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.4 Erbrechen

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akutes Erbrechen mit zentralnervösen Symptomen:

Meningitis

in jedem Alter Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteife

x

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Enzephalitis

in jedem Alter schweres Krankheitsbild mit hohem Fieber, Bewusstseinstrübung

x

x

x

Schädel-HirnTrauma

Trauma mit Kopfbeteiligung in der Anamnese

x

x x

Migräne Vergiftung

Schulkind mit anfallsartig auftretenden Kopfschmerzen Ingestionsunfall

x x

x

x

x

Meningitiszeichen prüfen (S. 721), Hautblutungen bei Meningokokken Blutbild, Entzündungsparameter, Liquorbefund und -kultur weiteres Vorgehen S. 723 oft zweiphasiger klinischer Verlauf (S. 724) Blutbild, Entzündungsparameter, Liquorbefund, MRT weiteres Vorgehen S. 725 Überprüfung von Vitalparametern und Bewusstsein (Glasgow-Coma-Scale S. 921) Schädel-Röntgen, CCT weiteres Vorgehen S. 922 ausführliche, genaue Anamnese weiteres Vorgehen S. 614 Notfalldiagnostik, Giftanamnese, S. 898 Medikamentenspiegel in Blut und Harn weiteres Vorgehen S. 898

137

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.4 Erbrechen

Tabelle 5.4 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde/ Befundkonstellationen

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Vorstufe eines dia- Kleinkind mit Polyurie, Durst, betischen Komas Übelkeit, akutes Abdomen, Abwehrspannung

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ab Säuglingsalter virale Infektion in der Anamnese, Hepatomegalie, Bewusstseinstrübung

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hypertrophische Pylorusstenose

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spastisches gussartiges Erbrechen in der 3.–12. Lebenswoche, vermehrt Frühgeborene, sichtbare Magenperistaltik

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schleimige, evtl. blutige Durchfälle, meist vor 6. Lebensmonat, Gedeihstörung

Zöliakie S. 451

Symptomatik ca. 1–6 Monate nach Beginn mit glutenhaltiger Nahrung (S. 453), vorgewölbtes Abdomen, massige und übelriechende Stühle, Gewichtsabnahme, Wachstumsretardierung

x

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Ernährungsanamnese Nachweis von Kuhmilchantikörpern (nicht obligat) weiteres Vorgehen S. 451

x x

x

Tumor x

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BGA und Elektrolytbestimmung (hypochlorämische Alkalose, Kq) Sonographie weiteres Vorgehen S. 447

x

x

Kuhmilchallergie S. 450

y

y

rezidivierendes (chronisches) Erbrechen mit chronischen abdominellen Krankheitssymptomen:

x

y

y

Anamnese Labor: Leberwerte, Elektrolyte, Ammoniak u. a. S. 466 weiteres Vorgehen S. 467

x

x y

y

Vitalparameter überwachen Labor: Glukose in Harn und Serum, Elektrolyte, BGA weiteres Vorgehen S. 660

x

x

Reye-Syndrom

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Vorgehen/Bemerkung

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x

tastbare Resistenz y

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Ernährungsanamnese Nachweis von Endomysiumund Gliadin-AK, Dünndarmsaugbiopsie weiteres Vorgehen S. 453

x

weiteres Vorgehen S. 794

x y

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rezidivierendes (chronisches) Erbrechen mit unterschiedlichen Begleitsymptomen:

psychogen bzw. funktionell

habituelles, organisch azetonämisches Erbrechen

Schulkind ohne weitere Symptome, bei Kleinkind an chronische intestinale Pseudoobstruktion denken! Bulimie mit Gewichtsabnahme unstillbares Erbrechen, vertiefte Atmung, Dehydratation, Azetongeruch

x

x x

x x

x

gastroösophagealer Reflux bei Kardiainsuffizienz, Hiatushernie, evtl. mit Ösophagitis

Schmerzen retrosternal und Epigastrium, Gedeihstörung, Misslaunigkeit, Appetitlosigkeit, rezidivierende Bronchitiden durch Aspiration im Schlaf in der Anamnese, Gedeihstörung

x

x x

Anamnese: wie bei funktionellen Bauchschmerzen Ausschlussdiagnose weiteres Vorgehen S. 858 (Psychosomatosen) manchmal Infekt als Auslöser Elektrolyte, Blutgasanalyse (metabol. Azidose) parenterale Rehydratation (S. 106) Blutbild (Hb, chronischer Blutverlust?) , Blut auf Stuhl pH-Metrie, Endoskopie weiteres Vorgehen S. 445

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Tabelle 5.4 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde/ Befundkonstellationen

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Ösophagitis

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Schmerzen im Oberbauch, Misslaunigkeit, Appetitlosigkeit

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Nebennierenrindeninsuffizienz

Trinkschwäche, Lethargie, Müdigkeit, Hypotonie, Bradykardie, Hyperpigmentierung u. a. S. 671

Adrenogenitales Syndrom mit Salzverlust

Virilisierung, addisonähnliches Bild

Hyperparathyreoidismus

Übelkeit, Gewichtsverlust, Hypertonie, psychische Veränderungen, Polydipsie, Polyurie, Knochenschmerzen u. a. S. 670

x

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Blutbild, Elektrolyte, BGA Nierenwerte, Kreatininclearance weiteres Vorgehen S. 495

x

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Elektrolyte, v. a. Kalzium, Phosphat Bestimmung von Parathormon weiteres Vorgehen S. 670

x

Oligurie–Anurie, ggf. Polyurie, Schwindel, Übelkeit, Foetor uraemicus, Pruritus, Apathie, Ödeme u. a. y

y

Elektrolyte, BGA Bestimmung von NN-Hormonen in Harn und Serum weiteres Vorgehen S. 673

x

x

x

y

Blutbild, Elektrolyte, BGA Bestimmung von Kortisol, Aldosteron, ACTH, Antikörper gegen Nebennierenrinde, ACTH-Test weiteres Vorgehen S. 672

x

x

y

y

Blutbild (Hb, chronischer Blutverlust?) Endoskopie weiteres Vorgehen S. 444

x

x

Niereninsuffizienz

y

Vorgehen/Bemerkung

Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.4 Erbrechen

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rezidivierendes (chronisches) Erbrechen mit zentralnervösen Symptomen:

Tumoren

Kopfschmerzen, Nüchternerbrechen, Krampfanfälle, Hirndruckzeichen (S. 595)

x

x

x

subdurales Hämatom

Geburt mit Forzeps bzw. Vakuum, Geburtskomplikationen, Sturz, Trauma in der Anamnese

Hydrozephalus

Hirndrucksymptome (S. 595), bei Säuglingen große gespannte Fontanelle, Fontanellenschluss verzögert

x x x

x x

x

Neurologische Untersuchung (Herdsymptome? Hirnnervenausfälle?), Funduskopie EEG, Schädel-Röntgen, Schädelsonographie, MRT weiteres Vorgehen S. 769 Blutbild (Anämie?) Schädelsonographie, CCT weiteres Vorgehen S. 617 Fundoskopie (Stauungspapille?) Schädelsonographie, RöntgenSchädel, CCT/MRT weiteres Vorgehen S. 595

Amnio- und Organazidopathien

vertiefte Atmung, Krampfanfälle, Lethargie, Trinkunlust, Entwicklungsretardierung, Verlust erworbener Fähigkeiten, Gedeihstörung u. a. S. 636

andere Stoffwechselerkrankungen S. 630

je nach Art der Stoffwechselstörung S. 640; (meist Neugeborenes–Säugling)

x x

x

Elektrolyte, BGA Blutzucker, Ketonkörper, Laktat, Ammoniak, Stoffwechselmetabolite in Serum und Harn weiteres Vorgehen S. 641

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.5 Akute Durchfallerkrankung

Hinweise zum Erbrechen bei Neugeborenen .............................................................................................................. n

n

n

Beachte: x Gelegentliches Erbrechen ist bei Neugeborenen, besonders in den ersten Lebenstagen in der Adaptationsphase nicht ungewöhnlich und meist nicht pathologisch. Insbesondere nach der Geburt kann das Erbrochene durch Verschlucken von Fruchtwasser, Blut und/oder Mekonium verfärbt sein. x Auch bei manchen Säuglingen kommt es – auch regelmäßig – nach dem Trinken zum Erbrechen eines kleinen Teils der aufgenommenen Milchnahrung, meist hat auch dies keine pathologische Bedeutung. Bei folgenden Begleitsymptomen ist das Erbrechen bei Neugeborenen/Säuglingen aber unbedingt abzuklären: x Übermäßige Gewichtsabnahme bzw. fehlende Gewichtszunahme. x Galliges Erbrechen. x Anhaltendes häufiges Erbrechen. Folgende Differenzialdiagnosen sind dann zu bedenken: x Fehler beim Füttern: Zu viel pro Mahlzeit, Luftschlucken durch zu großen Sauger, fehlendes Aufstoßen. x Hirnblutung. x Infektionen: – Gastrointestinal (meist Rotavirus) (s. Tab. 5.3). – Meningitis (s. Tab. 5.4). – Harnwegsinfekt (s. Tab. 5.4). – Sepsis (s. S. 726), nekrotisierende Enterokolitis. x Drogenentzug bei Drogenabhängigkeit der Mutter (Nikotin, Alkohol-, Heroinabhängigkeit der Mutter während der Schwangerschaft, unruhiges Neugeborenes mit muskulärer Hypertonie, Durchfall, Fieber, Krampfanfälle). x Pylorusstenose (s. Tab. 5.4). x Angeborene Fehlbildungen: Ösophagusatresie, Darmatresien, M. Hirschsprung u. a. Innervationsstörungen des Darms, Mekoniumileus u. a. x Stoffwechselstörungen (adrenogenitales Syndrom mit Salzverlustsyndrom S. 635, Galaktosämie S. 635, Hyperammonämie S. 643 u. a.).

5.5 Akute Durchfallerkrankung Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

n

n

Allgemeinzustand prüfen! Durchfall bedeutet exzessiven Verlust an Wasser und Elektrolyten über den Darm, daher prüfen: Dehydrationszeichen der Haut? Apathie? Schocksymptomatik? Zur Diagnostik und Therapie der Dehydratation mit und ohne Schock S. 886. Bei unkomplizierten Fällen besteht keine Gefahr bei rechtzeitiger Behandlung (orale Rehydrierung S. 142). An die gefährlichen Komplikationen denken! Lebensbedrohlich sind: x Toxikose: Der Übergang eines einfachen Durchfalls in eine Toxikose (systemischer Vergiftungszustand) kann bei unbehandelten Kindern rasch gehen. x Hypernatriämische Dehydration: Die Gefahr einer Dehydratation ist umso größer je kleiner das Kind ist. Beim Säugling kann unter Umständen innerhalb von Stunden ein bedrohlicher Flüssigkeitsverlust entstehen. x Durchwanderungsperitonitis (selten), Perforation (selten).

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Bei schlechtem Allgemeinzustand sofortige Blutentnahme und Kreislaufstabilisierung: x Labor: – Blutbild (häufig kurzzeitige ausgeprägte Leukozytose und Linksverschiebung). – Blutgasanalyse in Abhängigkeit vom Schweregrad. – Elektrolyte, ggf. Transferasen, Harnstoff, Kreatinin. – Erregernachweis im Stuhl: ELISA-Schnelltest auf Rotaviren, Adenoviren. Bei hartnäckigen und blutigen Stühlen auch Stuhlkultur und Antikörper auf Salmonellen, Yersinien und Campylobacter. Nach Aufenthalt in Afrika oder Asien Stuhl auf Shigellen, Vibrionen, Lamblien, Amöben. – Klostridientoxin im Stuhl bei Verdacht auf pseudomembranöse Enterokolitis (anamnestisch Antibiotikagabe?). – Für Parasiten- und Bakteriennachweis frischen Stuhl in das Labor. – Nachweis von pathogenen E. coli (EHEC) bei HUS, S. 515. – Urinstatus inkl. Aceton und spez. Gewicht. x Kreislaufstabilisierung: s. Kapitel Dehydratation, S. 885. Häufigste Ursache: x Bakteriell oder viral ausgelöste Entzündung des Darms: – Häufigste Erreger: s. Tab. 5.5.

n

n

Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.5 Akute Durchfallerkrankung

Tabelle 5.5 . Häufigste Erreger von Durchfallerkrankungen y

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Adhärenz und/oder Invasion toxinproduzierender Keime führt zu gesteigerter Wasser- und Elektrolytsekretion in den Darm und/oder Resorptionsstörungen durch Mukosaschaden y

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Durchfälle

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blutig/ schleimig Tenesmen

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24–72 h

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schleimig/ blutig profus

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profus

x

12–72 h

q

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x x

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Shigella EHEC Clostridium difficile

x x x

Campylobakter Yersinia enterocolitica Salmonella enteritidis Clostridium difficile EIEC, Shigella

x

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Ausdehnung y

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gesamtes Intestinum y

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unspezifisch (auch profus, wässrig)

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V. cholera ETEC Clostridium difficile

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einige h bis d

bakteriell spricht für folgende Erreger:

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Dünndarm, Kolon y

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Dünndarm y

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Rota Arbo Reo Noro

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dist. Dünndarm, Kolon y

EPEC

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vorwiegend Dünndarm y

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ETEC enterotoxische Escherichia coli (EC); EHEC enterohämorrhagischer EC; EIEC enteroinvasiver EC; EPEC enteropathogener EC

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.5 Akute Durchfallerkrankung

n

– Symptome: Plötzlicher Beginn meist mit Erbrechen (s. Tab. 5.4), dann wässrige Durchfälle (Gastroenteritis), ggf. blutig-schleimig (Enterokolitis). Häufig Fieber, Bauchschmerzen, Gewichtsabnahme. Meist geblähtes, manchmal druckschmerzhaftes Abdomen mit gesteigerter Darmperistaltik. – Meldepflicht bei Cholera, Salmonellen, Shigellen, Amöbenruhr, EHEC. x Nahrungsmittelintoxikation. x Antibiotika-Nebenwirkung. x Immundefekte S. 541 x Fehlbesiedelung bei Kurzdarmsyndrom. Mittel- bis langfristige mögliche Komplikationen: Chronische Verlaufsformen und Postenteritissyndrom. n Cave: Nach EHEC-Infektion in 10 % innerhalb von 5–10 d hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) S. 515.

Weiteres Vorgehen .............................................................................................................. n

n

n

Anamnese: x Dauer, Häufigkeit, Beschaffenheit der Stühle? x Durchfälle in der Umgebung? x Begleitsymptome (z. B. Erbrechen, Gewichtsabnahme, Fieber)? x Verdorbene Speisen gegessen? Medikamente? Körperliche Untersuchung: x Gewichtsbestimmung: Wie viel abgenommen in welcher Zeit? x Ganzkörperstatus, besonders auf abdominelle Befunde (z. B. Meteorismus, Druckschmerz) achten. x Beurteilung der Dehydratation (S. 886). x Begleitsymptome? x Stühle anschauen und daran riechen! Infektionsbedingte Durchfälle riechen meist faulig. Allgemeine therapeutische Maßnahmen: x Rehydratation: – Bei I 10 % (leichter) Dehydratation (klinische Beurteilung s. Tab. 34.5, S. 886) mit oraler Rehydratationslösung (ORS), entweder mit Glukoseelektrolytlösung (für jedes Alter) oder Reiselektrolytlösung (nach dem 4. Lebensmonat) s. Tab. 34.6, S. 887. n Beachte: ORS enthält die richtige Zusammensetzung mit dem erforderlichen Verhältnis von Wasser : Zucker : Elektrolyten, um die Sekretion in das Darmlumen zur Resorption umzudrehen. – Zubereitung: Pulver in Flasche oder Messbecher auf exakt 200 ml mit Wasser auffüllen. Keine Zusätze! Verabreichung kühl nach Abkühlung im Kühlschrank (bessere Akzeptanz). – Dosierung: Säuglinge 50–100 ml/kg KG, Kleinkind 30–60 ml/kg KG je nach Schwere der Dehydratation innerhalb von 4 h. Bei fehlender Besserung, persistierendem Erbrechen oder Dehydratation j 10 % Einweisung ins Krankenhaus bzw. Infusionsbehandlung S. 887. x Realimentation: – Beginn nach 4 h bei Besserung und Sistieren des Erbrechens. Nur gestillte Säuglinge können auch während der Rehydratationsphase je nach Akzeptanz gestillt werden. – Für die Realimentation gewohnte, altersentsprechende Nahrung verwenden. – Gestillte Säuglinge ausschließlich stillen.

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x x

x

– Nicht mehr gestillte Säuglinge ohne Beikost mit altersgemäßer Milchfertignahrung füttern, anfangs 1 : 2 mit Wasser verdünnt; Aufbau auf unverdünnte Nahrung innerhalb von 24–48 h. – Bei größeren Säuglingen Milchverdünnung mit Karottensuppe oder Reisschleim, nach 24–48 h zusätzlich Gemüsebrei verabreichen. – Kleinkinder erhalten polymere Kohlenhydrate (Semmel, Zwieback, Suppe, Kartoffelpüree, Reis, Nudeln, Gemüsebrei, Bananen, geschabten Apfel) und einen Tag später Normalkost. – Weitere Durchfälle können auch während der Realimentation mit 50–-100 ml ORS kompensiert werden. – Nach neueren Studien haben Probiotika einen positiven Einfluss auf die Rekonvaleszenz Gewichtskontrollen täglich, fallweise öfter. Antibiotika nur in Ausnahmefällen: – Bei Shigellen und Yersinien Trimethoprim 8 mg/kg KG und Sulfamethoxazol 40 mg/kg KG/d p. o. – Bei Campylobacter Erythromycin 40 mg/kg KG/d p. o. – Bei Amöben und Lamblien Metronidazol 15–50 mg/kg KG/d p. o. – Bei Salmonellen nur bei septischen Verlaufsformen und bei Säuglingen I 4 Monaten Ampicillin 50–150 mg/kg KG/d p. o. oder i. v. (längere Keimausscheidung unter Antibiotika). – Bei Clostridium difficile Vancomycin 20–40 mg/kg KG/d p. o. Antiemetika oder Motilitätshemmer sind nicht indiziert!

5 Gastrointestinale Leitsymptome

5.5 Akute Durchfallerkrankung

Verdachtsdiagnosen inkl. Hinweise zur Differenzierung .............................................................................................................. n n

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n

Erregerbedingte Entzündung des Darms (s.o. S. 141). Vergiftungen (z. B. Nahrungsmittel, Staphylokokkentoxin) (Erbrechen, Umgebungserkrankung). Pseudomembranöse Enterokolitis durch Clostridium difficile nach Antibiotikatherapie (Anamnese). Durchfall bei extraintestinalen Infektionen, z. B. Otitis, Atemwegsinfektion, Harnwegsinfektion, Sepsis, hämolytisch-urämisches Syndrom (S. 515) (Symptome der Grunderkrankung). Fehlernährung, paradoxe Durchfälle bei Obstipation (Morbus Hirschsprung (S. 821) (Anamnese). Intestinale Erkrankungen, z. B. Malabsorption, Maldigestion (S. 145), Colitis ulcerosa (S. 461) (Begleitsymptome), Morbus Crohn (S. 459) (Begleitsymptome). Nahrungsmittelunverträglichkeit (Anamnese). Appendizitis (manchmal, aber selten, im Anschluss an akute Enteritis). Angeborene Stoffwechselstörungen (Anamnese, Neuropathie u. a.). Tumoren: Intestinales Lymphom, Neuroblastom (S. 780) (Tastbefund, Sonographie), Apudome. Weiche Stühle unter Muttermilch (bei sonst gesundem Kind).

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Gastrointestinale Leitsymptome

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5.6 Chronische Durchfälle

5.6 Chronische Durchfälle Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

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n n

Entstehung chronischer Durchfälle: Vermehrte Stühle/chronische Durchfälle sind meist Ausdruck funktioneller oder morphologischer Defekte der Darmschleimhaut, die fallweise zu isolierten oder generellen Digestions- und/oder Resorptionsstörungen führen; auch Fehlbesiedelung des Darms nach Darmoperationen (Kurzdarmsyndrom u. a.) Mögliche Komplikationen sind: x Gedeihstörung mit Gewichtsabnahme I 3 % Perzentile und Wachstumsstörung (Perzentilenkurven S. 946) x Eiweiß- und Vitaminmangel bei Pankreasinsuffizienz, Zöliakie, Kuhmilchallergie, Morbus Crohn und Kurzdarmsyndrom (Resorptionsstörung abhängig von fehlendem Dünndarmabschnitt, proximal für Eiweiß, Elektrolyte, Kohlenhydrate, wasserlösliche Vitamine; distal für Fette, fettlösliche Vitamine, Gallensäuren, Vitamin B12, Folsäure). Mangel an Eisen und Spurenelementen. x Exsikkose. x Toxikose (S. 140). x Intractable diarrhea (unstillbare Durchfälle) bei schwerster Darmschädigung. x Akute Blutung und toxisches Megacolon bei Colitis ulcerosa. Erste Maßnahmen: Allgemeinzustand überprüfen! Besteht eine akut bedrohliche Komplikation wie Exsikkose (klinische Zeichen S. 886) und/oder Anämie (klinische Zeichen S. 502)? Ggf. kreislaufstabilisierende Maßnahmen S. 887. Häufigste Ursachen: x Postenteritis-Syndrom. x Kuhmilchallergie (Säugling). x Zöliakie. x Laktasemangel. x Andere Nahrungsmittelunverträglichkeiten. x Zystische Fibrose. x Chronische Infektion. x Colitis ulcerosa. x Morbus Crohn. x Kurzdarmsyndrom (gefährlich!). x Enterokolitis bei Morbus Hirschsprung im Säuglingsalter (gefährlich!).

Weiteres Vorgehen .............................................................................................................. n

n

Anamnese: x Beginn und Dauer der Durchfälle, Häufigkeit und Beschaffenheit und Geruch der Stühle? x Begleitsymptome (z. B. Erbrechen, Gewichtsabnahme)? x Vorerkrankungen? Nahrungsabhängigkeit? Umgebungsanamnese, familiäre Häufung? Hinweis: x Bei exokriner Pankreasinsuffizienz und Zöliakie sind die Stühle vermehrt, massig, glänzend (Steatorrhö), übel riechend, die Gewichtsabnahme ist deutlich, der Appetit meist schlecht, Gedeihstörung.

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Bei allen anderen Formen sind die Stühle mehr oder weniger stark gehäuft (6–20), meist flüssig, schäumend, manchmal schleimig oder blutig; Gewicht, Größe und Appetit sind außer bei Morbus Crohn und Kurzdarmsyndrom meist weniger beeinträchtigt. Körperliche Untersuchung: x Gewichtsbestimmung: Wie viel abgenommen in welcher Zeit? x Gesamtstatus, insbesondere abdomineller und pulmonaler Status und deren Komplikationen. x Dystrophie? x Stühle anschauen und daran riechen. Labor: x Blut: – Immer: Blutbild, CRP, Eisen, Ferritin, Transferrrin, Gesamteiweiß, Elektrophorese, Gerinnungswerte, Nierenwerte, Elektrolyte (Na, K, Cl, Ca, P), Leberwerte, Lipase, Amylase. – Bei bestimmten Verdachtsdiagnosen (s. Tab. 5.6) im Serum: Antikörper gegen Kuhmilchproteine, Gliadin- und endomysiale Antikörper, IgE, VIP, Gastrin, Somatostatin, Vitamine A, D, E, K, B12, Folsäure, Zink, Vanillinmandelsäure, 5-Hydroxyindolessigsäure. x Stuhldiagnostik: Stuhl auf pathogene Keime, Blut, Chymotrypsin, pH. Apparative Diagnostik je nach Verdachtsdiagnose: s. Tab. 5.6. Allgemeine therapeutische Maßnahmen: Bei Eksikkose Rehydratation (S. 887), ansonsten Behandlung der Grunderkrankung. x

n

n

n n

Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.6 Chronische Durchfälle

Verdachtsdiagnosen bei chronischem Durchfall – Differenzierung unter pathophysiologischen Gesichtspunkten s. Tab. 5.6 ..............................................................................................................

Tabelle 5.6 . Verdachtsdiagnosen bei chronischem Durchfall, typische Befunde/Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen – Differenzierung unter pathophysiologischen Gesichtspunkten y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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Vorgehen/Bemerkung y

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1. Störungen der Digestion (Maldigestion) x

kongenitale Störungen der Pankreasfunktion:

zystische Fibrose

ShwachmanSyndrom

Fettstühle, Dystrophie meistens im Säuglingsalter, pulmonale Symptome folgen später; 10 % Mekoniumileus beim Neugeborenen Fettstühle, Dystrophie, Minderwuchs

x

x

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x x

x

Neugeborenenscreening (immunreaktives Trypsin o) Schweißtest, molekulargenetische Untersuchung weiteres Vorgehen S. 364 Blutbild (Neutropenie) Röntgen Thorax und Bewegungsapparat; (metaphysäre Dysostose), Chymotrypsin im Stuhl (q) weiteres Vorgehen S. 363

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Gastrointestinale Leitsymptome

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5.6 Chronische Durchfälle

Tabelle 5.6 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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Hepato-, Splenomegalie

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Durchfälle wässrig in Abhängigkeit vom Nahrungsmittel

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Fettstühle, Meteorismus, Gedeihstörung

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klinische Untersuchung Abdomen Leberwerte pathologisch, Sonographie, evtl. Leberbiopsie

Nahrungsanamnese, Art des Durchfalls; Stuhl-pH I 5,2 bei Disaccharidasemangel, Hypoproteinämie bei Enterokinasemangel H2-Atemtest; ggf. Dünndarmschleimhautbiopsie zur Bestimmung der Disaccharidase- bzw. Enterokinase-Aktivität weiteres Vorgehen S. 454 Unverträglichkeit fetter Speisen, Art des Durchfalls Amylase und Lipase (Blut) q, Chymotrypsin q (Stuhl), Ausschluss CF, Sonographie, evtl. ERCP weiteres Vorgehen S. 470

erworbene Störungen der Leberfunktion, Cholestase:

Cholestase, Leberzirrhose

Hepatosplenomegalie, evtl. Ikterus, Gedeihstörung, Pruritus

x

x

x

x

y

erworbene Störungen der Pankreasfunktion:

chronische Pankreatitis

x

y

kongenitale Enterokinase-, Disaccharidasemangel im Darm:

Laktase-, Saccharase-IsomaltaseMangel, Enterokinase-Mangel (sehr selten)

x

y

Vorgehen/Bemerkung

kongenitale Störungen der Leberfunktion:

neonatale Hepatitis, Leberfunktionsstörung, Cholestase, Gallengangsatresie x

y

y

klinische Untersuchung Abdomen pathologische Leberwerte, Sonographie weiteres Vorgehen S. 468

erworbene Störungen der Darmfunktion:

Durchfälle wässrig bakterielle Überwucherung oder hormonaktive Tumoren (VIPome, Neuroblastom)

x

x

Art des Durchfalls; Anamnese (Antibiotikabehandlung?) Stuhlkultur, Sonographie; Bestimmung von Vanillinmandelsäure und 5-Hydroxyindolessigsäure im Harn (erhöht bei Neuroblastom)

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Tabelle 5.6 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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Vorgehen/Bemerkung y

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2. Störungen der Absorption (Malabsorption): x

angeborene Resorptionsstörungen

Kohlenhydratrewässrige Durchfälle vom sorptionsstörung: Neugeborenenalter an Glukose/Galaktose-Malabsorption, Fruktose-Malabsorption, Alaktasie (= Laktase fehlt, sehr selten) Aminosäurenresorptionsstörung:

Zystinurie (Nierensteine beidseitig), Hartnup-Krankheit (pellagraähnliche Haut, Ataxie, Retardierung) Aminoazidurie

Fettresorptionsstörung:

Abetalipoproteinämie (Fettstühle, Retinopathia pigmentosa, Akanthozytose), intestinale Lymphangiektasien (Proteinverlust)

Elektrolytresorptionsstörung:

Chloridverlust-Diarrhö (urinartige Durchfälle, Hypochlorämie, Stuhlchlorid o), primäre Hypomagnesämie (tetanische Krämpfe, Mg q, Ca q), Acrodermatitis enteropathica (bullöse Hautablösungen nach Abstillen, Zink q)

angeborene Enteropathien (kongenitale Mikrovillus-Atrophie, persistierende Zottenatrophie)

unstillbare Durchfälle ab Geburt

x

x

x

x

x

Diagnostik durch Stuhlchemie, Belastungstests, H2-Atemtest evtl. Biopsie der Dünndarmmukosa zur Enzymbestimmung (Laktase) weiteres Vorgehen S. 454

Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.6 Chronische Durchfälle

Darmbiopsie

erworbene Enteropathien:

Zöliakie

massige Fettstühle, Nahrungsabhängigkeit, Dystrophie, vorgewölbtes Abdomen

x

x

x

Anamnese (typischer Beginn 1–6 Monate nach Beginn mit glutenhaltiger Nahrung S. 453) Labor (Blutbild (hypochrome Anämie), Quick (q), Gesamteiweiß (q), Kalzium (q), PO4 (q), Gliadin-AK und endomysiale AK, Dünndarmsaugbiopsie (Zottenatrophie) weiteres Vorgehen S. 451

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Gastrointestinale Leitsymptome

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5.6 Chronische Durchfälle

Tabelle 5.6 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen

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enteropathische Kuhmilch- u. a. Nahrungsmittelallergien

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wässrige Fettstühle, Nahrungsabhängigkeit, evtl. blutiger Stuhl, auch Allergien der Haut und Atemwege

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Erregernachweis im Stuhl, erhöhte BSG evtl. Antikörper, MendelMantoux-Test (Tbc) S. 141 akuter Durchfall

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anatomische Ursachen: Kurzdarmsyndrom; im Labor Gesamteiweiß q, Quick q, Kalzium q, PO4 q, AP q, Vit. B12 q, Vitamin A q, Vitamin D q, E q, K q, B12 q, Folsäure q, Zink q; Stuhl-pH I 5,2

x

medikamentös bedingt: Antibiotika, Immunsuppressiva, Zytostatika, Antirheumatika

x y

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genaue Ernährungsanamnese Labor (Gesamteiweiß q, Quick q), Nachweis von Kuhmilchantikörpern (IgG), bzw. RIST und RAST bei anderen Nahrungsmittelallergien (unsicher), orale Provokation (Überwachung!) weiteres Vorgehen S. 450

x

schleimige, z.T. blutige Stühle, chronische infektiöse Enterokolitis: Fieber, Bauchschmerzen, Salmonellose, Shi- Gedeihstörung gellose, Amöbiasis, Tuberkulose, Lambliasis, contaminated small bowel syndrome (nach Darmoperation)

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3. „unspezifische“ Enterokolitis: Colitis ulcerosa

schleimig-blutige Stühle mit Tenesmen, Fieber, Erbrechen, Anorexia, meistens ab Schulalter

extraintestinale Symptome (Arthralgie, u. a.) Blutbild (Hb q, Leuko o), Orosomucoid o, Fe q, Koloskopie u. Biopsie weiteres Vorgehen S. 462

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M. Crohn

schleimige Stühle, teilweise blutig, Fieber, Gedeihstörung, Bauchschmerzen, Druckschmerz und fallweise Resistenz UB

extraintestinale Symptome (Aphthen, perianale Entzündungen u. a.) Blutbild (Hb q, Leuko o) Fe q, Sonographie, Koloskopie u. Biopsie weiteres Vorgehen S. 461

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4. osmotische Diarrhö: PostenteritisSyndrom

nach akuter Gastroenteritis wiederkehrende Durchfälle nach Realimentation

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Anamnese selbstlimitierend unter laktosearmer Kost

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5.7 Obstipation Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

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Wichtig zu wissen: x Häufigkeit: Obstipation ist ein recht häufiges Symptom in der Pädiatrie, insbesondere im Kleinkindalter. x Gefahr eines Teufelskreises: Akut verhärtete Stuhlmassen verursachen Schmerzen bei der Defäkation, zur Vermeidung dieser Schmerzen wiederum wird der Stuhlentleerungsdrang unterdrückt. Dies ist eine häufige Ursache für den Übergang in eine chronische Obstipation. Dieser Teufelskreis muss durch darmentleerende Maßnahmen und anale Schmerzreduktion (S. 153) durchbrochen werden. x Man unterscheidet: – Primäre Obstipation: Obstipation als Folge falscher Ernährung oder problembehafteter Lebenssituationen. – Sekundäre Obstipation: Obstipation als Folge oder Symptom einer anderen Störung oder Erkrankung. Liegt wirklich eine Obstipation vor? x Normale Stuhlfrequenz: – Gestillte Säuglinge: 1–10 q/d. – Mit Formulanahrung ernährte Säuglinge 1–4 q/d. – Kleinkinder 0,5–3 q/d. – Grundsätzlich setzen Kinder täglich Stuhl ab, aber auch Pausen von mehreren Tagen ohne Beschwerden können physiologisch sein (insbesondere bei gestillten Säuglingen). x Typische Befundkonstellation: Im Zusammenhang mit bestimmten Ursachen (s.u.) auftretende Stuhlverhaltung bzw. seltene, evtl. schmerzhafte Entleerung harter, knolliger Stuhlmassen; evtl. häufiges Stuhlschmieren (Enkopresis), das die Kinder oft nicht spüren; intermittierende Bauchschmerzen (meist Nabelgegend); manchmal Blutauflagerungen bei Fissuren; öfter Kombination mit Enuresis; häufig Blässe, Inappetenz und Müdigkeit. Akut bedrohliche Komplikationen ausschließen p Allgemeinzustand prüfen! Bestehen klinisch Hinweise auf Ileus/akutes Abdomen? Vorkommen v. a. bei organischer Passagestörung (Volvulus, Invagination u. a.), Morbus Hirschsprung und intestinaler Pseudoobstruktion. Bei V. a. auf Ileus/akutes Abdomen weiteres Vorgehen S. 126. Häufigste Ursachen: x Die primäre, chronisch-habituelle Obstipation verursacht durch Fehlernährung und/oder belastende oder veränderte Lebensumstände, auch forciertes Sauberkeitstraining oder vereinzelt nach Infekten, machen ca. 95 % aller Fälle aus, insbesondere im Kleinkindalter. x Bei chronischer Obstipation im Säuglingsalter kombiniert mit einem stark geblähten Abdomen muss an Morbus Hirschsprung (S. 821), neuronale Kolondysplasie, intestinale Pseudoobstruktion oder primäre oder sekundäre Stenosen gedacht werden.

5 Gastrointestinale Leitsymptome

5.7 Obstipation

149

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.7 Obstipation

Weiteres Vorgehen .............................................................................................................. n

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Anamnese: x Dauer, Schmerzhaftigkeit der Obstipation? x Stuhlbeschaffenheit und Stuhlentleerungsverhalten vorher? x Begleitsymptome? x Ernährungsverhalten? Trinkmenge? x Konflikte, Sauberkeitserziehung? x Grunderkrankungen? Darmoperationen? Körperliche Untersuchung: x Gesamtstatus mit Schwerpunkt Abdomen: – Gedeihstörung? – Abdomen meteoristisch? Tastbare Skybala? – Psychische Auffälligkeiten: Introvertiert, ängstlich, abwehrend? x Rektale Untersuchung: – Lage des Anus? Fissuren? Analfistel? – Sphinktertonus? Weite der Ampulle? – Ampulle stuhlgefüllt? Bei Morbus Hirschsprung leer, außer bei ultrakurzem Segment. – Bei Sigmatorsion akute Schmerzen und Druckschmerz im linken Unterbauch. n Beachte: Sehr behutsames Vorgehen, besonders bei Analveränderungen! Eine gegen den Willen des Kindes erzwungene rektale Untersuchung wird wie eine Vergewaltigung empfunden. Daher bei Abwehr des Kindes Analinspektion und Beurteilung der Ampulle und der Füllung des Rektums mittels Sonographie. Labordiagnostik: Blutbild, Harnstatus (begleitender Harnwegsinfekt?). Sonographie des Abdomens: Suche nach Stenosen, Tumoren; Bestimmung von Füllungszustand und Weite der Ampulle bzw. des Rektums. Weitergehende apparative Diagnostik: x Indikationen: – V. a. organische Obstipation: Beginn der Obstipation im frühen Säuglingsalter, Begleitsymptome (Erbrechen, Fieber, Gedeihstörung), rektal leere Ampulle. – Dreimonatige Erfolglosigkeit einer konsequenten Therapie. x Maßnahmen: – Defäkographie und Kolon-KE in unabgeführtem Zustand: Weite und Füllung des Rektosigmoids besser beurteilbar. Nachweis eines idiopathischen Megakolons als mögliche Folge einer chronischen Obstipation. – Anorektale Manometrie zum Ausschluss einer Aganglionose (M. Hirschsprung): Ist kein Dehnungsreflex vorhanden und bestehen pathologische Massenkontraktionen, ist die Diagnose sicher. – Rektumbiopsie, falls keine Manometrie zur Verfügung steht.

Mögliche Ursachen .............................................................................................................. n

Primäre Obstipation (ohne Grunderkrankung): x Alimentär: Zu wenig Flüssigkeit, aber v. a. zu wenig Ballaststoffe (zu wenig Obst, Gemüse, Vollkornbrot), Hungern, einseitige Ernährung (zu viele Süßigkeiten) p anamnestische Hinweise, kein klinischer Hinweis auf andere Erkrankung p allgemeine Maßnahmen s. S. 152.

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Psychogen: Veränderte/belastende Lebenssituation? Zu frühes und zwanghaftes Sauberkeitstraining p Hinweise in der Anamnese, kein klinischer Hinweis auf andere Erkrankung p Maßnahmen s. S. 152. Anorexia nervosa bei Jugendlichen. x Änderung der Lebensgewohnheiten auf Reisen p anamnestische Hinweise, kein klinischer Hinweis auf andere Erkrankung p allgemeine Maßnahmen s. S. 152 x Flüssigkeitsentzug durch Fieber/Toxinbelastung bei Infekten p anamnestische Hinweise, kein klinischer Hinweis auf andere Erkrankung p allgemeine Maßnahmen s. S. 152 x Bettlägerigkeit bei verschiedenen Erkrankungen mit Bewegungsarmut p anamnestische Hinweise, kein klinischer Hinweis auf andere Erkrankung p allgemeine Maßnahmen s. S. 152 Obstipation als Folgeerscheinung anderer Erkrankungen = Sekundäre Obstipation: x Schmerzhafte Stuhlverhaltung bei abdominellen Erkrankungen (Volvulus, Invagination, Sigmatorsion) oder bei Analrhagaden, Fissuren (wichtigste Ursache!) p entsprechende klinische Hinweise p weitere Diagnostik S. 150 p allgemeine Maßnahmen S. 152. x Medikamentengabe: v. a. Vitamin-D-Intoxikation, Zytostatika (Vincristin = Oncovin), chronischer Laxanzienabusus (oft bei Anorexia nervosa). x Erworbene abdominelle Erkrankungen mit Ileus (Volvulus, Invagination u. a.), Sigmatorsion, Obstruktion nach Darmoperationen x Idiopathisches Megakolon bei chronischer funktioneller Obstipation verschiedener Ursachen. x Angeborene Erkrankungen/Störungen: Genetische Darmträgheit, Morbus Hirschsprung, und andere Innervationsstörungen des Darms (neuronale intestinale Dysplasie, chronische intestinale Pseudoobstruktion = Transport- und Resorptionsstörung des Dünndarms unklarer Genese, Megazystis-Mikrokolon-Intestinales-Hypoperistalsis-Syndrom). Obstruierende Darmerkrankungen. x Kortikale Hirnschäden, Rückenmarkläsionen. x Stoffwechselstörungen: – Hypothyreose (Begleitsymptome: Icterus prolongatus, Trinkfaulheit, Wachstumsverzögerung) p weitere Maßnahmen S. 665. – Hypoparathyreoidismus (Begleitsymptome: Hypokalzämie mit Tetanie und Krampfanfällen, Entwicklungsverzögerung) p weitere Maßnahmen S. 670. – Hypokaliämie (Begleitsymptome: Müdigkeit bis hin zur Apathie, Areflexie) p weitere Maßnahmen S. 891. – Tubuläre Azidose (Begleitsymptome: Erbrechen, Gedeihstörung, Dehydratation) p weitere Maßnahmen S. 489. – Diabetes insipidus (Begleitsymptome: Polyurie, Polydipsie, Exsikkose) p weitere Maßnahmen S. 663. – Mukoviszidose x Myopathien (Begleitsymptome: verspätete motorische Entwicklung, schmächtige Muskulatur, Hyporeflexie) p S. 621. Beachte die Differenzialdiagnosen: x Pseudoobstipation = 4–10 Tage kein Stuhl ohne Beschwerden bei gestillten Kindern. x Harnwegsinfekt (Harnbefund, S. 480). x

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5 Gastrointestinale Leitsymptome

5.7 Obstipation

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.7 Obstipation

Allgemeine symptomorientierte Maßnahmen .............................................................................................................. n

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Darmentleerung zur Beseitigung der Akutsymptomatik: x Bei akuten obstipationsbedingten Schmerzen und/oder mehr als 3 Tagen ohne Stuhlentleerung: Versuch mit Glycerin-Supp. 2 q 1 tgl. oder mit hypertoner Phosphatlösung à 125 ml gebrauchsfertig (Clysmol), bei Säuglingen à 5 ml (Mikroklist). x Bei chronischer Obstipation (Dauer über 3 Monate und keine Besserung trotz Stuhlregulierung): – Ausgiebige Darmentleerung mit Einläufen an 3 Tagen hintereinander morgens und abends (physiologische NaCl-Lösung oder hypertone Phosphatlösung n Cave: Phosphat-Intoxikation bei Säuglingen] – kein reines Wasser, keine Seifen!). – Gleichzeitig Beginn mit medikamentöser Therapie (Laktulose, alternativ PEG-Lösung = Polyethylenglykollösung = Macrogol, z. B. Movicol Junior Medikamentöse Therapie: x Laktulose (für mehrere Wochen): – Sgl. 3 q 1 Kaffeelöffel tgl. – KK und SK 3 q 1 Essl. tgl., evtl. steigern bis zum Erfolg (NW: Übelkeit, Meteorismus, Bauchweh), evtl. kurzzeitige Kombination mit Präparaten aus Agar, Kleie, Leinsamen, Methylzellulose oder Paraffinöl. – Macrogol (Movicol Junior): Ab dem 5. Lebensjahr; mit 4 Beuteln beginnen, bis 12 Beutel n Cave: – Einnahme von Paraffinumsubliquidum kann bei Kleinkindern und Behinderten zur Aspiration führen! – Salinische Mittel (Magnesiumsulfat) sind nicht nötig, keine Anthrachinone (Senna, Aloe etc.). Ernährung normalisieren: x Faserreich: Vollkornbrot, rohes Obst, Feigen, Datteln, Säfte, Gemüse, Salate, Sauer- und Buttermilch, Joghurt. Im übrigen altersgemäße Mischkost! Vermeiden von Teigwaren, Brotsorten aus feinem Mehl, Süßwaren, Kakao, Coca Cola und süßen Säften. x Erhöhte Flüssigkeitszufuhr: Täglicher Flüssigkeitsbedarf (S. 106) und zusätzlicher Verlustersatz bei Fieber (12 % pro 1/ 2 hC), vermehrtes Schwitzen u. a. x Stimulation des gastrokolischen Reflexes, z. B. nüchtern mit einem halben Glas kalten Wasser oder Obstsaft. Einüben des Defäkationsreflexes sollte zu jener Tageszeit erfolgen, in der das Kind Zeit hat (nicht unbedingt nur am Morgen). Gute Aufklärung über psychische Entwicklung (anale Phase), über Sauberkeitserziehung, Körperhaltung bei Defäkation, WC-Phobien, mögliche Konfliktsituationen. n Beachte: Keine übertriebene oder zwanghafte Sauberkeitserziehung! Die persönliche Sphäre des Kindes wahren. Bei psychischen Ursachen Gesprächstherapie, keine Fokussierung auf den Stuhlgang! Förderung des Körperschemas in spielerischer Weise und Hebung des Selbstwertgefühls (Belohnungen). Evtl. Psychotherapie durch Experten. Ausreichend Bewegung.

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Spezifische Maßnahmen .............................................................................................................. n

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Schmerzreduktion anal: x Bei Defäkationsbeschwerden infolge harten Stuhls, Analekzemen oder Analrhagaden anästhesierende Salbe bzw. schmerzstillende Zäpfchen und Stuhl mit Laktulose oder Malzextrakt weich halten. x Bei Analfissuren anästhesierende Salbe um den Anus oder schmerzlindernde Suppositorien (z. B. Lidocain-Zäpfchen nach Magistr. Rp) regelmäßig morgens und zur vermuteten Zeit des Stuhlabsetzens. Unterstützung mit Glycerin-Supp. Ölige Toilettentücher. Medikamentöse Therapie: x Bei hartnäckigem Therapieversagen des idiopathischen Megakolon Langzeittherapie mit Dihydroergotamin 3 q 1 mg/d. x Bei intestinaler Pseudoobstruktion Cisapride 0,2 mg/kg KG/Dosis (4–8 q tgl.) bei Ineffektivität anderer Medikamente. Operative Behandlung von Fehlbildungen (z. B. Morbus Hirschsprung), sehr selten ist die Resektion eines extremen idiopathischen Megakolons nötig. Bei Ileusverdacht immer Chirurgen hinzuziehen.

5 Gastrointestinale Leitsymptome

5.8 Hämatemesis (Bluterbrechen)

5.8 Hämatemesis (Bluterbrechen) Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

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Mögliche Blutungsquellen: Erbrochenes hellrotes Blut oder Hämatin, aber auch Teerstuhl (Meläna) oder massiver Abgang leicht dunklen Blutes aus dem Anus sprechen für eine obere gastrointestinale Blutung aus Ösophagus, Magen oder Duodenum. Hellrotes Blut aus dem Anus spricht am ehesten für eine untere gastrointestinale Blutung. n Beachte: Teerstuhl kann bei langsamer Passage auch Hinweis auf eine Blutung aus Ileum oder Kolon sein. Allgemeinzustand und Vitalparameter prüfen! Blutung lebensbedrohlich? Bei lebensbedrohlicher Blutung mit Schock Verabreichung von Plasmaexpander und Erythrozytenkonzentrat (Schocktherapie S. 882). Venöser Zugang und Blutentnahme: BGA, Blutbild, Blutgruppe und Kreuzblut, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Gerinnungsstatus (Quick/INR, PTT, Fibrinogen), bei Verdacht auf Hepatopathie Transaminasen, g-GT, Bilirubin, CHE, Ammoniak. Magensonde legen bei: x Unklarer Blutungsquelle (nur Teerstuhl) p kein Hämatin schließt eine Blutung aus Nasen-Rachen-Raum, Ösophagus oder Magen aus. x Offensichtlicher Blutung aus Ösophagus und Magen zur Messung des Blutverlustes. Kinderchirurgisches Konsil veranlassen. Beachte die möglichen Komplikationen Schock und schwere Blutungsanämie. Bei stabilem/stabilisiertem Zustand weiterführende Diagnostik je nach Verdachtsdiagnose s. Tab. 5.7, s. auch Kap. Gerinnungsstörungen S. 525. Häufigste Ursachen: x Verschlucktes Blut der Mutter bei Geburt. x Blutung aus dem Nasen-Rachenraum, z. B. nach Verletzungen, bei Nasenbluten. x Fremdkörper im oberen GIT. x Ösophagitis (relativ häufig!). x M. haemorrhagicus neonatorum. x Gastritis.

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153

Gastrointestinale Leitsymptome

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5.8 Hämatemesis (Bluterbrechen) Peptisches Ulkus (selten!). Ösophagusvarizen.

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Weiteres Vorgehen ..............................................................................................................

Anamnese: x Beginn und Häufigkeit des Erbrechens? x Begleitsymptome? v. a. Bauchschmerzen? x Fremdkörper verschluckt? Vermehrtes Speicheln? Globusgefühl? x Vorerkrankungen? Insbesondere Frage nach allgemeiner Blutungsneigung, Hämophilie, Hepatopathie. x Verätzung? x Medikamente (Kortikosteroide, Gerinnungshemmer, Acetylsalicylsäure, Antirheumatika u. a.)? Körperliche Untersuchung: x Gesamtstatus: Gewichtsverlust, Hautblutung, abdominelle Befunde? x HNO-Status: Sichtbare Blutungsquelle im HNO-Bereich (Locus Kiesselbachii)? x Makroskopische Inspektion des Stuhls? Meläna? x Rumple-Leede-Test (positiv bei Purpura Schoenlein-Henoch, S. 559).

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Verdachtsdiagnosen bei Bluterbrechen s. Tab. 5.7 ..............................................................................................................

Tabelle 5.7 . Verdachtsdiagnosen bei Bluterbrechen, typische Befunde/ Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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Verdachtsdiagnose y

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unter der Geburt verschlucktes Blut

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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Neugeborenes (bis zum 2. Lebenstag) in gutem AZ

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hämorrhagische Gastritis

große Menge erbrochenen Blutes beim Neugeborenen in schlechtem AZ

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Morbus haemorrhagicus neonatorum (Vitamin K-Mangel oder Leberparenchymschaden)

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Vorgehen/Bemerkung

unterschiedliche Menge erbrochenen Blutes beim Neugeborenen, oft Hautblutungen um 3.–7. Lebenstag

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AZ Alkaliresistenz-Test (At-Test) Sonographie Blutbild Beobachtung Ursachen: Sepsis, Meningitis, Schock, selten Stress-Ulkus BB mit Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren Magensonde Sonographie evtl. LP Hautblutungen Leberwerte, Quick-Wert q, PTT verlängert Sofortmaßnahme bei Hepatopathie und Blutungsneigung: Konakion 5–10 mg i. m., Frischplasma 10 mg/kg KG und gezielte Therapie entsprechend Gerinnungsbefunden weiteres Vorgehen S. 274

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Tabelle 5.7 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen

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Reflux-Ösophagitis Schmerzen im Oberbauch, Misslaunigkeit, Appetitlosigkeit, rezidivierende Bronchitiden durch Aspiration im Schlaf in der Anamnese Gastritis und peptisches blutendes Ulkus (nach dem 1. Lebensjahr)

Schmerzlokalisation im Oberbauch, Nachtschmerz, Übelkeit, epigastrischer Druckschmerz, körperliche Stresssituation (z. B. Operation, Schock, Asphyxie)

Ösophagusvarizen

Zeichen einer Leberzirrhose (S. 468)

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Mallory-WeissSyndrom (Schleimhautrisse bei starkem Pressen)

geringe Menge erbrochenen Blutes bei Kleinkindern, vorab Erbrechen jeglicher Ursache (mit starkem Pressen)

Fremdkörper

Hypersalivation, Würgen, Erbrechen, retrosternale und epigstrische Schmerzen bei Säuglingen oder Kleinkindern

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Anamnese Absetzen der Medikamente, falls möglich

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Anamnese, Begleitsymptome Sofortmaßnahme: am Unfallort Wasser trinken lassen weiteres Vorgehen S. 908

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medikamentös behandelte Grunderkrankung in jedem Alter y

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Anamnese Abdomenübersichtsaufnahme Thoraxaufnahme mit Hals zur Lokalisation des Fremdkörpers im Ösophagus Ösophagoskopie, Versuch der endoskopischen Entfernung

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Hypersalivation, Würgen, Erbrechen, retrosternale und epigastrische Schmerzen bei Säuglingen oder Kleinkindern

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Anamnese Ösophagoskopie (Schleimhauteinrisse)

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chronische Lebererkrankung in der Anamnese, klinischer Befund Leberwerte, Sonographie Sengstaken-Sonde häufiger bei Bulimie Endoskopie Diät, evtl. Somatostatin

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typische Symptom- und Befundkonstellation, Blutbild (Anämie?) 13 C-Harnstoff-Atemtest, Helicobacter-Antikörper, Gastroskopie weiteres Vorgehen S. 449.

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Medikamente

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Blutbild (Hb, chronischer Blutverlust?) pH-Metrie, Endoskopie weiteres Vorgehen S. 445.

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Verätzung

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Vorgehen/Bemerkung

Gastrointestinale Leitsymptome

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5.8 Hämatemesis (Bluterbrechen)

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Beachte die Differenzialdiagnosen: Verschlucktes Blut bei verletzten mütterlichen Brustwarzen bei gestillten Säuglingen und Nasen-, Zahnfleisch- und Rachenblutungen (keine abdominellen Beschwerden)

Zu GI-Blutung bei hämorrhagischen Diathesen s. Tab. 5.8

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Gastrointestinale Leitsymptome

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5.9 Blutiger Stuhl/Teerstuhl

5.9 Blutiger Stuhl/Teerstuhl Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

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Mögliche Blutungsquellen: x Teerstuhl kann für untere oder obere GI-Blutung sprechen. x Beimengungen von hellrotem Blut im Stuhl sprechen für eine Blutung aus Kolon oder Rektum. x Hellrotes dem Stuhl aufgelagertes Blut spricht für Blutung aus dem Anus oder der Perianalregion. Allgemeinzustand und Vitalparameter prüfen! Blutung lebensbedrohlich? Bei lebensbedrohlicher Blutung mit Schock Verabreichung von Plasmaexpander und Erythrozytenkonzentrat (Schocktherapie S. 882). Venöser Zugang und Blutentnahme: BGA, Blutbild, Blutgruppe und Kreuzblut, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Gerinnungsstatus (Quick/INR, PTT, Fibrinogen), bei Verdacht auf Hepatopathie Transaminasen, g-GT, Bilirubin, CHE, Ammoniak. Magensonde legen und Magensaft aspirieren: Bei blutigem Magensaft oder Hämatin V. a. obere gastrointestinale Blutung. Bei Hinweisen auf akutes Abdomen kinderchirurgisches Konsil veranlassen. Beachte auch hier die möglichen Komplikationen Schock und schwere Blutungsanämie. Aber! Untere gastrointestinale Blutungen sind in aller Regel deutlich seltener lebensbedrohend als obere gastrointestinale Blutungen. Daher ist hier meist eine abklärende weiterführende Diagnostik in Ruhe möglich. Häufigste Ursachen: x Analfissuren, chronische Obstipation mit Blutauflagerung. x Gerinnungsstörungen. x Lebensmittelallergie. x Purpura Schoenlein-Henoch. x Meckel-Divertikel (häufigste Ursache für bedrohliche, Hb-wirksame Blutung. x Blutungen aus oberem GI-Trakt (s. Hämatemesis). x Enterokolitis (selten bedrohliche Blutung). x Morbus Crohn, Colitis ulcerosa. x Invagination (Blutung immer Spät- und Alarmzeichen).

Weiteres Vorgehen .............................................................................................................. n

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Anamnese: x s. Anamnese bei Bluterbrechen S. 154. Zusätzlich: x Stuhlbeschaffenheit, Menge und Art der Blutbeimengung? Körperliche Untersuchung: s. körperliche Untersuchung bei Bluterbrechen S. 154.

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Verdachtsdiagnosen bei blutigem Stuhl/Teerstuhl s. Tab. 5.8 ..............................................................................................................

Tabelle 5.8 . Verdachtsdiagnosen bei blutigem Stuhl/Teerstuhl, typische Befunde/Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt s. Tab. 5.7 Invagination/ Volvulus

s. Tab. 5.1 S. 127

Polypen (isoliert, generalisiert, Syndrome, z. B. Peutz-Jeghers)

90 % schmerzlos, meist autosomal dominant bei familiärem Auftreten

s. Tab. 5.1 S. 127

x

Risiko maligner Entartung bei adenomatösen Formen Rektosigmoideoskopie, Histologie Polypektomie

x

x

x

Durchfälle, Bauchschmerzen Enterokolitiden (Shigella, Salmonella, Campylobacter) allergische Kolitis

wässrige Durchfälle; s. Tab. 5.6 S. 145

Meckel-Divertikel

häufig symptomlos bis zur profusen Blutung, bei Entzündung Schmerzen, Perforation und akutes Abdomen möglich

Morbus Crohn, Colitis ulcerosa (mit Schleimbeimengungen)

s. Tab. 5.2 S. 132 und Tab. 5.6 S. 145

Analfissuren

schmerzhafte Defäkation, klinischer Befund, evtl. Obstipation

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s. S. 124

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s. Tab. 5.6 S. 145 Blutbild Technetium-Szintigraphie Laparoskopie mit Resektion

x x x

s. Tab. 5.2 S. 132 und Tab. 5.6 S. 145

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Anamnese und anale Inspektion adstringierende Sitzbäder, lokale Wundsalben, anästhesierende Salben (s. Obstipation S. 152)

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.9 Blutiger Stuhl/Teerstuhl

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Weitere Ursachen (eher selten): x Anomalien oder Thrombosierungen der Mesenterialgefäße (p Angiographie) x Tumor x Fremdkörper (p rektale Schmerzen p Endoskopie) Zu unteren und oberen GI-Blutungen kann es auch kommen bei intestinaler Lokalisation hämorrhagischer Diathesen mit (je nach Lokalisation geringe bis variable Blutmenge); Vorkommen bei: x angeborenem Mangel an Gerinnungsfaktoren (Hämophilie, S. 528) x als Begleiterkrankung (z. B. bei Zöliakie, Hepatopathie) x Vasopathie (z. B. anaphylaktoide Purpura Schoenlein-Henoch S. 559) x Thrombozytopenie (z. B. Morbus Werlhof S. 527) x aplastische Anämie S. 507 x Leukämie S. 522 x hämolytisch-urämisches Syndrom n Beachte: Sofortmaßnahme bei Hepatopathie und Blutungsneigung: Konakion 5–10 mg i. m., Frischplasma 10 mg/kg KG und gezielte Therapie entsprechend Gerinnungsbefunden

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.10 Ikterus

5.10 Ikterus Erste Gedanken und Maßnahmen/zur Erinnerung .............................................................................................................. n

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Ikterus = Gelbfärbung der Skleren und der Haut durch Einlagerung von Bilirubin im Gewebe. x Indirektes Bilirubin = Abbauprodukt des Hämoglobins. x Direktes Bilirubin = in den Leberzellen glukuronidiertes und über die Gallenwege ausgeschiedenes indirektes Bilirubin. Ikterusformen: x Prähepatischer Ikterus: Anfall hoher Mengen indirekten Bilirubins. x Hepatozellulärer Ikterus: Gestörte Glukuronidierung des indirekten Bilirubins oder gestörter Abtransport des direkten Bilirubins in der Leberzelle. x Posthepatischer Ikterus: Abflussstörung des direkten Bilirubins in den Gallenwegen. Abgrenzung physiologischer Neugeborenenikterus (= Icterus neonatorum S. 274) vom pathologischen Ikterus unterschiedlicher Ursache. Häufigste Ursachen: x Neugeborenenperiode: – Unreife der Leber (Frühgeburt). – Blutgruppenunverträglichkeit. – Konnatale Infektionen u. Riesenzellhepatitis. – Angeborene Stoffwechselerkrankungen (Galaktosämie u. a.). – Gallengangsatresien und -hypoplasien. x Nach der Neugeborenenperiode: – Infektiöse Hepatitiden. – Toxische Hepatitiden (z. B. Knollenblätterpilz, Medikamente), Autoimmunhepatitis. – Sphärozytose u. a. Erythozytenmembrandefekte. – Morbus Gilbert-Meulengracht. – Autoimmunhämolytische Anämien. – Cholangiopathien. – Cholelithiasis. x Leberzirrhose als Endstadium verschiedener Lebererkrankungen.

Vorgehen .............................................................................................................. n

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158

Anamnese: x Beginn und Dauer der Gelbfärbung? x Harn- und Stuhlfarbe? x Begleitsymptome? x Umgebungsanamnese, Vorerkrankungen? x Familiäre Häufung? x Schwangerschaftsanamnese. x Nahrungsabhängigkeit? x Reisen? x Einnahme von Noxen (Medikamente, Pilze, Gifte) ? Körperliche Untersuchung: Ganzkörperstatus mit besonderem Augenmerk auf Art und Intensität des Ikterus, s.o. Basislabordiagnostik Blut: x Bilirubinbestimmung im Serum zur Differenzierung der Art des Ikterus (s.o.): Gesamtbilirubin, direktes und indirektes Bilirubin.

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Hämatologische Diagnostik zur Hämolyseabklärung: Blutbild mit Retikulozyten, Coombs-Test (Suche nach inkompletten Antikörpern auf der Erythrozytenmembran = direkt bzw. im Serum = indirekt), Haptoglobin (= Transportprotein für Hämoglobin), LDH. x Leber- und Gallenwerte: Transferasen, g-GT, CHE, Elektrophorese, alkalische Phosphatase, Ammoniak, Lipoprotein X. Basislabordiagnostik Urin: Urinstatus inkl. Bilirubin und Urobilinogen. Apparative Basisdiagnostik: Sonographie Abdomen mit besonderem Augenmerk auf Lebergröße, Zirrhosezeichen (S. 468), Gallenwegsanomalien, -stenosen, -tumoren, -steine, Pankreas, Milzgröße. Typische Befundkonstellationen der verschiedenen Ikterusformen: s. Tab. 5.9. x

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Tabelle 5.9 . Typische Befundkonstellationen der verschiedenen Ikterus-Formen y

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Hautfärbung y

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Blutwerte y

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.10 Ikterus

mögliche Ursachen (Einzelheiten s. S. 158) y

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prähepatischer Ikterus: Flavin-Ikterus (strohgelb)

Gesamtbilirubin oo direktes Bilirubin normal LDH o Haptoglobin q GOT i GPT (bzw. beide Werte normal) g-GT normal

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normal hämolytische Anämie rotbraun bei Auto- (S. 509) immunhämolyse

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hepatozellulärer Ikterus: erst Rubin-, dann Verdinikterus (Oxidation)

Gesamtbilirubin oo direktes Bilirubin o (bei angeborenen Konjugationsstörungen vorwiegend indirektes Bilirubin o) GPT oo i GOT g-GT o

x x

x x

Bilirubin o bierbraun (bei Hepatitis)

x x

angeborene Konjugationsstörungen (s. Tab. 5.10, S. 160) Hepatitiden (S. 729) andere Lebererkrankungen (S. 463) angeborene Stoffwechselerkrankungen (S. 630) als Begleiterscheinung anderer Erkrankungen

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posthepatischer Ikterus: Verdinikterus

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Gesamtbilirubin oo direktes Bilirubin o GOT und GPT normal bis wenig erhöht o g-GT, Lipoprotein X und AP o

x x

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Bilirubin o Bilirubin o und Urobilin negativ bei vollständigem Verschluss der Gallenwege acholischer Stuhl

x

Cholestase (= Gallenstau) unterschiedlicher Ursache (S. 162)

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.10 Ikterus

Verdachtsdiagnosen bei prähepatischem und hepatozellulärem Ikterus s. Tab. 5.10 ..............................................................................................................

Tabelle 5.10 . Verdachtsdiagnosen bei prähepatischem und hepatozellulärem Ikterus, deren typische Befunde/Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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Verdachtsdiagnose y

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Typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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Augenmerk auf..., typische Untersuchung, weiteres Vorgehen

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prähepatischer Ikterus: hämolytische Anämie y

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S. 510 y

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hepatozellulärer Ikterus: x

hereditäre Hyperbilirubinämien ( = angeborene funktionelle Störungen der Konjugation oder Exkretion des Bilirubins p Diagnose mittels molekulargenetischer Untersuchungen): – Morbus GilbertMeulengracht

– Morbus CriglerNajjar

Ikterus intermittierend meist meist keine Therapie nötig ab Schulkindesalter, Provokation durch Fasten, Bauchschmerzen und Abgeschlagenheit, Anteil des inidrekten Bilirubins i 90 % p x

x

x

Typ I autosomal rezessiv: Ikterus ab dem 1. Lebenstag, permanent. Schwerer Verlauf mit schlechter Prognose Typ II autosomal dominant: unterschiedliche Penetranz, ab dem Jugendalter meist permanent oder intermittierender Ikterus Anteil des indirekten Bilirubins i 90 %

– Morbus LuceyPriscoll

passager verlaufender Ikterus mit wechselnder Hepatomegalie

– DubinJohnsonSyndrom

Müdigkeit, Bauchschmerzen, Durchfälle, Anteil des inidrekten Bilirubins 25–75 %

– RotorSyndrom

Müdigkeit, Bauchschmerzen, Durchfälle, Anteil des inidrekten Bilirubins 15 %

x

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Ikterus direkt nach der Geburt, Gefahr eines Kernikterus Blutaustauschtransfusion, Phototherapie (S. 278), Cholestyramin, Zink-Protoporphyrin, Phenobarbital bei Typ II, evtl. Lebertransplantation

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meist keine Therapie nötig

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meist keine Therapie nötig

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meist keine Therapie nötig

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Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Tabelle 5.10 . Fortsetzung y

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Typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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– infektiöse Hepatitiden akut oder chronisch

häufig, aber nicht immer Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Myalgie, Arthralgie, evtl. Ikterus, druckschmerzhafte Hepatomegalie, Fieber, bierbrauner Harn

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– toxische Hepatitiden

in der Anamnese Verzehr von Pilzen, lange parenterale Ernährung, Medikamente (Sulfonamide, Paracetamol, Hydantoine, Phenothiazine, Halothan, Hormone)

– Autoimmunhepatitis

akut oder schleichend wie infektiöse Hepatitis, 15 % asymptomatisch. Kombination mit anderen Autoimmunkrankheiten

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weiteres Vorgehen S. 900

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Bestimmung von ANA (antinukleäre Antikörper), SMA (Smooth-musle-Antikörper), AMA (antimitochondriale Antikörper), Anti-LCI (AK gegen Leberzytosol), Anti-LKM-1 (AK gegen mikrosomales Antigen), SLA (AK gegen lösliches Leberantigen), C4

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angeborene Stoffwechselerkrankungen (seltener): – Galaktosämie (reduzierende Substanzen im Urin, Hypoglykämie u. a.), S. 640 – Fruktoseintoleranz (reduzierende Substanzen im Urin, Hypoglykämie u. a.), S. 642 – a1-Antitrypsin-Mangel (Serumkonzentration) – Mukoviszidose (S. 362, Schweißtest u. a.), – Glykogenosen (S. 648, Hypoglykämie u. a.) – Morbus Wilson (S. 645, Coeruloplasmin q u. a.) – Hämochromatose – Amino- und Organazidopathien (S. 641, Metaboliten in Serum und Harn u. a.) – Fettsäureoxidationsstörungen (S. 641, Hypoglykämie und Hypoketonämie u. a.) – peroxisomale Störungen (Metabolite in Harn und Serum u. a.)

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Abklärung mittels Serologie auf Hepatitis A, B, C, D, E, Zytomegalie, Epstein-Barr-Virus, Röteln, Toxoplasmose, Herpes, Lues, Listeriose weiteres Vorgehen S. 729

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Hepatitiden:

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Augenmerk auf..., typische Untersuchung, weiteres Vorgehen

Gastrointestinale Leitsymptome

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5.10 Ikterus

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weitere (seltene) Ursachen: – als Begleitsymptom bei Sepsis (Klinik!) S. 726 – als Begleitsymptom bei Pyelonephritis (Nitrit und Leukozyten im Urin positiv) – Leberzirrhose (Endstadium verschiedener Lebererkrankungen): Sonographie, Leberpunktion S. 468

161

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.11 Hepatomegalie

Verdachtsdiagnosen bei posthepatischem Ikterus s. Tab. 5.11 ..............................................................................................................

Tabelle 5.11 . Verdachtsdiagnosen bei posthepatischem Ikterus = Cholestase, typische Befunde/Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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S. 468

Choledochuszysten

intermittierender Ikterus, Oberbauchschmerzen, tastbarer Tumor (oft zufällig bei Sonographie entdeckt)

S. 468

extrahepatische Gallengangsatresien und intrahepatische Gallengangshypoplasien, z. B. AlagilleSyndrom

bei Alagille-Syndrom: Gesichtsdysplasie, Augenfehlbildungen, periphere Pulmonalstenose, Wirbelfehlbildungen

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Koliken, rechtsseitiger Obers. Tab. 5.1, S. 127 bauchschmerz, intermittierender Ikterus

Cholangitis: Primär Z.n. Operation, ERCP und sklerosierend oder chronisch-entzündliche Darmbakteriell erkrankungen

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Augenmerk auf..., typische Untersuchung, weiteres Vorgehen

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Begleitsymptome prolongierter Ikterus nach der Geburt bei Verdacht Leberbiopsie wichtig: Diagnose vor der 6. Lebenswoche stellen! S. 813

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weitere seltenere Ursachen: x Obstruktion durch Tumoren, Zysten, Pankreatitis, hypertrophe Pylorusstenose x angeborene Leberfibrose x Riesenzellhepatitis (s.u. Hepatomegalie) x parenterale Langzeiternährung (insbes. in Kombination mit Sepsis und bei Frühgeborenen)

5.11 Hepatomegalie Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

n

162

Eine Hepatomegalie liegt vor, wenn der Leberrand unter dem Rippenbogen getastet werden kann. Bei Säuglingen ist bereits ein Tastbefund von mehr als 2 cm pathologisch. Häufigste Ursachen: x Akute und chronische Hepatitiden (A, B, C, D, E, autoimmun, Mononukleose, Toxoplasmose, Malaria, Echinokokken u. a.). x Riesenzellhepatitis bei Neugeborenen. x Kardiale und vaskuläre Erkrankungen mit venösem Rückstau. x Hämoblastom. x Traumen. x Tumoren (Hepatoblastome, Lymphome, Metastasen). x Hämolytische Anämie. x Kollagenosen.

Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Stoffwechselstörungen (Mukopolysaccharidosen, Mukoviszidose, Sphingolipidosen, M. Wilson, Galaktosämie, Fruktoseintoleranz, Glykogenosen u. a.). Gallengangsatresien. Leberzirrhose (Endstadium verschiedener Lebererkrankungen).

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Diagnostik ..............................................................................................................

Anamnese: x Vergrößerung des Bauchumfangs? x Schmerzen? x Gelbsucht? x Harn- und Stuhlfarbe? x Begleitsymptome? x Gewichtsabnahme? x Umgebungsanamnese, Familienanamnese, Vorerkrankungen? x Reisen? Körperliche Untersuchung: Ganzkörperstatus mit besonderem Augenmerk auf: x Größe, Härte, Oberflächen- und Randbeschaffenheit, Druckschmerzhaftigkeit der Leber? x Ikterus? x Milzvergrößerung? x übriger Bauchbefund (Aszites u. a.)? Blutlabor: x Hämatologische Diagnostik und Entzündungsdiagnostik: Großes Blutbild, LDH (Hämolyse- und Hämoblastosediagnostik). x Leberdiagnostik: Transferasen, Bilirubin (direkt, indirekt), Gerinnung (Quick) (s. auch hepatozellulärer Ikterus S. 160). x Cholestasediagnostik: Lipoprotein X, Alkalische Phosphatase, Gamma-GT (s. auch posthepatischer Ikterus S. 162). Urinstatus inkl. Bilirubin und Urobilinogen zur Cholestasediagnostik (s. auch S. 474) Sonographie: Genauere Größenbestimmung der Leber, Suche nach Tumoren, Zirrhosezeichen, kardialen und vaskulären Anomalien, Gallenwegsanomalien, Traumen u. a. Zusätzliche Labor- und apparative Diagnostik: s. Verdachtsdiagnose, Tab. 5.12

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.11 Hepatomegalie

Verdachtsdiagnosen bei Hepatomegalie s. Tab. 5.12 ..............................................................................................................

Tabelle 5.12 . Verdachtsdiagnosen bei Hepatomegalie, typische Befunde/ Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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Verdachtsdiagnose y

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Typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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Vorgehen/Bemerkung y

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Hepatitiden: – akute Hepatitis A, B, C, D, E

häufig, aber nicht immer Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Myalgie, Arthralgie, evtl. Ikterus, druckschmerzhafte Hepatomegalie, Fieber, bierbrauner Harn

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allgemeines Krankheitsgefühl Neutropenie + Lymphozytose im Blutbild Erregernachweis Befunde des hepatozellulären Ikterus S. 160 Serologie weiteres Vorgehen S. 729

Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

163

Gastrointestinale Leitsymptome

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5.11 Hepatomegalie

Tabelle 5.12 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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Typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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– chronische Hepatitis (B, C, autoimmun)

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Verlauf i 6 Mo

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– Riesenzellhepatitis häufig septisch-toxisches Krankheitsbild mit Blutungen, bei Neugeborenen als Folgeerscheinung evtl. extramedulläre Blutbildungsherde der Haut, sog. von: – konnatalen Infek- blueberry muffins, bzw. tionen Neugebo- Hinweise auf Stoffwechselerkrankungen (s. u.) rener: RubellaSyndrom, Zytomegalie, Toxoplasmose, Herpes, Lues, Listeriose u. a. – Cholestasen (Gallengangsatresien u. a.) – toxischen Hepatopathien – angeborenen Stoffwechselerkrankungen

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Klinik Lymphozytose mit monozytoiden Pfeiffer-Drüsenfieberzellen EBV-Antikörper weiteres Vorgehen S. 733

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Klinik Erregernachweis spezifisches IgM spezifische Stoffwechselmetabolite evtl. Leberbiopsie

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generalisierte Lymphknotenschwellung, weiche Hepatosplenomegalie, bei Säuglingen und Kleinkindern atypischer Verlauf mit abdominellen Beschwerden und Infektzeichen des oberen Respirationstraktes y

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Klinik Erregernachweis Befunde des hepatozellulären Ikterus S. 160 Serologie Autoimmunprofil weiteres Vorgehen S. 730

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– Hepatitis bei Mononukleose

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Vorgehen/Bemerkung

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weitere Hepatitiden (seltener) bei: – Sepsis (Blutkultur) – Reoviren, Herpes simplex, HHV6 – Amöbenruhr (Stuhlkultur) – Typhus (Stuhlkultur S. 696) – abdominelle Tuberkulose (Durchfälle, Tuberkulintest S. 711) – Brucellose, Leptospirosen, Tularämie – Histoplasmose – Katzenkratzkrankheit (Tierkontakt) – Toxokariasis (Eosinophilie) – Malaria (Auslandsreise, dicker Tropfen S. 743) p In allen Fällen Versuch des gezielten Erreger- und Antikörpernachweises.

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Cholestase: s. Ikterus S. 158

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chronisch verlaufende primäre Lebererkrankungen (p Leberzirrhose, S. 468)

164

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Tabelle 5.12 . Fortsetzung y

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angeborene Stoffwechselstörungen:

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Tumoren: Hepatoblastom, hepatozelluläres Karzinom, Neuroblastom (bei Verdacht Doppler-Sonographie, MR, a1-Fetoprotein im Serum, Katecholamine im Harn), Nephroblastom- u. a. Metastasen

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Traumen: akutes Abdomen, Blutungsschock, zunehmender Bauchumfang, Doppler-Sonographie, CT, MR

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Typische klinische Befunde, Befundkonstellationen

kardiale und vaskuläre Erkrankungen (häufig Schmerzen, Ödeme, Aszites): – kongenitale Herzfehler, S. 386 – erworbene Herzinsuffizienz, S. 419 – konstriktive Perikarditis, S. 417 – Lebervenenthrombosen (Budd-Chiari-Syndrom) – veno-occlusive disease (nach Radiotherapie)

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.11 Hepatomegalie

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– Morbus Wilson

Hepatomegalie ab 4.–6. Lebensjahr, später neurologische Symptomatik, Kayser-FleischerKornealring

– Mukoviszidose

meist Beginn im Säuglingsalter mit rezidivierender Bronchitis und/oder Durchfallerkrankung oder schlechtem Gedeihen

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Klinik Bestimmung von Coeruloplasmin im Serum weiteres Vorgehen S. 645

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Begleitsymptomatik Schweißtest weiteres Vorgehen S. 364

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weitere Stoffwechselstörungen: – Antitrypsin-Mangel (a1-Antitrypsinspiegel u. a.), S. 468 – Glykogenosen (Typ I–IV, VI, VIII–X), S. 647 – Galaktosämie (Hypoglykämie u. a.), S. 640 – Fruktoseintoleranz (Hypoglykämie u. a.), S. 642 – Tyrosinose (Aminoazidurie), S. 641 – Morbus Gaucher (Speicherzellen im KM u. a.), S. 644 – Morbus Niemann-Pick u. a. Sphingolipidosen (Enzymnachweis, Speicherzellen, u. a.), S. 644 – Mukopolysaccharidosen (Typ I–IV, VII, I cell disease), S. 645 (Skelett-Rö, Metabolite im Harn, Speicherzellen im KM u. a.) – peroxisomale Störungen (Metabolite in Harn und Serum u. a.) – Fettsäureoxidationsstörungen (Hypoglykämie u. Hypoketonämie), S. 641 andere Systemerkrankungen (seltener): – Hämolytische Anämie S. 509 – Hämoblastosen: Generalisierte Lymphknotenvergrößerungen, Blutungen, Milzvergrößerung (bei Verdacht Knochenmarkpunktion) – Langerhans-Zell-Histiozytose: Mit Hautinfiltrationen und Milzvergrößerung (bei Verdacht Knochenmarkpunktion) S. 774 – septische Granulomatose: Rezidivierende Infektionen, Hauteiterungen, NBT-Test, S. 543 – Kollagenosen: mit Polyarthritis, Milzvergrößerung, Lymphknotenschwellungen, Hautveränderungen, Autoantikörper u. a. S. 557 – Graft-versus-Host-Reaktion nach KM-Transplantation

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Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Gastrointestinale Leitsymptome

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5.12 Splenomegalie

5.12 Splenomegalie Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

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Eine Splenomegalie liegt vor, wenn die Milz unter dem linken Rippenbogen tastbar ist, bei Säuglingen ist ein Tastbefund von i 1–2 cm pathologisch. Häufigste Ursachen: x Infektionen mit RES-Hyperplasie: EBV, Hepatitis, Zytomegalie, Toxoplasmose, Malaria, HIV u. a. x Hämatologische Erkrankungen: – Mit vermehrter Blutsequestration: hämolytische Anämien (Sphärozytose u. a.), Hämoglobinopathien (Sichelzellanämie u. a.), Dyserythropoese – Mit extramedullärer Blutbildung: Thalassämie, Erythroblastom x Kollagenosen: Lupus erythematodes, Morbus Still x Speicherkrankheiten: Glykogenose, Mukopolysaccharidosen, Sphingolipidosen, Morbus Wilson u. a. x Neoplastische Infiltrationen: Leukämien, Lymphom, Histiozytosen, Metastasen solider Tumoren x Störungen der Milzzirkulation: Pfortaderthrombose, Pfortaderkavernom, Leberzirrhose, Herzinsuffizienz

Weiteres Vorgehen .............................................................................................................. n

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Anamnese: x Schmerzen? x Kontakt mit Infektionsquellen? Fieber? x Auslandsreisen? x Vorerkrankungen, Begleitsymptome? x Familienanamnese. Körperliche Untersuchung: x Ganzkörperstatus mit besonderem Augenmerk auf Palpation des Abdomens (zusätzlich Hepatomegalie?), LK-Status. x Konsistenz der Milz: Eher weich bei akuten Infektionen, mittelhart bei Störungen der Milzblutzirkulation, hart bei maligner Infiltration. Labordiagnostik: x Hämatologische Diagnostik und Entzündungsdiagnostik: Blutbild mit Differenzialblutbild (Hämoblastose?), LDH, direkter Coombs-Test (Hämolyse?), BSG, Virusserologie, evtl. Malariadiagnostik. x Leberdiagnostik: Transaminasen, Bilirubin. Sonographie des Abdomens, Größe und Struktur der Milz.

166

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Verdachtsdiagnosen bei Splenomegalie s. Tab. 5.13 ..............................................................................................................

Tabelle 5.13 . Verdachtsdiagnosen bei Splenomegalie, typische Befunde/ Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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Verdachtsdiagnose y

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– Lupus erythematodes y

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Antikörper- und Erregernachweis

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weiteres Vorgehen S. 553

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Gelenkschmerzen, Hautsymptome y

Autoantikörpernachweis weiteres Vorgehen S. 558

x x y

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Hepatomegalie; klinisches Bild je nach Typ der Erkrankung

– Glykogenose, Mukopolysaccharidosen, Sphingolipidosen, M. Wilson u. a. y

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Speichererkrankungen:

x

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x

– juvenile rheuma- Polyarthritis, Lymphadenopathie, flüchtiges Exanthem, toide Arthritis Polyserositis (Still-Syndrom)

y

y

immunologisch bedingte Erkrankungen:

x

y

y

Vorgehen/Bemerkung

Hepatomegalie, Fieber, Lymphknotenvergrößerung

EBV, HIV, Zytomegalie, Hepatitis, Toxoplasmose, Malaria, Lues, Echinokokkose, Leishmaniose, Leptospirose u.a. y

y

Infektionen:

x

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Typische klinische Befunde, Befundkonstellationen

Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.12 Splenomegalie

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fallweise Hypoglykämie Speicherzellen Metabolit- und Enzymnachweis weiteres Prozedere S. 645

x x x

x y

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hämatologische Erkrankungen:

x

– Thalassämie (extramedulläre Blutbildung)

Blässe

Blutbild Hämoglobinelektrophorese weiteres Vorgehen S. 514

x x x

– Sphärozytose Ikterus u. a. Hämolysezeichen (Membrandefekte der Erythrozyten) – Sichelzellanämie (Hämoglobinopathie)

Ikterus u. a. Hämolysezeichen

– Rh- und AB0Erythroblastose

Ikterus u. a. Hämolysezeichen

Blutgruppenantikörper Coombs-Test weiteres Vorgehen S. 278

x x x

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x

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y

Neoplasien:

Lymphom, Leukämien, Metastasen, Histiozytosen

Raumforderung, Gewichtsverlust, schlechter AZ, Infektanfälligkeit (abhängig von der Art der Erkrankung)

x x x x

Blutbild Sonographie MR Knochenmark (siehe entsprechende Kapitel im blauen Teil)

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Gastrointestinale Leitsymptome

5

5.12 Splenomegalie

Tabelle 5.13 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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Typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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Vorgehen/Bemerkung y

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Störungen der Milzblutzirkulation: – Leberzirrhose

Hepatomegalie, Aszites

x x

– Herzinsuffizienz

– Pfortaderkavernom, Pfortaderthrombose

Hepatomegalie, Ödeme, Tachykardie, schlechtes Gedeihen Aszites

x x

x

Sonographie weiteres Vorgehen S. 469 Echokardiographie weiteres Vorgehen S. 421 Sonographie

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6

Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6.1 Husten Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

n

n

n

Hinweis: Husten ist eines der häufigsten Symptome in der Kinderarztpraxis und meist Ausdruck akuter Infekte des Respirationstraktes. Je nach Dauer des Hustens unterscheidet man: x Akuter Husten. x Chronisch-rezidivierender, häufig wiederkehrender oder i 4 Wo. dauernder Husten. Beachte: Husten kann auch Ausdruck eines respiratorischen Notfalls sein. Dann ist er in aller Regel vergesellschaftet mit Dyspnoe, evtl. auch Zyanose. Zum Vorgehen bei einem respiratorischen Notfall s. S. 173. Häufigste Ursachen: x Akuter Husten: – Akute Infekte der oberen und unteren Luftwege. – Obstruktive Bronchitis. – Laryngitis acuta. – Pneumonien. – Fremdkörperaspiration. – Pertussis-Syndrom. x Chronischer Husten: – Rezidivierende Infekte bei Hyperergie. – Asthma bronchiale. – Passives Rauchen. – Sinubronchiales Syndrom. – Fremdkörper. – Mukoviszidose. – Gastroösophagealer Reflux. – Chronische Infektionen (Tuberkulose).

6 Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6.1 Husten

Vorgehen .............................................................................................................. n

n

n

Anamnese: x Art des Hustens: – Akut, anfallsartig, chronisch? – Mit oder ohne Schleimproduktion? – Bellend, mit Stridor, giemend, pfeifend, stakkatoartig? – Blutig, schmerzhaft? x Weitere respiratorische und andere Symptome (Fieber?), Vorerkrankungen? x Familien- und Umgebungsanamnese. Impfungen? Körperliche Untersuchung: Ganzkörperstatus mit Schwerpunkt auf Auskultation und Perkussion des Respirationstraktes. Labor, nur bei entsprechender Indikation: x Blutbild und CRP, wenn Differenzierung viraler und bakterieller Infekte zur Entscheidung für oder gegen eine antibiotische Therapie notwendig ist: Bei bakteriellen Infekten Leukozytose mit Linksverschiebung und CRP-Erhöhung; Ausnahmen, z. B. Pertussis: Leukozytose mit absoluter Lymphozytose. x Erregernachweis aus Rachensekret oder Sputum nur bei therapeutischer Konsequenz bei größeren Kindern (z.B. Mukoviszidose) oder PCR bei Pertussis. 169 x Blutgasanalyse bei Atemnot und Zyanose.

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Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6

6.1 Husten

Röntgen-Thorax: Nur bei akuter Atemnot, pathologischen oder unklaren Perkussions- und Auskultationsbefunden und schlechtem AZ, chronischem oder rezidivierendem Husten, schwerer Krankheit unklarer Genese sowie V. a. Tumoren indiziert. n Beachte: Kein Röntgen-Thorax bei leichtem gelegentlichem Husten oder nur kurzzeitigen akuten Infekten der oberen Luftwege. Lungenfunktion und weitere diagnostische Maßnahmen s. S. 338

n

n

Verdachtsdiagnosen bei akutem Husten s. Tab. 6.1 ..............................................................................................................

Tabelle 6.1 . Verdachtsdiagnosen bei akutem Husten, typische Befunde, Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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Verdachtsdiagnose y

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eher trockener Reizhusten, evtl. schmerzhaft, später auch produktiv, über 1 (–2) Wochen, Fieber 2–3 Tage; bakterielle Superinfektion bei Wiederanstieg des Fiebers

Pneumonien

Dyspnoe, Fieber, Rasselgeräusche bei der Auskultation; weitere Symptome je nach Art der Pneumonie S. 355 plötzlich einsetzender, evtl. stridoröser oder giemender Husten ohne Infektzeichen; typisch: abgeschwächtes Atemgeräusch

Obstruktive Bronchitis

exspiratorische Dyspnoe, Giemen

Laryngitis acuta

oft nachts auftretender bellender Husten, inspiratorischer Stridor, Heiserkeit, Aphonie, u. U. Dyspnoe

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x

Pneumothorax

Inhalation von heißer Luft oder reizenden Dämpfen

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Vorgehen/Bemerkung

akute Infekte der oberen und unteren Luftwege (90 % viral)

Fremdkörperaspiration

y

typische klinische Befunde, Befundkonstellationen

akuter intrathorakaler Schmerz, hypersonorer Klopfschall, vorangegangenes Trauma, Subklaviakatheter, Pleurapunktion typische Unfallanamnese, Dyspnoe, Schmerzen, entzündliche Schleimhautschwellung, thermische oder chemische Hautläsionen

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BB, CRP weiteres Vorgehen siehe bei Bronchitis S. 344.

BB, CRP Röntgen-Thorax weiteres Vorgehen S. 359 Röntgen-Thorax (50 % normal) Tracheobronchoskopie weiteres Vorgehen S. 369 Röntgen-Thorax (Überblähung?) besonders schwerer Verlauf bei Bronchiolitis des Säuglings weiteres Vorgehen S. 345 vorsichtige Racheninspektion ohne Spatel sorgfältige Beobachtung des Verlaufs, da gefährlicher Verlauf möglich Stadien und stadienabhängige Therapie S. 332 Röntgen-Thorax weiteres Vorgehen S. 367

stationäre Aufnahme als respiratorischer Notfall

170

Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Verdachtsdiagnosen bei anfallsartigem Husten s. Tab. 6.2 ..............................................................................................................

Tabelle 6.2 . Verdachtsdiagnosen bei anfallsartigem Husten, typische Befunde, Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen

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Vorgehen/Bemerkung y

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Hyperergie, z. B. spastischer Krupp

bellender Husten, begleitet von Atemnot und inspiratorischem Stridor, oft Beginn nachts aus vollem Wohlbefinden

Fremdkörperaspiration

s. Tab. 6.1, S. 170

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Pertussis-Syndrom Stakkatohusten (auslösbar bei Racheninspektion mit Spatel)

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S. 332

x

Blutbild (Leuko- und Lymphozytose) Antikörper (Pertussis u. a.) PCR aus Nasopharyngealsekret weiteres Vorgehen S. 710

x

x x x

Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6

6.1 Husten

Verdachtsdiagnosen bei chronischem Husten s. Tab. 6.3 ..............................................................................................................

Tabelle 6.3 . Verdachtsdiagnosen bei chronischem Husten, typische Befunde, Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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weiteres Vorgehen y

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Serie von Infekten, vor allem in rezidivierende Infekte der oberen kalten Jahreszeiten mit lang anhaltendem Husten Luftwege bei Hyperergie (auch ohne Obstruktion) Asthma bronchiale exspiratorische Dyspnoe, Giemen

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Allergieanamnese in der Familie zusätzliche Trigger: trockene Luft (Heizkörper), passives Rauchen! Kinderpulmonologisches Konsil Röntgen-Thorax (Überblähung) weiteres Vorgehen S. 348

ungenügend behandelte und atypische Pneumonie, S. 359 nicht entdeckte Fremdkörper nach Aspiration

s. Tab. 6.1, S. 170, mit symptomfreiem Intervall, asymmetrisches Atemgeräusch

Sinubronchiales Syndrom bei Sinusitis und Adenoiden

besonders morgens produktiver Husten, nachts Mundatmung, Schnarchen, Facies adenoidea

Mukoviszidose

produktiver Husten, Durchfälle, Dystrophie

x x

x x

x x x

Röntgen-Thorax (Ventilstenose) weiteres Vorgehen S. 369 Adenoide S. 330 Sinusitis S. 325

Schweißtest Röntgen-Thorax weiteres Vorgehen S. 364

171

Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6

6.1 Husten

Tabelle 6.3 . Fortsetzung y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen

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Bronchiektasien

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produktiver Husten, mittel- bis grobblasige RG’s

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rezidivierende Aspirationen (z.B. bei gastroösophagealem Reflux)

rezidivierendes Erbrechen, besonders nach zerebraler Schädigung, evt. Gedeihstörung, retrosternale Schmerzen

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Mattigkeit, Gewichtsabnahme, subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß

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Anamnese (Kontakt? Immigration?) Mendel-Mantoux-Test (positiv) Röntgen-Thorax weiteres Vorgehen S. 713

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BB (Hb q) evtl. Hämoccult pos. Sonographie pH-Metrie weiteres Vorgehen S. 444

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häufig ungenügend behandelte Pneumonie in der Anamnese Röntgen-Thorax, Spiral-CT kinderpulmonologisches Konsil

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weitere mögliche (seltene) Ursachen: x chronischer Reizzustand: In kalten Jahreszeiten husten Kinder nach einem Infekt der oberen Luftwege manchmal wochenlang verstärkt bei Temperaturwechsel, Ursache v. a. Austrocknen der Schleimhäute, besonders während des Schlafs bei Zentralheizung, aktives und passives Rauchen, Feinstaub. x Interstitielle Lungenerkrankungen: Je nach Krankheitsbild, s. S. 369 x psychogen (meist bei älteren Säuglingen lautes demonstratives Husten, das bei Ablenkung verschwindet und nachts nie auftritt, Anamnese!) x Trachealstenosen (Tumoren, angeborene Stenosen und Malazie): Tracheoskopie, Röntgen-Thorax, CT x Immobiles Zilien-Syndrom: Situs inversus (S. 229)

Allgemeine symptomorientierte Maßnahmen .............................................................................................................. n n

n n

172

Luftbefeuchtung, besonders während des Schlafes. Inhalation: x Wasserdampf im Badezimmer im Arm oder auf dem Schoß eines Erwachsenen bei akuter Laryngitis. x Physiologisch NaCl-Lösung und Dosieraerosole mittels Inhalationshilfen (z.B. Pari-Boy) entsprechend der Hinweise bei Asthma S. 349. n Cave: Reines Wasser! n Beachte: Gefahr der Verbrühung bei Inhalationen über dampfendem Wassergefäß im Kindesalter. Thoraxphysikotherapie (bei Mukoviszidose, Bronchiektasien). Medikamentöse Therapie: x Sekretolytika: Ihre Wirkung wird meist überschätzt, wegen Störung der mukoziliären Clearance eher nicht indiziert. x Hustenstillende Medikamente, z. B. Clobutinol (z.B. Silomat): – Kein regelmäßiger Einsatz; Einsatz nur bei Reizhusten und nach Bedarf, wenn der Husten nicht stillbar ist und das Kind z. B. nachts am Schlafen hindert. – Dosierung: I 2 Jahre ED 10–20 mg; 2–3 Jahre ED 20 mg; 4–6 Jahre 20–30 mg; 7–12 Jahre 30–40 mg; ab 13 Jahre 40–80 mg. x Spezifische medikamentöse Therapie je nach Krankheitsursache (z.B. Antibiotika).

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6.2 Atemnot (Dyspnoe) Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

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Häufiger Notfall! x Atemnot ist eines der häufigsten Symptome im kinderärztlichen Notdienst. x Jede Dyspnoe kann das Vorstadium eines akuten Atemstillstandes sein. Dieser tritt vor allem dann ein, wenn das Kind erregt ist, zu hyperventilieren versucht und dabei u.U. dekompensiert. x Daher sehr wichtig: – Alle Maßnahmen außerordentlich behutsam einleiten. – Das Kind, wenn möglich, im Arm oder auf dem Schoß der Mutter lassen. Beruhigendes Eingehen auf Kind (und Eltern)! Oft beruhigt sich das Kind, wenn die Angehörigen und die gesamte Situation entspannt sind bzw. wenn es abgelenkt wird, z. B. durch interessantes Spielzeug. – Injektionen, Blutabnahmen oder eine Racheninspektion unter Intubationsund Beatmungsbereitschaft. Gefahrenabschätzung: n Beachte: Das ältere Kind kann die Atemnot sehr gut angeben, beim Säugling ist die gute Beobachtung besonders wichtig. x Typische Symptome einer Dyspnoe: – Tachypnoe (vgl. altersabhängige Atemfrequenz Tab. 2.2, S. 46). – Einziehungen (jugulär, interkostal, epigastrisch). – In- oder exspiratorischer Stridor. – Nasenflügeln beim Säugling. – Einsatz der Atemhilfsmuskulatur beim älteren Kind. x Bedrohliche Zeichen: – Zyanose oder grau-blasses Aussehen des Säuglings. – Kaum hörbares Atemgeräusch. – Der „stille“ und grau-blasse Säugling. Notfallmaßnahmen: x Sauerstoffgabe über Maske, Nasenbrille, Nasensonde, Kopfhaube bei Säuglingen, vor allem bei Zyanose. Dosierung: 1–2 l/min (bei pulsoxymetrischer Kontrolle Sättigung i 90 %) x Zugang legen, parallel Blutabnahme: Blutbild, BSG, CRP, BGA, Blutkultur bei Verdacht auf Epiglottitis oder Pneumonie. x Ggf. Intubation (S. 96) und Beatmung (S. 870). n Hinweis zur Indikation: Es gibt keine absolut gültigen Kriterien für eine Intubation und Beatmung; Anhaltspunkte sind unzureichende Spontanatmung und/oder maximale Dyspnoe (FiO2 i 0,6 bei Hypoxämie oder paO2 I 70 mmHg; paCO2 i 60 mmHg bei akuter respiratorischer Insuffizienz); nähere Details s. S. 871. – Meist ist eine Maskenatmung ausreichend, bis Intubation unter optimalen Bedingungen durchgeführt werden kann. n Beachte: Auf pharmakologische Sedierung verzichten, solange die dann evtl. erforderliche Beatmung nicht gesichert ist. x Vorbereitung zur Bronchoskopie bei V. a. Fremdkörperaspiration, die kurze Zeit zurückliegt oder zu bedrohlicher Atemnot führt.

6 Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6.2 Atemnot (Dyspnoe)

173

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Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6

6.2 Atemnot (Dyspnoe)

Notfalldiagnostik: Ggf. parallel zu den Notfallmaßnahmen: x Anamnese: – Seit wann besteht Atemnot, Beginn der Symptome rasch oder langsam? – Symptome eines Infektes der oberen Luftwege? – Plötzlicher Husten beim Essen oder Spielen? – Andere Begleitsymptome? – Familiäre Belastung durch Asthma? – Wesentliche Vorerkrankungen? Impfungen? – Fieber? Wenn ja, seit wann, wie hoch, Beginn langsam oder rasch? x Körperliche Untersuchung: – Klinische Beobachtung der Atmung (S. 45), Einziehungen, ggf. des Hustens. – Auskultation der Lunge und des Herzens. – Inspektion des Rachens, des Larynx, der Adenoide. – Abstrich auf RS-Viren bei V. a. Bronchiolitis, evtl. Naso-Pharyngealabstrich auf Bakterien. Röntgen-Thorax a. p. in allen Fällen, besonders dringend bei Verdacht auf Pneumothorax oder Lungen- oder Mediastinaltumor (auch seitliche Aufnahme). Tracheobronchoskopie (Indikationen S. 343) und weitere diagnostische Maßnahmen S. 337.

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Verdachtsdiagnosen bei akuter Atemnot ..............................................................................................................

Tabelle 6.4 . Verdachtsdiagnosen bei akuter Atemnot, typische Befunde, Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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Neugeborene und Säuglinge: Atemnotsyndrom (Surfactantmangel)

unmittelbar nach Geburt oder Stunden später (vorwiegend bei Frühgeborenen) Dyspnoe, Tachypnoe, exspiratorisches Stöhnen, sternale Einziehungen

x x x x x

BGA Röntgen-Thorax Infektionsdiagnostik Echokardiographie weiteres Vorgehen S. 264

Pneumonie

Fieber, Rasselgeräusche bei der Auskultation, s. Tab. 6.1, S. 170

Mekoniumaspiration

meist schwere peripartale Asphyxie, Bradykardie, Hypotonie, grünes erbsenbreiartiges Fruchtwasser

angeborene beidseitige Choanalstenose bzw. -atresie

evtl. Zyanose, bei Mundatmung Nase nicht sondierbar

persistierende fetale Zirkulation

Dyspnoe, Hyperkapnie

x x x

x x x

Absaugen Röntgen-Thorax weiteres Vorgehen S. 269 keine Fütterungsversuche Sondennahrung HNO-Konsil

minimale diagnostische Maßnahmen, um Verschlechterung zu vermeiden! symptomatische Behandlung je nach Zustand s. S. 268

174

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Tabelle 6.4 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen

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Hypoplasie des Kiefers, große nach hinten fallende Zunge (behindert die Atmung), Gaumenspalte, inspiratorischer Stridor

Zwerchfellhernie

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Hydramnion der Mutter, auffälliges Speicheln, Schaum vor Mund und Nase, Apnoen durch Aspiration von Speichel bzw. Magensaft

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bei Verdacht Sondierung des Ösophagus und keine orale Ernährung permanente Sekretabsaugung bis zur diagnostischen Klärung weiteres Vorgehen S. 811

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Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Kind auf die erkrankte Seite lagern keine Maskenbeatmung bei Dyspnoe möglichst früh Intubation weiteres Vorgehen S. 815

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Bauch- oder Seitenlage Monitoring Trinken in sitzender Position kieferorthopädisches Konsil

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schwere Dyspnoe, exspiratorisches Stöhnen, evtl. Darmperistaltik über dem Thorax auskultierbar

Ösophagusatresie

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Vorgehen/Bemerkung

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Leitsymptome im Bereich der Atemwege

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6.2 Atemnot (Dyspnoe)

jedes Alter: Pneumonie

Fieber, Rasselgeräusche bei der Auskultation, s. Tab. 6.1, S. 170

Asthma bronchiale exspiratorische Dyspnoe, Giemen, s. Tab. 6.3, S. 171 obstruktive Bronchitis

exspiratorische Dyspnoe, Giemen s. Tab. 6.1, S. 170

stenosierende Laryngitis

oft nachts auftretender bellender Husten, inspiratorischer Stridor, Heiserkeit, Aphonie s. Tab. 6.1, S. 170

Pleuraerguss

Atemgeräusche und Stimmfremitus abgeschwächt, perkutorische Dämpfung

x x x

Röntgen-Thorax Sonographie ggf. Pleurapunktion, s. S. 91

Fremdkörperaspiration

plötzlich einsetzender, evtl. stridoröser oder giemender Husten, Tab. 6.3, S. 171

Bronchiolitis

exspiratorischer Stridor

x x

Pneumothorax

Abstrich auf RS-Viren weiteres Vorgehen S. 344

s. Tab. 6.1, S. 170

akute Herzinsuffizienz verschiedener Ursache, s. S. 419 Epiglottitis (mittlerweile selten wegen Impfung gegen Haemophilus influenzae)

rascher Verlauf, Beginn mit Angina, Dysphagie, hohes Fieber, septischer AZ, Orthopnoe, „karchelnde“ Atmung

Diphtherie (echter Krupp; mittlerweile sehr selten wegen Impfung)

schweres allgemeines Krankheitsbild, Heiserkeit, Husten, Stridor, Aphonie

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bei Verdacht Racheninspektion mit Spatel vermeiden! weiteres Vorgehen S. 335

Abstrich weiteres Vorgehen S. 709

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Leitsymptome im Bereich der Atemwege

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6.2 Atemnot (Dyspnoe)

Tabelle 6.4 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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Vorgehen/Bemerkung y

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weitere mögliche (seltenere) Ursachen (mit Atemsuppression!): x Vergiftungen durch zentral wirkende Substanzen oder peripher wirkende Substanzen wie z. B. Alkylphosphate x Trauma, z. B. Schädel-Hirn-Trauma x ZNS-Infektion (z. B. Meningitis S. 721) x Sepsis

Verdachtsdiagnosen bei chronischer Atemnot s. Tab. 6.5 ..............................................................................................................

Tabelle 6.5 . Verdachtsdiagnosen bei chronischer Atemnot, typische Befunde, Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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weiteres Vorgehen y

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Neugeborene und Säuglinge: Herzvitien mit Rechts-links-Shunt

Zyanose, s. Tab. 6.8, S. 180

Trachealstenose

Stridor, u. U. Apnoen

CT Tracheoskopie kinderpulmonologisches bzw. kinderchirurgisches Konsil

x x x

Tracheomalazie

Stridor

meist harmlos und Aushärtung der Strukturen im ersten Lebensjahr in der Regel keine weiteren Maßnahmen notwendig

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Lungenfehlbildungen s. S. 370 y

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jedes Alter: Asthma bronchiale exspiratorische Dyspnoe, Giemen, s. Tab. 6.3, S. 171 Pleuraerguss

s. Tab. 6.4, S. 174

interstitielle Lungenerkrankungen

je nach Krankheitsbild, s. S. 369

Mukoviszidose

meist Beginn im Säuglingsalter mit rezidivierender Bronchitis und/oder Durchfallerkrankung oder schlechtem Gedeihen

Herzvitien mit Rechts-links-Shunt

S. 370 x x x

Begleitsymptomatik Schweißtest (s. S. 442) weiteres Vorgehen S. 364

s. Tab. 6.8, S. 180

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Tabelle 6.5 . Fortsetzung y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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weitere mögliche (seltenere) Ursachen: x Zwerchfellparesen oder Zwerchfellhernien (S. 814), Verdrängung des Zwerchfells durch abdominelle Raumforderungen x schwere Thoraxdeformitäten oder Rippenserienbrüche x Mediastinaltumoren x Adenoide (S. 330) oder chronisch vergrößerte Tonsillen (S. 329) x extreme Adipositas (Pickwick-Syndrom) S. 845 x muskuläre Erkrankungen (z. B. Werdnig-Hoffmann-Muskelatrophie, S. 601) x Undine-Syndrom (= kongenitales zentrales Hypoventilationssyndrom)

6.3 Stridor Definition

Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6

6.3 Stridor

..............................................................................................................

Stridor ist das Leitsystem obstruktiver Atemwegserkrankungen. Es handelt sich dabei um ein pfeifendes Atemgeräusch inspiratorisch und exspiratorisch bei Verengung der oberen Luftwege, nur exspiratorisch im Bereich der unteren Luftwege.

n

Mögliche Ursachen ..............................................................................................................

Tabelle 6.6 . Mögliche Ursachen eines Stridor y

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akut, jedes Alter: stenosierende Laryngitis

s. Tab. 6.4, S. 174

Asthma bronchiale

S. 346

Bronchiolitis

S. 343

Aspiration von Flüssigkeiten oder kleinen Gegenständen

S. 368

Lymph- und Hämangiom und andere Erkrankungen des Larynx Fremdkörperaspiration

s. Tab. 6.4, S. 174

Tonsillitis, v. a. bei EBV

S. 328 und S. 732

Retropharyngealabszess Epiglottitis (mittlerweile selten)

s. Tab. 6.4, S. 174

Diphtherie (mittlerweile sehr selten)

s. Tab. 6.4, S. 174

177

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Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6

6.4 Zyanose

Tabelle 6.6 . Fortsetzung y

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weitere Informationen y

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chronisch: Neugeborene und junge Säuglinge Choanalstenose

s. Tab. 6.4, S. 174

sog. weiche Epiglottis des Neugeborenen und jungen Säuglings (infantiler Larynx)

schnorchelnder inspiratorischer Stridor, normaler AZ; keine Maßnahmen, evtl. Laryngoskopie

Trachealstenose

s. Tab. 6.5, S. 176

Tracheomalazie

s. Tab. 6.5, S. 176

Fehlbildungen des Bronchialsystems

Abklärung eines kongenitalen Stridors interdisziplinär (Pädiater, HNO-Arzt, Anästhesist), s. S. 371

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chronisch, jedes Alter: Adenoide

S. 330

Tonsillenhypertrophie Retropharyngealabszess Mediastinaltumoren, Struma S. 667 Stimmbandlähmung Trauma nach intratrachealer Intubation

6.4 Zyanose Zur Erinnerung .............................................................................................................. n

n

n

Zyanose ist eine blaurote Verfärbung der Haut und Schleimhäute und entsteht bei i 5 g/dl desoxygeniertem Hämoglobin. Beachte: Bei einer Anämie kann trotz arterieller Hypoxämie eine sichtbare Zyanose fehlen! Daher bei schwerer Anämie immer Sauerstoffpartialdruck messen (Pulsoxymetrie; Norm i 97 %). Klinische Unterscheidung zwischen peripherer und zentraler Zyanose: x Zyanose peripherer Areale wie Akren und Lippen sprechen für periphere Zyanose = vermehrte Ausschöpfung des Sauerstoffs im Gewebe bei verminderter peripherer Durchblutung. x Zyanose gut durchbluteter Areale wie Zunge und Schleimhäute sprechen für zentrale Zyanose = pulmonal oder kardial bedingte Minderanreicherung des Blutes mit Sauerstoff.

Erste Gedanken und Maßnahmen .............................................................................................................. n

Liegt ein Notfall vor? x Achten Sie auf Bewusstseinstrübung, Dyspnoe, Tachypnoe, Stridor, Fieber. x Bei Hinweisen auf respiratorischen Notfall weiteres Vorgehen unter Dyspnoe S. 173.

178

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Mögliche Ursachen: x Pulmonal; bei pulmonaler Ursache bedeutet Zyanose meist das Endstadium der zugrunde liegenden Erkrankung und ist vergesellschaftet mit Dyspnoe (S. 173) und evtl. mit Stridor (S. 177). x Kardial, insbesondere angeborene Herzfehler. x Hämatologisch. x Infektiös. Unterscheidung Zyanose des Neugeborenen und des älteren Kindes s. Tab. 6.7, Tab. 6.8, S. 180 und Tab. 6.9, S. 182. Häufigste Ursachen: s. Tab. 6.7.

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Tabelle 6.7 . Häufigste Ursachen einer Zyanose – geordnet nach Alter, innerhalb der Altergruppe nach Häufigkeit y

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Asphyxie

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Asthmaanfall

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Atemnotsyndrom

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Obstruktive Bronchitis

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Sepsis

x

stenosierende Laryngitis

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Pneumonie

x

Pneumonie

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Pneumothorax

x

Fremdkörperaspiration

x

Mekoniumaspiration

x

Krampfanfall

x

Hypoglykämie

x

Pneumothorax

x

Polyglobulie

x

Pleuraerguss

x

Apnoe-Syndrom des Frühgeborenen

x

Sepsis

x

Krampfanfall

x

Meningitis

x

Zyanotische Herzfehler

x

Cyanotic spells

x

Fehlbildungen der Lunge und der Trachea

x

Obstruktive Schlafapnoen

x

Hirnblutung

x

Zyanotische Herzfehler

x

Zwerchfellhernie

x

Mukoviszidose

x

Persistierende fetale Zirkulation

x

Schädel-Hirn-Trauma

x

Ertrinkungsunfall

x

Interstitielle Lungenerkrankung

Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6

6.4 Zyanose

Weiteres Vorgehen .............................................................................................................. n

n

Anamnese: x Zyanose seit wann? x Vorerkrankungen? Impfungen? x Krampfanfall? x Bei Neugeborenen mütterliche Anamnese bzgl. Diabetes der Mutter, Medikamenteneinnahme während der Schwangerschaft, Infektionen während der Schwangerschaft, Drogenabusus. Körperliche Untersuchung: Ganzkörperstatus mit besonderem Augenmerk auf Herz und Respirationstrakt: x Art der Atmung (Dys-, Tachy-, Hypopnoe, thorakale Einziehungen, Nasenflügeln). 179

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Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6

6.4 Zyanose Perkussion und Auskultation von Herz und Lunge. Uhrglasnägel/Trommelschlägelfinger als Zeichen der chronischen Hypoxämie. x Ödeme als Zeichen der kardialen Stauung. x Husten als Zeichen einer Lungenstauung, einer respiratorischen Infektion, einer Fremdkörperaspiration oder anderer Schleimhautirritationen. x Stridor als Hinweis obstruktiver Erkrankungen. Notfalldiagnostik und Notfallmaßnahmen: wie bei Dyspnoe, S. 173. n Cave: Unkontrollierte O -Gabe bei Neugeborenen! S. 691. 2 x x

n

Verdachtsdiagnosen bei Zyanose von Neugeborenen und jungen Säuglingen ..............................................................................................................

Tabelle 6.8 . Verdachtsdiagnosen bei Zyanose Neugeborener und junger Säuglinge, typische Befunde, Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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weiteres Vorgehen y

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zentrale Zyanose (s. S. 182): Asphyxie

niedriger Apgar-Wert, Bradykardie, unregelmäßige Atmung

x

x

x

Atemnotsyndrom (Surfactant-Mangel)

s. Tab. 6.4, S. 174

Pneumothorax

s. Tab. 6.2, S. 171

Pleuraerguss

s. Tab. 6.4, S. 174

Pneumonie

s. Tab. 6.1, S. 170

Mekoniumaspiration

s. Tab. 6.4, S. 174

angeborene beidseitige Choanalatresie oder -stenose

s. Tab. 6.4, S. 174

bei Apgar 4–7 Versorgung mit Sauerstoff, Beobachtung bei Apgar 0–3 Intubation (S. 244) weiteres Vorgehen S. 270

angeborene zyanotische Herzfehler x

x

x

x

Fallot-Tetralogie

Zyanose meist erst ab dem ersten Lebensjahr, Leistungsverminderung, Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel

Transposition der großen Arterien

Zyanose von Geburt an, rasch Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz

Syndrom des hypoplastischen linken Ventrikel (hypoplastisches Linksherz)

Neugeborenes unmittelbar nach Geburt meist unauffällig, aber rascher Verfall in der ersten Lebenswoche

Truncus arteriosus

meist frühzeitige Zyanose und Dyspnoe

x

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x x

gezielte Korrekturoperation ab dem 6. Lebensmonat evtl. Palliativoperationen, s. S. 393 Offenhalten des Ductus arteriosus mit Prostaglandin weiteres Vorgehen S. 395 Offenhalten des Ductus arteriosus mit Prostaglandin weiteres Vorgehen S. 396 Herzinsuffizienz behandeln weiteres Vorgehen, S. 398

180

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Tabelle 6.8 . Fortsetzung y

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Verdachtsdiagnose y

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typische klinische Befunde, Befundkonstellationen y

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Trikuspidalatresie

Zyanose von Geburt an

Lungenvenenfehlmündung

je nach Form (partiell oder total) keine Symptome bis schweres Atemnotsyndrom in der ersten Lebenswoche

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Persistierende fetale Zirkulation

s. Tab. 6.4, S. 174

Lungenfehlbildungen

s. S. 370

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bis zur Korrekturoperation ab dem 2. Lebensjahr palliative Eingriffe abhängig vom klinischen Erscheinungsbild weiteres Vorgehen s. S. 399

x

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weiteres Vorgehen

frühzeitige operative Totalkorrektur weiteres Vorgehen s. S. 396

x

x

Trachealstenose u. -malazie Pierre-Robin-Sequenz

s. Tab. 6.4, S. 174

Zwerchfellhernie

s. Tab. 6.4, S. 174

Ösophagusatresie y

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Leitsymptome im Bereich der Atemwege

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6.4 Zyanose

s. Tab. 6.4, S. 174 y

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periphere Zyanose (s. S. 182): Hypothermie

x x

Kind einwickeln Umgebungstemperatur überprüfen und ggf. korrigieren

Hypoglykämie

Apathie, Trinkfaulheit, Unruhe, Schwitzen, Tachypnoe, Tachykardie, auffälliger schriller Schrei

Apnoe-Syndrom des Frühgeborenen

s. S. 265

Krampfanfall

s. S. 270

Hirnblutung

s. S. 262

Sepsis

schlechter AZ

S. 287

Meningitis

schlechter AZ, Meningismuszeichen positiv (S. 721)

S. 723

Polyglobulie

Plethorisches Hautkolorit, Belastungszyanose, Hyperexzitabilität oder Lethargie, Rekapillarisierungszeit i 3 sec

Hämoglobinopathien

Zyanose meist intermittierend (sog. Zyanosekrisen), vorwiegend Blässe, Ikterus

x

x x

x

sofort Blutzuckerbestimmung und bei Bestätigung Glukosesubstitution, Dosierung s. S. 628

Hkt i 65 % partieller Blutaustausch mit physiologischer NaCl-Lösung bei Hkt i 70 % S. 509

181

Aus Kerbl, R. u.a.: Checkliste Pädiatrie (ISBN 978-313-139103-2) © 2007 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Leitsymptome im Bereich der Atemwege

6

6.4 Zyanose

Verdachtsdiagnosen bei Zyanose älterer Kinder s. Tab. 6.9 ..............................................................................................................

Tabelle 6.9 . Verdachtsdiagnosen bei Zyanose älterer Kinder, typische Befunde, Befundkonstellationen und weiteres Vorgehen y

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